FORM KEP KRITIS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

MRS Tgl / Jam :

Rujukan Dari :
Pengkajian tgl / Jam : No Reg :
Diagnosa Medis :

1. IDENTITAS
Nama : Orang yang bertanggung Jawab
Umur : Tahun/Bulan Nama :
Pekerjaan : Hubungan :
Pendidikan : Umur :
Alamat/ No Telp : Pekerjaan :
Suku/Bangsa : Pendidikan :
Agama : Suku/Bangsa :
Status Marietal : Agama :
TB / BB : Alamat/No Telp :
Keluhan Utama :

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

4.1 Keadaan Umum :

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH
 FORM KEP KRITIS

4.2 Body Systems

B 1 : (Breathing) Pernafasan
Ventilator : ya Tidak
Mode : IPPV SIMV CPAP BIPAP
FiO2 :…….%, PEEP :……., Frek :………
RR : X/Menit Teratur Tidak Teratur SpO2 :…….%
Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial Tracheal
Ronchi Wheezing Rales Fricksion Rub
Masker OTT NTT Diameter :………mm.
Pola nafas : Cuping hidung Abdominal Thorakal
Bentuk dada : simetris Funnel chest Pigeon Chest
Barrel Chest
Otot bantu nafas : Retraksi interkostal Retraksi sub clavikula
Lainnya :

B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD : mmHg Nadi : X/Menit Teratur Tidak teratur
Irama : Teratur Tidak teratur
Perfusi : Hangat Kering Merah Dingin Basah Biru
CRT : < 3 dtk > 3 dtk
Suara jantung I & II : Tunggal / abnormal
Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill
JVP : < 5 Cm > 5 Cm
Lainnya :

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporocomateus Coma
Refleks Cahaya + / - Pupil : Isokor Anisokor
Ǿ : < 3 mm > 3mm
Parese Hemiparese Plegi Hemi Plegi para plegi Tetra
Plegi
Refleks Patologis : ……………………………

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH
 FORM KEP KRITIS
Rangsangan Meningeal : Nuchal Brudsinzki’ Neck Sign
Rigidity Brudsinzki’s Contralateral Leg Kernig
Sign Kejang : Klonik Tonik Fokal Umum Grand Mall
Petit Mal
Tremor Twitching Khorea Atetosis
Cemas Takut Gelisah
Lainnya :

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

BAK : X/Hari Warna : Jumlah : cc. Cateter ya / tidak
Oliguri Anuri Poliuri Gross hematuri
Lainnya :

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris / Asimetris
Soepel Distendeed Meteorismus Defend Musculair
BU : Peristaltik : / Normal Shifting Dullness Undulasi
Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba
Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong
Lainnya :

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : o
C Axila / Rectal / Oral
Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi Ekstensi Endorotasi
Deformitas : ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur
Kekuatan otot : 1 2 3 4 5
Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida
Turgor Kulit :
Lainnya :

5. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

5.1 Laboratoriun :

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH
 FORM KEP KRITIS

5.2 Rontgen :

5.3 Lainya :

6. TERAPI

7. DATA TAMBAHAN

Jember,.................................20…
Mahasiswa

( ………………………… )

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH