KLINIK SENTARI

Ruko Serpong Garden, Ruko 3 No 19

Cibogo,Suradita, Kab Tangerang

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. ……………………

Yang bertanda tangan menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :
Nama :.………………..…………………….…….
Umur : …………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….
Pada Tanggal : ……………………….…….Pk : ………..

Sudah dilakukan pemeriksaan kesehatan dari pasien

tersebut di atas dan ternyata hasilnya :
Perlu / tidak perlu Istirahat.
Selama …........(………..….) hari, terhitung mulai dari
………………..…………..…s/d………………………..

Diagnosis : ……………………………………………...

Demikian surat keterangan sakit ini, harap yang

berkepentingan maklum.

Tangerang, ……………20……
Dokter

Nip.

*coret yang tidak perlu