FORMULIR MONITORING KEWASPADAAN STANDAR

RSUD PRINGSEWU

RUANG : BULAN : TAHUN:

TANGGAL
PERNYATAAN KET
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PENGELOLAAN LINEN
Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya
Penghitungan linen kotor di ruangan
Penyimpanan linen bersih FIFO
Troli linen bersih dan kotor terpisah
Waktu transportasi ke londry sesuai jadwal
LINGKUNGAN
Kebersihan ruangan
Kebersihan troly, tempat tidur, meja, dll
Pembatasan pengunjung (jam besuk)
PEMBUANGAN LIMBAH
Limbah dipisahkan sesuai jenisnya
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Waktu transportasi ke tps sesuai jadwal
PENANGANAN BENDA TAJAM
Benda tajam dimasukkan Safety Box
Tidak melakukan recapping atau
memberikan benda tajam ke orang lain
Safety box diisi maksimal ¾ bagian
PENYUNTIKAN DAN PENCAMPURAN OBAT
Alat single use steril
Teknik aseptic
Area bersih
APD sesuai

ETIKA BATUK
Menggunakan masker / lengan untuk
menutup
Kebersihan tangan
ALAT RE USE DAN KADALUWARSA
Ada alat single use yang di re-use
Pencatatan re-use
Penyimpanan sistem FIFO

IPCN/IPCLN

( )
 MONITORING PROSES STERILISASI
RSUD PRINGSEWU

BULAN : TAHUN:
MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
DI CSSD
Petugas Pakai alat pelindung diri
Perendaman menggunakan cairan enzymatic selama 10 –
15 menit
Peralatan dibersihkan dengan cara di sikat dipermukaan
Pencucian dan enzimatik kemudian dibilas dengan air mengalir lalu
Pembersihan dimasukan kedalam rendaman alkacide selama 10-15
menit.
Setelah direndam di alkacide selama 10 -15 menit
kemudian alatdibilas dengan air mengalir dan dikeringkan
dengan duk steril, kemudian di packing
INSTALASI CSSD
Pintu penerimaan dan pendistribusian satu pintu tapi
dibedakan jam kotor dan jam bersih
Alur
Lokasi masing-masing proses berbeda (pencucian,
pengemasan, sterilisasi dan penyimpanan)
Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
Pengemasan Tanda indicator di bubuhkan
dan Labeling Seal kondisi rapat
Petugas menggunakan APD
Kondisi bersih
Sterilisator Alat selalu siap pakai
Ada bukti kalibrasi alat
Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat steril
Temperature ruangan 20 – 24 0 dan kelembaban 40 – 60%
Tempat
penyimpanan Ada kartu control temperature dan kelembaban
Alat Penyimpanan alat dalam rak / lemari khusus dengan jarak
dari lantai ± 60cm, dari dinding ± 25 cm
Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
Ada pencatatan / pendokumentasian alat yang
didistribusikan
Pendistribusian
Alat yang didistribusikan sesuai dengan alat yang dikirim
dari unit
Sarana cuci tangan lengkap
Tersedia APD lengkap
Ada toilet dalam kondisi bersih
Fasilitas lain
Ada tempat / lemari B3
dan kebersihan
Alat kebersihan disimpan rapi
Penataan ruangan baik
Ada bukti hasil pemeriksaan air

IPCN/IPCLN

( )
 MONITORING PELAYANAN GIZI
RSUD PRINGSEWU

BULAN : TAHUN:
JENIS
INDIKATOR YA TIDAK
MONITORING
Lantai tidak licin
Permukaan tidak berdebu
Kebersihan Tidak ada lawa-lawa
Dapur Tempat sampah tertutup, penempatan sesuai lokasi
Wastafel selalu bersih
Rak penyimpanan bersih
Barang yang disimpan mudah diambil
Cara
Ada rotasi penyimpanan ( first in first out)
Penyimpanan
Makanan Ada kartu stok / cek disetiap barang
Penyimpanan barang rapih dan sesuai
Bebas binatang ( serangga, kecoa , tikus)
Tinggi rak dari permukaan lantai >30 cm
Kebersihan
Jarak penyimpanan paling atas dengan langit langit >60cm
gudang
Jarak penyimpanan barang dengan dinding >15 cm
Suhu ruangan 20 - 240C
Air tidak terkontaminasi
Pembuangan air kotor lancer
Tempat
Tempat sampah tertutup
pengolahan
Tidak ada serangga dan hewan lain
makanan
Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih
Penyimpanan alat tertata rapi
Cara pengolahan makanan bersih
Proses Bahan makanan yang diolah sesuai jenis dan spesifikasi
pengolahan Tempat persiapan meja peracikan bebas serangga
Peralatan pengolahan dipisahkan sesuai jenis
Penampilan bersih
Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
Tenaga
Memakai APD saat menjamah makanan
Pengolah
Berkuku pendek
Tidak memakai perhiasan di tangan
Alur pengangkutan makanan sesuai standar
Pengangkutan
Alat pengangkutan makanan bersih
Makanan
Makanan dibawa dalam kondisi tertutup
Sesuai dengan bahan makanan
Sesuai suhu
Penyimpanan
Isi pendingin tidak terlalu penuh, rapi
Dingin
Ada form pengontrol suhu
Formulir diisi secara rutin
Kebersihan alat penyajian baik
Cara Penyajian Penampilan petugas bersih
Makanan Tehnik pelayanan ramah, sopan, menghormati
Tehnik penyajian baik, makanan di wrap.

IPCN/IPCLN

( )
 MONITORING LAUNDRY
RSUD PRINGSEWU

BULAN : TAHUN:

MONITORING INDIKATOR YA TIDAK

Alur Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda

Area bersih dan kotor terpisah

Fasilitas dan Tersedia sarana cuci tangan lengkap

kebersihan

Tersedia APD lengkap

Petugas menggunakan APD yang sesuai

Ada tempat / lemari B3

Alat kebersihan disimpan rapi

Penataan ruangan baik

Temperature ruang penyimpanan 20-24 0C dan

kelembaban 40-60 %
Penyimpanan linen tertata rapi di lemari tertutup

Ada dokumen pendistribusian

IPCN/IPCLN

( )
 FORMULIR MONITORING PEMULASARAAN JENAZAH
RSUD PRINGSEWU

BULAN : TAHUN:

MONITORING INDIKATOR YA TIDAK

Petugas Petugas menggunakan APD yang sesuai

Petugas memberikan penjelasan kepada keluarga

tetang penyakit menular atau tidak
Petugas memberikan penjelasan kepada petugas
ambulance jenazah tetang penyakit menular atau
tidak

Fasilitas Tersedia APD lengkap

Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius
Tersedia fasilitas kebersihan tangan
Jenazah yang sudah dibungkus tidak dibuka lagi
Jenazah dengan penyakit menular tidak diberikan
pengawet
Tidak ada kebocoran kantong jenazah ketika
transfer jenazah dengan penyakit menular

IPCN/IPCLN

( )
 FORMULIR MONITORING ALAT REUSE
RSUD PRINGSEWU

RUANG : BULAN : TAHUN:

INDIKATOR YA TIDAK
Apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak
berubah warna, tidak cacat
Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai
SPO yang berlaku.
Kode, nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi, penggunaan,
nama dan tanda tangan petugas
Alat single use – reuseable harus disimpan dalam tempat tersendiri
Dilakukan pencatatan untuk evaluasi berapa kali di reuse.

IPCN/IPCLN

( )
 FORMULIR MONITORING LIMBAH DARAH
RSUD PRINGSEWU

BULAN : TAHUN:
TANGGAL
PERNYATAAN KETERANGAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Darah rusak / sisa / batal
transfusi / pasien alergi
dikembalikan ke BDRS

Darah yang dikembalikan ke BDRS

ditempatkan dalam container / cool
box

Darah / komponen darah

dikembalikan ke UTD PMI untuk
dimusnahkan

Petugas menggunakan APD yang

sesuai

IPCN/IPCLN

( )
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
RSUD PRINGSEWU

RUANG : BULAN : TAHUN :

APD
PETUGAS SARUNG SEPATU PENUTUP KACA
NO TINDAKAN MASKER APRON KET
TANGAN BOOT KEPALA MATA/GOOGLE
INISIAL PROFESI SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK

SESUA!I
Skor kepatuhan penggunaan APD = x 100% IPCN/IPCLN
SESUAI+TIDAK
Beri tanda ( √ ) Jika sesuai
Beri tanda ( x ) Jika tdk sesuai
Ambil empat orang audien sebagai sempel penilaian
(................................)