REKAM MEDIS UGD

UPT PUSKESMAS BASIDONDO

Jalan Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kabupaten Tolitoli, Kecamatan Basidondo, Sulawesi Tengah

Nama : No. RM :

Tgl Lahir/Umur : JenisKelamin :

Alamat : Agama :

Pekerjaan :

Datang ke UGD Transportasi ke Puskesmas Rujukan:

Tanggal :
 Kendaraan pribadi PKM Dokter
 Ambulance Bidan Perawat
Jam :
 Lainnya Lainnya
Kesadaran:  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Coma
Vital Sign : TD: MmHg N: x/mnt R: x/mnt S: ◦
C
Alergi : PenanggungJawabBiaya :
□ □ □ □ □
Askes KIS Jamsostek Umum Lainnya
Trauma, Penyebab: Non Trauma, Triase
 Penyebab:
Kec. Lalu lintas  Kec Rumah  Gigitan
 Kec. Kerja tangga  Intoksikasi
 Huru-Hara  Kekerasan  Bencana Alam GawatDarurat Darurat TGTD Death
(abuse)  Lainnya
 Kec.Lainnya

PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :Isokor/Anisokor RefleksCahaya : /

Airway & C-Spine Breathing Circulation
 Bersih  Normal  Ronchi  Pallor

 Slem sumbatan Partial  Whezzing  Retration  Mottling

 Sumbatan Total  Nasal Flaring  Cyanosis

 Abnormal Position  Capilary Refill
 Lain-lain
Disability Eksposure: Prehospital
GCS:  Perdarahan  RJP
 Eye Movement  Fraktur  Intubasi
 Reflek Motorik  Parase  O2
 Verbal  Plegi  Ecollar
 Paraperesis  Balut/Bi
 Obat
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
1. ANAMNESIS:
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

 REKAM MEDIS UGD
UPT PUSKESMAS BASIDONDO
Jalan Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kabupaten Tolitoli, Kecamatan Basidondo, Sulawesi Tengah

2. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala-Leher

Thorax

Abdomen

Extremitas

Lain-lain

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4. Diagnosa Kerja ICD

5. Diagnosa Banding ICD

6. Terapi

Dokter/Pemeriksa
 REKAM MEDIS UGD
UPT PUSKESMAS BASIDONDO
Jalan Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kabupaten Tolitoli, Kecamatan Basidondo, Sulawesi Tengah
( )

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir: TanggalMasuk :
Alamat : Jam :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif (00032)  Air Way Suctioning
 Kerusakan pertukaran gas (00030)  Manajemen asam basa
 Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)  Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral
 Nyeri akut (00132)  Manajemen nyeri
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Manajemen syok
 Penurunan curah jantung (00029)  Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran
 ...............................................................................  Manajemen lingkungan
 ...............................................................................  Pendidikan kesehatan
 .........................................................................
..............

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Trauma / Bedah THT /Mata

 ...........................................................................  Cervical Coolar  Irigasi Mata
 ...........................................................................  Immobilisasi tulang  Irigas Telinga
 ........................................................................... belakang  Ambil Corpal di
 ...........................................................................  Gips telinga
 ...........................................................................  Immobilisasi bahu  Ambil Corpal di
 ...........................................................................  Immobilisasi kaki hidung
 ...........................................................................  Perawatan luka
TINDAKAN PENUNJANG  Persiapan /jahit luka Tindakan Obsgyn
  Balutan  Membantu
 Perawatan luka bakar partus
TINDAKAN LAIN  Selang dada/WSD  Periksa Gyn
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Dopler, CTG, USG
 Rekam EKG/Monitor EKG  Pasang Tampon
 Nebulizer  Lain-lain........
 Pasang Infus
 Injeksi/Syiringe Pump
 Tranfusi Darah
 NGT : ukuran...............
 Bilas Lambung : Oral
 Kondom/dower kateter
 Restrain/ Pengaman

EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga
 REKAM MEDIS UGD
UPT PUSKESMAS BASIDONDO
Jalan Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kabupaten Tolitoli, Kecamatan Basidondo, Sulawesi Tengah

Lembar Observasi
Nama
Perjalanan Penyakit (Ditulis Lab Penderita,
TGL Jam Instruksi &TandaTan
Tindakan Yang Diambil )
gan
 REKAM MEDIS UGD
UPT PUSKESMAS BASIDONDO
Jalan Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kabupaten Tolitoli, Kecamatan Basidondo, Sulawesi Tengah

RESUME KELUAR

Ringkasan Riwayat Penyakit:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Banding Kode ICD 10

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD

 Membaik
 Dipulangkan, Kontrol Poliklinik  Tetap
 Pulang Paksa / menolak  Memburuk
Tindakan  Kritis
 Pindah RS Atas Permintaan:  Meninggal
 Dirujuk Ke: DOKTER/PEMERIKSA
 Rawat Inap, di:
 Melarikan Diri
 Meninggal

(………………………………………………………)