IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG JAKARTA TIMUR

Jl. Condet Raya No. 9E RT. 005 RW. 003 Kelurahan Balekambang
Kecamatan Kramat Jati, Jakarta Timur
Telp. 021-87799687, 021-70738255 Fax : 021-87799687
email : idi.jaktim@yahoo.com Web. www.idi-jaktim.com

SURAT TANDA TERIMA BERKAS

PENGAJUAN P2KB DAN PERPANJANG STR
Nama
NPA IDI

:
:

No

Uraian Berkas

Ada

Foto Copy KTP yang masih berlaku (1 lembar)

Foto Copy KTA IDI yang masih berlaku (1 lembar)

Foto Copy Ijasah Dokter Umum (1 lembar)

Foto copy STR yang masih berlaku (2 lembar)

Foto Copy SIP jika ada (ke-1, 2, dan 3)

Pas Foto terbaru berwarna ukuran : 2 x 3 = 4 (empat) Lembar, 4 x 6 = 8 (delapan) lembar

Tidak Ada

(Latar belakang merah)

7

Surat Keterangan sehat sesuai aturan Perkonsil No. 26/KKI/KEP/XI/2006

Surat Pernyataan Kepatuhan Etika Profesi yang dibuat oleh anggota dan ditandatangani
oleh Ketua IDI Cabang

Data kegiatan P2KB (internal, eksternal, dan pribadi)

-

Ranah Pembelajaran

Ranah Profesional

Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi

Ranah Pengembangan Ilmu

Publikasi Ilmiah

10

Bukti Pembayaran Iuran P2KB (asli)

11

Bukti Pembayaran STR (Asli)

12

Semua berkas dikumpulkan dalam amplop coklat bertali

Jumlah berkas

Paraf Penerima Berkas & Tgl.

Paraf Yang Menyerahkan Berkas & Tgl.

............................................................

............................................................
No. Telp/Hp. :
Mengetahui,
Ketua Ikatan Dokter Indonesia
Cabang Jakarta Timur

Paraf Team P2KB & Tgl.

Dr. Jekti T. Rochani, MS. Sp.MK

NPA IDI : 1104.11334

Dr. Fauzy Masjhur, MKes.

NPA. IDI : 1104.22263

FORMULIR PENDAFTARAN P2KB

1. Nama Lengkap
(dengan gelar)

2. No. KTP/SIM/Paspor
3. Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir

Tgl

5. Jenis Kelamin

Bln

Tahun

1. Laki-laki

2. Perempuan

6. Alamat Rumah : Jalan

RT

RW

Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
7. Alamat Korespondensi : Jalan

RT

RW

Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
8. Nomor Telepon/Fax/E-mail
Telepon Rumah
Kode Area

No. Telp.

Kode Area

No. Telp.

Kode Area

No. Telp.

Telepon Kantor
Nomor HP
Nomor Faksimil
E-mail
2

9. Status Kepegawaian
10. Nomor Pegawai
11. Tempat Bekerja

12. Jabatan
13. Alamat Tempat Bekerja : Jalan
Kabupaten/Kota
Propinsi
14. Dokter Praktik Umum
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah
Tgl

Bln

Tahun

Nama Universitas
15. Nomor Pokok Anggota
IDI Cabang
IDI Wilayah
16. Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor
Tanggal Terbit
Tgl

Bln

Tahun

Tgl

Bln

Tahun

Tanggal Berakhir
17. Data Tempat Praktik
Tempat Praktek I
Jalan

RT

RW

Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telp.
Nomor SIP
Nomor Rekomendasi IDI
3

Tempat Praktik II
Jalan

RT

RW

Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telp.
Nomor SIP
Nomor Rekomendasi IDI
Tempat Praktik III : Jalan

RT

RW

Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Nomor Telp.
Nomor SIP
Nomor Rekomendasi IDI
18. Biaya Iuran P2KB disetor ke Rekening IDI Cabang Jakarta Timur nomor 1308-1308-08
Bank BNI Syariah Cabang Cililitan sebesar Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang ..............................................
ditransfer melalui Bank ..............................................
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
.....................,.............................................
Yang membuat pernyataan

(.......................................................)
Nama sesuai Ijazah dan gelar yang dimiliki

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

Form 1c
1. Nama Lengkap
(tanpa gelar)
2. No. KTP/SIM/Paspor
3. Nomor Registrasi
4. Tempat Lahir
Kota/ Kabupaten
Propinsi
5. Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Alamat Rumah : Jalan

Tgl
Bln
1. Laki-laki

RT

Tahun
2. Perempuan

RW

Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
8. Alamat Korespondensi : Jalan

RT

RW

Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
9. Alamat Tempat Bekerja : Jalan
Kabupaten/Kota
Propinsi
10. Nomor Telepon/Fax/E-mail
Kabupaten/Kota
Propinsi
5

Alamat Praktik 2
Kabupaten/Kota
Propinsi
Alamat Praktik 3
Kabupaten/Kota
Propinsi
Nomor Telepon
11. Nomor Telepon/Fax/E-mail
Telepon Rumah
Kode Area

No. Telp.

Kode Area

No. Telp.

Kode Area

No. Telp.

Telepon Kantor
Nomor HP
Nomor Faksimil
E-mail
12. Dokter/Dokter Gigi

1. Dokter

2. Dokter Gigi

13. Kompetensi

14. Nomor Sertifikat Kompetensi

15. Tanggal Sertifikat Kompetensi
Tgl

Bln

Tahun

16. Nama Kolegium

17. Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai
Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang ..............................................
ditransfer melalui Bank ..............................................
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir
.....................,.............................................
Kami yang membuat pernyataan

(.......................................................)
tulis nama lengkap dan gelar