PRAKTIK DOKTER UMUM PRAKTIK DOKTER UMUM

dr. Akhmad Fajri Purna Aji & dr. Febriana Purwaningsih dr. Akhmad Fajri Purna Aji & dr. Febriana Purwaningsih
Jalan Papagan No.17 Rt.02 Rt.02 Sidomulyo Makam Haji Kartasura Sukoharjo, Hp:082313790606 Jalan Papagan No.17 Rt.02 Rt.02 Sidomulyo Makam Haji Kartasura Sukoharjo, Hp:082313790606

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Kepada : Kepada :
Yth. ……………………… Yth. ………………………
Di …………………….. Di ……………………..

Bersama ini kami kirimkan pasien untuk mendapat penanganan lebih lanjut : Bersama ini kami kirimkan pasien untuk mendapat penanganan lebih lanjut :
Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………
Umur : ………………………………………………… Umur : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………… Alamat : …………………………………………………
Riw Penyakit Sekarang :…………………………………………………. Riw Penyakit Sekarang :………………………………………………….
Diagnosa medis : ………………………………………………… Diagnosa medis : …………………………………………………
Tindakan Yang Sudah Dilakukan :…………………………………………. Tindakan Yang Sudah Dilakukan :………………………………………….
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Surakarta,…………………… Surakarta,……………………
Dokter yang memeriksa, Dokter yang memeriksa,

,………………………….. ,…………………………..

*coret yang tidak perlu *coret yang tidak perlu