FORM KEP KRITIS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

MRS Tgl / Jam : 5 Februari 2022/ jm 00.55

Rujukan Dari : RS Abdoerrachem Situbondo
Pengkajian tgl / Jam : 07-02-2022 / jam 10.00 No. Reg 336556
COB + SDH
post op Trepanasi SDH +
Diagnosa Medis : Tracheostomy Hari ke 2

1. IDENTITAS
Nama : Ny. N Orang yang bertanggung Jawab
Umur : 59 Tahun Nama : Ny. P
Pekerjaan : IRT Hubungan : Anak
Pendidikan : SD Umur : 48 tahun
Alamat/ No Telp : Dukuh dempok Wuluhan Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa Pendidikan : SMP
Agama : Islam Suku/Bangsa : Madura
Status Marietal : Menikah Agama : Islam
TB/BB : 150 cm/60 kg Alamat : Situbondo
Keluhan Utama : Gangguan pernafasan

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien naik sepeda motor kemudian di tabrak oleh pengendara sepeda
motor pada tanggal 04/02/2022 pukul 06.00 wib. Kepala pasien terbentur aspal dan tidak
memakai helm. Setelah kejadian pasien tidak sadar kemudian di bawa ke RS Abdoerrahem
Situbondo kemudian di rujuk ke RS dr.Soebandi Jember, sesampainya di IGD pasien disarankan
untuk operasi kepala. Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mempunyai
riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes mellitus

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang di IGD RS dr. Soebandi Jember pada tanggal 05/02/2022 jam 00.19 dengan nafas
spontan Sp02 98% menggunakan simple mask 8lpm rr: 22x/menit T: 118/77 mmHg GCS
E1V2M4. DPJP Bedah Syaraf dengan Diagnosa COB + SDH + Haematom Temporal pro operasi
Trepanasi + Tracheostomy. Pasien telah dilakukan operasi Trepanasi SDH + Tracheostomy dan
 masuk di ICU tanggal 05/02/2022 jam 15.30 diantar dengan keadaan tidak sadar menggunakan
bagging dengan JR 15 lpm dengan canule tracheostomy

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

4.1 Keadaan Umum :
Keadaan umum pasien lemah, tidak sadar. Terdapat luka post trepanasi di parietal -+ 10cm,
terpasang 2 drain EVD

4.2 Body Systems

B 1 : (Breathing) Pernafasan

Ventilator :  Ya Tidak

Mode : IPPV SIMV CPAP  BIPAP

FiO2 : 40%, PEEP : 5, Frek : 14,

RR : 22x/menit Teratur  Tidak Teratur SpO2 : 96%

Suara nafas : Vesikuler  Broncho vesikuler Bronchial Tracheal

Ronchi Wheezing Rales Fricksion Rub

Masker OTT NTT Diameter :………mm.

Pola nafas : Cuping hidung Abdominal Thorakal 

Bentuk dada : simetris  Funnel chest Pigeon Chest

Barrel Chest

Otot bantu nafas : Retraksi interkostal Retraksi sub clavikula

Lainnya:
Jalan nafas patent, terpasang canule tracheostomy No.7 hari ke 2
Pola nafas eapnea, terpasang ventilator mode BIPAP FiO2 40%, frek 14, pressure
12, ASB 16, PEEP 5, Respon TV 276 cc, RR:17 x/mnt regular, SpO2 99%,Nadi
reguler 112x/mnt, Bentuk dada simetris, taktil fremitus tidak teraba, ekspansi
dada rata, perkusi sonor, auskultasi Ronchi -/- Wheezing -/-

B 2 : (Blood) Cardiovascular

TD : 112/76 mmHg Nadi :112 x/Menit Teratur  Tidak teratur

Irama : Teratur  Tidak teratur

Perfusi : Hangat  Kering  Merah  Dingin Basah Biru

CRT : < 3 dtk  > 3 dtk

Suara jantung I & II : Tunggal / abnormal
Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill
 
Lainnya :

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporocomateus Coma 
Refleks Cahaya + / + Pupil : Isokor  Anisokor
Ǿ : < 3 mm  > 3mm
Parese Hemiparese Plegi HemiPlegi paraplegi Tetra
Plegi
Refleks Patologis: Reflek babinsky -
 KEP KRITIS
Rangsangan Meningeal : Nuchal Rigidity Brudsinzki’ Neck Sign
Brudsinzki’s Contralateral Leg Sign Kernig
Kejang : Klonik Tonik Fokal Umum Grand Mall
Petit Mal
Tremor Twitching Khorea Atetosis
Cemas Takut Gelisah
Lainnya : Terdapat luka operasi di kepala terbungkus kassa terdapat drain
produksi drain 10 cc warna merah, GCS 1X2

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

BAK : X/Hari Warna : kuning 1100Cc/8jam Cateter Ya / tidak
Oliguri Anuri Poliuri Gross hematuri
Lainnya :

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris / Asimetris

Soepel  Distendeed Meteorismus Defend Musculair

BU : Peristaltik : / Normal Shifting Dullness Undulasi

Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba
Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong
Lainnya : Terpasang NGT No 16 hari ke 2, diit susu 6x200cc

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : 38,9 0C Axila / Rectal / Oral

Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi Ekstensi Endorotasi

Deformitas : ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur
Kekuatan otot :1 2 3 4 5

Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida

Turgor Kulit : < 1 mnt
Lainnya : Akral hangat, kulit pucat
 FORM KEP
KRITIS

5. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

5.1 Laboratoriun :
Jenis
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
Suhu 36,5
FiO2 0.40
Ca 1.15
pH 7.38
pCO2 47
PO2 110
BE 2.1
tCO2 29.6
HCO3 27.7
tHb 7,8
SO2 98
AaDO2 116
Na 140
K 2.6
Jenis Hasil
Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 11.4 12.0 - 16.0
Lekosit 8.3 4.5 - 11.0
Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
Hitung Jenis -/-/-/82/11/7
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 34.9 36 – 46
Trombosit 105 150 – 450
Albumin 2.4 3.4 - 4.8
Glukosa
189 < 200
Sewaktu
Natrium 142.7 135 – 155
Kalium 3.24 3.5 - 5.0
Chlorida 109.0 90 - 110
Calsium 2.06 2.15 - 2.57

5.2 Rontgen :
Fo Thorak : Cor : besar dan bentuk normal, Pulmo : tak tampak ilfitrat, kesan :
congestive pulmonum
CT-Scan : Perdarahan SDH

5.3 Lainya : -

6. TERAPI
1. Infus Clinimix 1000cc/24 jam
2. Dobutamin pump 3mic
 3. Vascon pump 0,1
4. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
5. Injeksi Antrain 3x1 amp
6. Injeksi Ondancentron 3x1 amp
7. Injeksi Kutoin 3x1 amp
8. Injeksi ranitidin 2x1 amp
9. Injeksi citicolin 3x1 amp
10. Sonde susu 6x200 cc

7. DATA TAMBAHAN

BC : Intake Output
inf : 325 cc Urine : 1100 cc
Inj : 50cc IWL : 200
Diit : 400 cc Jml : 1300 cc
WM : 100
Jml : 492 cc BC : + 169,4/6 jam

Jember, 07 Februari 2022

Mahasiswa

(Dian Febriyanti)
NIM.2101031006

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember