FORMULIR MONITORING KEWASPADAAN STANDAR

RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

RUANG : BULAN : TAHUN:

TANGGAL
PERNYATAAN KET
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PENGELOLAAN LINEN
Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya
Penghitungan linen kotor di ruangan
Penyimpanan linen bersih FIFO
Troli linen bersih dan kotor terpisah
Waktu transportasi ke londry sesuai jadwal
LINGKUNGAN
Kebersihan ruangan
Kebersihan troly, tempat tidur, meja, dll
Pembatasan pengunjung (jam besuk)
PEMBUANGAN LIMBAH
Limbah dipisahkan sesuai jenisnya
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Waktu transportasi ke tps sesuai jadwal
PENANGANAN BENDA TAJAM
Benda tajam dimasukkan Safety Box
Tidak melakukan recapping atau
memberikan benda tajam ke orang lain
Safety box diisi maksimal ¾ bagian
PENYUNTIKAN DAN PENCAMPURAN OBAT
Alat single use steril
Teknik aseptik
Area bersih
APD sesuai
ETIKA BATUK
Menggunakan masker / lengan untuk
menutup
Kebersihan tangan
ALAT RE USE DAN KADALUWARSA
Ada alat single use yang di re-use
Pencatatan re-use
Penyimpanan sistem FIFO

IPCN

( )
 MONITORING PROSES STERILISASI
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

BULAN : TAHUN:
MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
DI RUANGAN
Petugas Pakai alat pelindung diri
Perendamanmenggunakancairan enzymatic selama 10 – 15
Pencucian dan menit
Pembersihan Peralatan dibersihkan dengan air mengalir setelah
direndam dengan enzymatic
Alat yang akan disterilkan dikirim ke CSSD dengan
troli/container tertutup
INSTALASI CSSD
Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
Alur Lokasi masing-masing proses berbeda (pencucian,
pengemasan, sterilisasi dan penyimpanan)
Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
Pengemasan Tanda indicator di bubuhkan
dan Labeling Seal kondisi rapat
Petugas menggunakan APD
Kondisi bersih
Sterilisator Alat selalu siap pakai
Ada bukti kalibrasi alat
Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat steril
Temperature ruangan 20 – 24 0 dan kelembaban 40 – 60%
Tempat
penyimpanan Ada kartu control temperature dan kelembaban
Alat Penyimpanan alat dalam rak / lemari khusus dengan jarak
dari lantai ± 60cm, dari dinding ± 25 cm
Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
Ada pencatatan / pendokumentasian alat yang
didistribusikan
Pendistribusian
Alat yang didistribusikan sesuai dengan alat yang dikirim
dari unit
Sarana cuci tangan lengkap
Tersedia APD lengkap
Ada toilet dalam kondisi bersih
Fasilitas lain
Ada tempat / lemari B3
dan kebersihan
Alat kebersihan disimpan rapi
Penataan ruangan baik
Ada bukti hasil pemeriksaan air

IPCN

( )
 MONITORING PELAYANAN GIZI
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

BULAN : TAHUN:
JENIS
INDIKATOR YA TIDAK
MONITORING
Lantai tidak licin
Permukaan tidak berdebu
Kebersihan Tidak ada lawa-lawa
Dapur Tempat sampah tertutup, penempatan sesuai lokasi
Wastafel selalu bersih
Rak penyimpanan bersih
Barang yang disimpan mudah diambil
Cara
Ada rotasi penyimpanan ( first in first out)
Penyimpanan
Makanan Ada kartu stok / cek disetiap barang
Penyimpanan barang rapih dan sesuai
Bebas binatang ( serangga, kecoa , tikus)
Tinggi rak dari permukaan lantai >30 cm
Kebersihan
Jarak penyimpanan paling atas dengan langit langit >60cm
gudang
Jarak penyimpanan barang dengan dinding >15 cm
Suhu ruangan 20 - 240C
Air tidak terkontaminasi
Pembuangan air kotor lancar
Tempat
Tempat sampah tertutup
pengolahan
Tidak ada serangga dan hewan lain
makanan
Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih
Penyimpanan alat tertata rapi
Cara pengolahan makanan bersih
Proses Bahan makanan yang diolah sesuai jenis dan spesifikasi
pengolahan Tempat persiapan meja peracikan bebas serangga
Peralatan pengolahan dipisahkan sesuai jenis
Penampilan bersih
Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
Tenaga
Memakai APD saat menjamah makanan
Pengolah
Berkuku pendek
Tidak memakai perhiasan di tangan
Alur pengangkutan makanan sesuai standar
Pengangkutan
Alat pengangkutan makanan bersih
Makanan
Makanan dibawa dalam kondisi tertutup
Sesuai dengan bahan makanan
Sesuai suhu
Penyimpanan
Isi pendingin tidak terlalu penuh, rapi
Dingin
Ada form pengontrol suhu
Formulir diisi secara rutin
Kebersihan alat penyajian baik
Cara Penyajian Penampilan petugas bersih
Makanan Tehnik pelayanan ramah, sopan, menghormati
Tehnik penyajian baik, makanan di wrap.

IPCN

( )
 MONITORING LAUNDRY
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

BULAN : TAHUN:
MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
Alur Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
Area bersih dan kotor terpisah
Fasilitas dan Tersedia sarana cuci tangan lengkap
kebersihan Tersedia APD lengkap
Petugas menggunakan APD yang sesuai
Ada tempat / lemari B3
Alat kebersihan disimpan rapi
Penataan ruangan baik
Temperature ruang penyimpanan 20-24 0C dan
kelembaban 40-60 %
Penyimpanan linen tertata rapi di lemari tertutup
Ada dokumen pendistribusian

IPCN

( )
 FORMULIR MONITORING PEMULASARAAN JENAZAH
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

BULAN : TAHUN:
MONITORING INDIKATOR YA TIDAK
Petugas Petugas menggunakan ADP yang sesuai
Petugas memberikan penjelasan kepada keluarga tetang
penyakit menular atau tidak
Petugas memberikan penjelasan kepada petugas
ambulance jenazah tetang penyakit menular atau tidak
Fasilitas Tersedia APD lengkap
Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius
Tersedia fasilitas kebersihan tangan
Jenazah yang sudah dibungkus tidak dibuka lagi
Jenazah dengan penyakit menular tidak diberikan
pengawet
Tidak ada kebocoran kantong jenazah ketika transfer
jenazah dengan penyakit menular

IPCN

( )
 FORMULIR MONITORING ALAT REUSE
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

RUANG : BULAN : TAHUN:

INDIKATOR YA TIDAK
Apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak berubah
warna, tidak cacat
Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai SPO
yang berlaku.
Kode, nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi, penggunaan, nama dan
tanda tangan petugas
Alat single use – reuseable harus disimpan dalam tempat tersendiri
Dilakukan pencatatan untuk evaluasi berapa kali di reuse.

IPCN

( )
 FORMULIR MONITORING MONITORING
PEMUSNAHAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

BULAN : TAHUN:
TANGGAL
PERNYATAAN KETERANGAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Darah rusak / sisa / batal
transfusi / pasien alergi
dikembalikan ke BDRS

Darah yang dikembalikan ke BDRS

ditempatkan dalam container / cool
box

Darah / komponen darah

dikembalikan ke UTD PMI untuk
dimusnahkan

Petugas menggunakan APD yang

sesuai

IPCN

( )
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
RSUD TEMANGGUNG

RUANG : BULAN : TAHUN :

APD
PETUGAS SARUNG SEPATU PENUTUP
NO TINDAKAN MASKER APRON KET
TANGAN BOOT KEPALA
INISIAL PROFESI SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK

SESUAI
Skor kepatuhan penggunaan APD = x 100% IPCN
SESUAI+TIDAK
( )