RUMAH SAKIT

SURYA ASIH

Nama : Umur : TH / BLN No RM : Jenis Ope

Tanggal lahir : LK / PR Ruangan :
Diagnosa : Tanggal :

PENGAKAJIAN RESIKO TERHADAP INFEKSI

HARI PEMAKAIAN
ALAT / TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ETT / Tracheastomy / VM
CVL / CVP/ Kateter Vena Sentral
IVL / Injection Port
FAKTOR RESIKO

Bedrest / Tirah baring

UC / Urine Kateter
Post Operasi hari ke
ASA
LAMA OPERASI Mulai Operasi :.....................s/d ...........................Jenis Operasi :
HARI PEMAKAIAN
MONITORING KEJADIAN INFEKSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
VAP (CPIS > 6 )
Sekresi Trakea
Infiltrat
Kultur Sputum / BAL
Hipotermia vs Hipertermia
Leukopenia vs lekositosis
AGD Nilai Kriteria CPIS
Infeksi Aliran Darah (IAD)
Kultur Darah
Lain-lain
Plebitis
Nyeri
Merah
Bengkak
INTERVENSI KEPERAWATAN MONITORING TANDADAN GEJALAN INFEKSI

Panas
Nanah
Lain-lain
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Nyeri Suprapubik
Suhu > 38 o C
Urinalisa
Kultur / Mikrobiologis
Lain-lain
Pneunomia Tirah Baring / HAP
Klinis : Sesak nafas, Sputum Purulen
Radiologis
Kultur Sputum / BAL
Lain-lain
Infeksi Luka Dekubitus
Nerkotikan
Nanah
Kultur / Mikrobiologis
lain-lain
Infeksi Luka Operasi
Suhu > 38 oC atau > 39 oC
Leukosit >12000 atau < 4000 mm3
Nyeri + Kemerahan / Bengkak
Nanah
Lain-lain
Jenis Opreasi Bersih : Bersih Tercemar : Kotor :
Infeksi Tali Pusat
Panas lokal
Hipotermia vs Hipertermia
 Leukopenia vs Lekositosis
Merah
Bengkak
Nekrotikan
Nanah
Kultur / Mikrobiologis
Lain-lain

PARAF / NAMA PERAWAT YANG MEMANTAU

DAFTAR NAMA DAN JENIS CAIRAN DAFTAR PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA HASIL KULTUR / NAMA KUMAN

Men
IPCN IPCLN Dokter Penang

__________________ _________________ ____________

Jenis Operasi :

18 19 20 Jumlah

18 19 20 Jumlah

Tercemar:
NAMA KUMAN Keterangan
P= Pasang
L= Lepas
PB = Pasang Baru
Mengetahui :
Dokter PenangungJawab Pelayanan

___________________________________
emen
erve padang
Beyond hospital
Expectation
Pass
n
7888 Km
Pauh 7 Kelurahan
Padang
(Hunting) - Pisang
Sumatera
(0751) Barat
478999 (Admisi)
FORMULIR MONITORING KEWASPADAAN STANDAR

.semenpadanghospital.co.id
RUANGAN :
SEMEN PADANG HOSPITAL

BULAN : TAHUN :

TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

PERNYATAAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
HAND HYGIENE
Five Moment
Langkah
Fasilitas hand Hygiene Lengkap
Tidak Memakai Perhiasan Tangan

PEMAKAIAN APD
Kepatuahan Sesuai Indikasi
Ketepatan Pengunaan
Ketersediaan APD

PENGELOLAAN LINEN
Memisahkan Linen kotor
Menyiapkan Linen Bersih Sesuai Standar
Troli Linen Bersih dan Linen Kotor Terpisah

LINGKUNGAN
Kebersihan Ruangan
Kebersihan Troly, temat tidur, meja, lemari dll
Mebatasi jam Kunjung ( Jam Besuk)

PEMBUANGAN LIMBAH
limbah Dipisah sesuai jenisnya
Tempat sampah dalam kondisiBersih
waktu Transportasi ke TPS sesuai jadwal

PENANGANAN BENDA TAJAM

Benda tajam dimasukan ke Safety Box
Tidak memberikan reccamping dan
memberikan benda tajam ke orang lain

PENYUNTIKAN AMAN
Tidak melakukan reccamping
Alat Single Use
Teknik Aseptik

PERALATAN PERAWATAN PASIEN

membersihkan / desinteksi alat non kritikal
Desinfeksi alat semi kritikal
Membersihkan alat kritikal sebelum sterilisasi

ETIKA BATUK
Menggunakan Masker / lengan untuk menutup
Kebersihan tangan

PENEMPATAN PASIEN
Jarak Antara tempat tidur >1m

RUANG ISOLASI
Tekanan Negatif sesuai
Kelengklapan APD
Fasilitas Hand Hygiene

IPCN

__________________