FORM KEP KRITIS

↓UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

MRS Tgl / Jam : 19-10- 2022

Rujukan Dari :-
Pengkajian tgl / Jam :19-10-2022 No Reg: 356098

Diagnosa Medis : ADHF+ syok kardiogenik + POC +

cardiomiopati+ CVA emboli

1. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
4. OBSERVASI DAN
Pendidikan : SMA
PEMERIKSAAN FISIK
Alamat/ No Telp : Jl Pb Soedirman Gg
4.1 Keadaan Umum :
Pemuda o5/03 Serut Panti
Jember Orang yang bertanggung Jawab
Suku/Bangsa : jawa Nama : Ny. T
Agama : islam Hubungan : Orang Tua
Status Marietal : Umur : 45
TB / BB : 165/130kg Pekerjaan :IRT
Keluhan Utama :- Pendidikan :-
Suku/Bangsa :jawa
Agama :islam
2. RIWAYAT KEPERAWATAN Alamat/No Telp : Jl Pb Soedirman
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu Gg Pemuda o5/03 Serut Panti Jember

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Tgl 18-10-2022 pasien datang dari igd
pukul 23.00 dengan keluhan sesak sejak 2
hari yang lalu sesak mulai memberat pada
pukul 15.00 kemudian pasien di transfer ke
ruang ICCU pada tgl 19-10-2022 pukul
04.00 dengan keaadaan kesadaran
menurun.
Dok Prodi D3 Kep
FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

4.2 Body Systems

B 1 : (Breathing) Pernafasan
Ventilator : ya Tidak
Mode : IPPV SIMV CPAP BIPAP
FiO2 :%, PEEP :, Frek :
RR : 44X/Menit Teratur Tidak Teratur SpO2 : 97%
Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial Tracheal
Ronchi Wheezing Rales Fricksion Rub
Masker OTT NTT Diameter :………mm.
Pola nafas : Cuping hidung Abdominal Thorakal
Bentuk dada : simetris Funnel chest Pigeon Chest
Barrel Chest
Otot bantu nafas : Retraksi interkostal Retraksi sub clavikula
Lainnya :

B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD : 94/29mmHg Nadi : 104 X/Menit Teratur Tidak teratur
Irama : Teratur Tidak teratur
Perfusi : Hangat Kering Merah Dingin Basah Biru
CRT : < 3 dtk > 3 dtk
Suara jantung I & II : Tunggal / abnormal
Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill
JVP : < 5 Cm > 5 Cm
Lainnya :

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporocomateus Coma
Refleks Cahaya + / - Pupil : Isokor Anisokor
Ǿ : < 3 mm > 3mm
Parese Hemiparese Plegi Hemi Plegi para plegi Tetra
Plegi
Refleks Patologis : ……………………………

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
Rangsangan Meningeal : Nuchal Brudsinzki’ Neck Sign
Rigidity Brudsinzki’s Contralateral Leg Kernig
Sign Kejang : Klonik Tonik Fokal Umum Grand Mall
Petit Mal
Tremor Twitching Khorea Atetosis
Cemas Takut Gelisah
Lainnya :

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

BAK : X/Hari Warna : kuning keruh Jumlah : 200 cc.
Cateter ya tidak Oliguri Anuri
Poliuri Gross hematuri
Lainnya :

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris / Asimetris
Soepel Distendeed Meteorismus Defend Musculair
BU : Peristaltik : / Normal Shifting Dullness Undulasi
Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba
Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong
Lainnya :

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : 36.9o C Axila / Rectal / Oral
Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi Ekstensi Endorotasi
Deformitas : ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur
Kekuatan otot : 1 2 3 4 5
Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida
Turgor Kulit :
Lainnya :

5. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dok Prodi D3 Kep
FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
5.1 Laboratoriun

Hasil Laboratorium TGL/Jam : 11-10-2022

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal satuan
Hemoglobin 15.5 13.5 – 17.5 g/dl
Laju endap darah - 0 – 15 mm/jam
Leukosit 10.1 4.5 – 11.0 10^3/Ul
Eosinofil 0 0–3 %
Basofil 0 0–1 %
Stab 0
Segmen 77
Limfosit L 17 24 – 44 %
Monosit 6 3–6 %
Hematokrit 50.8 41.0 – 53.0
%
Trombosit 370 150 – 450
10^3/Ul

FAAL HATI
SGOT H 126 10 – 35
U/L
SGPT H 81 9 – 43
ELEKTROLIT
Natrium L 129.1 135 – 155 mg/dL

Kalium HH 6.04 3.5 – 5.0 mmol/L

Klorida 98.1 90 - 110 mmol/L

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

5.2 Rontgen :

5.3 Lainya :

6. TERAPI
- Hepamax 2x1
- Aminefron 3x1
- Kalitake 3x1
- Ca Glucomas 3
- Painloss 3 x 400 mg
- Citicolin 3 x1
- Morphin 0,5 mg/jam
- Manitol 5 x 100

Jember, 12-10-2022
Mahasiswa

(Erika Nurul Hasanah, S.Kep)

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds:- Disfungsi Miokard Penurunan Curah
DO: - RR : 37x/menit napas via O2 NRB ↓ Jantung ( D. 0008 )
12 lpm Gangguan kontraksi
- SPO2 : 98% ↓
- HR 110 x / menit Stroke volume
- TD : 107/53 mmHg ↓
- Urine 60 Shock cardiogenic
- CRT 3 ↓
- Wajah terlihat pucat Hambatan ventrikel
kanan memompa darah
ke paru
↓
Penurunan Curah
Jantung

2. Ds:-
DO: - Napas via O2 NRB 12 lpm Atrium gagal memompa Gangguan pertukaran
- RR : 32x/ mnt ke ventrikel gas ( D. 0003 )
- SPO2 : 98 % ↓
- HR 110x/mnt Tekanan atrium kiri
meningkat
- TD : 107/53
↓
- Kesadaran Hambata aliran masuk
- Pasien terlihat pucat dari vena pulmonal
↓
Bendungan paru
↓
Edema paru
↓
Dipsneu
↓
Gangguan Pertukaran
Gas

3. Ds:- Suplay O2 menurun

DO : - TD; 107/53 mmHg ↓ Intoleransi Aktivitas
- RR ; 32x/mnt Ketidakseimbangan (D. 0056)
- SPO2 ; 98 % suplay O2 dengan
- Kesadaran Somnolen kebutuhan
- Pasien terlihat pucat ↓
- Pasien terlihat lemah Intoleransi Aktivitas

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan afterload d.d RR : 37x/menit napas via O2NRB 12
lpm
Gangguan pertukaran Gas b.d penglihatan kabur d.d penurunan kesadaran somnoler
2.

3. Intoleransi Aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONA PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA L
HASIL
19/10/22 Penurunan Curah Jantung b.d Setelah dilakukan Perawatan Jantung ( L.02075) Mengevaluasi dan memantau ttv
08.00 perubahan afterload asuhan keperawatan 1. Observasi pasien
Curah Jantung teratasi - indikasi Tanda dan gejala primer
dalam waktu 20 menit penurunan curah jantung( dispenea, edema,
- Kekuatan nadi perifer peningkatan CVP)
meningkat - Monitor peningkatan pernapasan ( nadi,
- Dispenea menurun RR, TD, suhu )
- Takikardia membaik - Monitor intake dan output cairan.
- Tekanan darah Terapeutik
membaik - Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia

Mengevaluasi dan memantau tingkat

10.00 Gangguan pertukaran Gas b.d Pemantauan Respirasi (I.09325) Respirasi pasien agar membaik.
penglihatan kabur d.d penurunan Setelah dilakukan - Monitor frekuensi irama , kedalaman dan
kesadaran somnoler asuhan keperawatan upaya nafas
- Monitor saturasi oksigen
selama 1 jam Terapeutik
diharapkan - Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
pertukaran Gas - Dokumentasikan hasil pemantauan.
meningkat dengan Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantau
 FORM KEP KRITIS

kriteria hasil:
Pertukaran Gas
(L.01003)
1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Dispenia menurun
3. Gelisah menurun

Mengevaluasi manajemen energi agar

11.00 Intoleransi Aktivitas b.d ketidak membaik
Setelah dilakukan Manajemen Energi (I. 05178)
seimbangan antara suplai dan
asuhan keperawatan 1x
kebutuhan oksigen
24 jam diharapkan - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
intoleransi aktivitas mengakibatkan kelelahan
meningkat dengan
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
keteria hasil :
stimulus
Toleransi Aktivitas - Anjurkan tirah baring
( L.05047)
1. Frekuensi Nadi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
menurun meningkatkan asupan makanan.
2. Dispenea saat
aktivitas
menurun
perasaan lemah
menurun
FORM KEP KRITIS
 FORM KEP KRITIS

TGL/JAM DX NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

- Monitor peningkatan pernapasan R/ RR 37x/menit, HR :
08.00 1
110 x/menit TD : 107/53 mmHg
- Dokumentasi tanda-tanda vital
2
- Monitor intake output cairan
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
3 - Kolaborasi pemberian antiaritmia

1
- Monitor peningkatan pernapasan R/ RR 37x/menit, HR :
10.00 110 x/menit TD : 107/53 mmHg
- Dokumentasi tanda-tanda vital
2 - Monitor intake output cairan
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi

3 - Kolaborasi pemberian antiaritmia

11.00 1 - Monitor peningkatan pernapasan R/ RR 37x/menit, HR :

110 x/menit TD : 107/53 mmHg

2 - Dokumentasi tanda-tanda vital

- Monitor intake output cairan
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
3
- Kolaborasi pemberian antiaritmia

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
19/10/22 1,2,3 S : pasien datang dari IGD dengan diagnosa
08.00
ADHF + syok kardiogenik+CVA emboli

O :- nafas spontan dengan bantuan O2

- Kesadaran Somnolen
- TD : 107/53 mmHg
- HR : 110 x/menit
- RR : 32x/ menit
- SPO2 : 98%
- Urine : 60 cc pasien datang
A : - penurunan curah jantung
- Gangguan pada nafas
P : Lanjutkan intervensi

19/10/22 1,2,3 S:
10.00
O:
- GCS tersedasi
- TD : 110/78 mmHg
- HR : 105 x/menit
- RR : 36x/ menit
- SPO2 : 98 %
- Urine : - cc
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

19/10/22 1,2,3 S:
11.00
O:
- Kesadaran menurun
- TD : 110/50 mmHg
- HR : 115 x/menit
- RR : 36x/ menit
- SPO2: 98%
- Urine : - cc

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
A : Masalah belum teratasi

P : - monitor tanda-tanda vital

- Memberikan oksigenasi
- Pemasangan CVC gagal
- Intervensi dilanjutkan

19/10/2022 123 S:
O: Kesadaran menurun
13.00
- TD : 105/55 mmHg
- HR : 110 x/menit
- RR : 36x/ menit
- SPO2: 98%
- Urine : - cc
A: Masalah belum terasi
P: - pola nafas kembali efektif
- Curah jantung meningkat
- Lanjutkan Intervensi

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember