RM.

03

RUMAH SAKIT
UMI BAROKAH ANAMNESE / PEMERIKSAAN
Jl. Prof. Dr. Soeharso No. 6 Tegalrejo, FISIK
Boyolali, Telp. (0276) 321452

Nama : L/P Tanggal lahir : No.RM :

Jam : BB : Ruang : Kelas :
Kode Gambar :

A : Abrasi U : Ulkus
C : Combustio H : Hematoma
VA : Vulnus Appertum L : Lain-lain
D : Demormitas N : Nyeri
DEPAN KANAN KIRI BELAKANG
Keluhan :

RPS :

RPD :

Vital sign :
Tensi :
Nadi : Pernafasan : Suhu :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Kepala :
Leher :
Dada :
Cor : Pulmo :
Perut :
Hepar : Lien : TFU :
Extremitas :
Sup. Or : Inf. Or :
Alat Kelamin :
Kulit :
Kelanjar Getah Bening :
Reflek :
Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium :
2. Radiologi :
3. EKG/CTG :
4. Lain-lain :
DIAGNOSA AWAL : DIAGNOSIS BANDING :
MASALAH :
- Preventif :
- Kuratif :
- Paliatif :
- Rehabilitatif :
PLANNING :
Penatalaksanaan/Pengobatan/RencanaTindakan/Konsultasi
Boyolali, ……………………………………………..

(dr. ………………………………………………..)
 RM. 03

Observasi Keseimbangan Cairan

Tgl/
Skala Masuk Keluar Ket
Jam Kesadaran TD HR RR Suhu SPO2 EKG Obat
Nyeri Oral Infus Jumlah Urin Muntah Drain Jumlah

TINDAKAN LANJUTAN Selesai Kondisi Keluar IGD

Dipulangkan, kontrol Poliklinik Pelayanan : Membaik
Masuk RS Umi Barokah di . . . Tanggal : Tetap
DPJP Utama dr. . . . Jam : Memburuk
Dipulangkan, kontrol Poliklinik . . . Keluar IGD : Kritis
Pulang paksa/ menolak tindakan Tanggal : Meninggal
Pindah RS atas permintaan Jam :
Dirujuk ke RS . . . . . Alasan: . . . Boyolali, Jam
Melarikan Diri Dokter yang memeriksa Perawat
Meninggal
( ) ( )

Nama dan TTD Nama dan TTD