BHAKTI JAYA
Jl. Kartini Raya No.18A, Pancoran Mas Depok
Tlp : 021-77203062
SURAT KETERANGAN
No : ………………………………..
Nama : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Umur : ………………………...
Pekerjaan : ………………………...
Alamat : ………………………...
Depok,……………...............
Dokter pemeriksa,
(……………………………)