ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

I
DENGAN COB + ICH + SDH
POST OPERASI CRANIOTOMY EVAKUASI ICH – SDH + TRACEOSTOMY
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSD dr. SOEBANDI JEMBER
PERIODE 26 APRIL – 1 MEI 2021

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di Stase Keperawatan Gawat
Darurat dan Keperawatan Kritis

OLEH:
Anis Dwi Aisah, S.Kep
NIM. 2001031011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada Tn. I dengan diagnosa medis COB + ICH + SDH Post Operasi
Craniotomy Evakuasi ICH – SDH + Traceostomy Hari ke-8 di Ruang Intensive Care Unit RSD dr.
Soebandi Jember, telah dilaksanakan pada tanggal 26 April – 1 Mei 2021 oleh Mahasiswa
Praktik Profesi Ners

Nama : Anis Dwi Aisah, S.Kep

Nim : 2001031011

Jember, 26 April 2021

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ns. Dina Mariani, S.Kep Ns. Ginanjar Sasmito Adi., M.Kep., Sp.Kep,MB
NIP. 19820303 200701 2 008 NPK. 19900210 1 1509368
Kepala Ruang ICU PJMK Keperawatan Kritis
RSD dr. Soebandi Jember FIKES UNMUH Jember

Ns. Edy Suyanto, S.Kep Ns. Cipto Susilo, S.Kep., S.Pd, M.Kep
NIP. 197305021997031009 NIP. 1970071519305382
 FORM KEP KRITIS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

MRS Tgl / Jam : 17-04-2021/13:50 WIB

Rujukan Dari : RSUD Balung
Pengkajian tgl / Jam : 26-04-2021 / 07.00 WIB No Reg : 315727
Diagnosa Medis : COB + ICH + SDH Post Operasi Craniotomy Evakuasi ICH, SDH +
Traceostomy Hari Ke-8

1. IDENTITAS
Nama : Tn. I Orang yang bertanggung Jawab:
Umur : 30 tahun Nama : Tn. S
Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan : Orang tua
Pendidikan :- Umur : 54 tahun
Alamat/No Telp : Bangsalsari Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan :-
Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Marietal : - Agama : Islam
TB / BB : 168 cm / 70 Kg Alamat/No Telp : Bangsalsari
Keluhan Utama : Tidak sadar

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serius sebelumnya
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Balung yang mengalami kecelakaan lalu lintas,
pasien tidak memakai helm, pasien ditabrak mobil, muntah darah (+) sesak (-) kejang
(-). Pasien datang dengan penurunan kesadaran, sempat dirawat di ruang melati dan di
pindah ke ruang ICU pada tanggal 18/04/2021 dengan post operasi craniotomy
evakuasi ICH, SDH + Traceostomy
3.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
3.1 Keadaan Umum : Lemah

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 FORM KEP KRITIS

3.2 Body Systems

B 1 : (Breathing) Pernafasan
Ventilator : ya √ Tidak
Mode : IPPV SIMV CPAP BIPAP
FiO2 :…….%, PEEP :……., Frek :………
RR : 37 X/Menit Teratur √ Tidak Teratur SpO2 : 99 %
Suara nafas : Vesikuler √ Broncho vesikuler Bronchial Tracheal
Ronchi √ Wheezing Rales Fricksion Rub
Masker √ 6lpm OTT NTT Diameter :………mm.
Pola nafas : Cuping hidung Abdominal Thorakal √
Bentuk dada : simetris √ Funnel chest Pigeon Chest
Barrel Chest
Otot bantu nafas : Retraksi interkostal √ Retraksi sub clavikula Palpasi :
Tidak terdapat krepitasi ataupun fraktur costae
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
Lainnya : pasien tampak sesak, terpasang Tracheostomy 7.5, Pasien tidak
mampu batuk, Terdapat sekret yang berlebih encer dan bau

B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD : 125/79 mmHg Nadi : 122 X/Menit Teratur √ Tidak teratur
Irama : Teratur √ Tidak teratur
Perfusi : Hangat Kering Merah Dingin Basah Biru
Panas √
CRT : < 3 dtk √ > 3 dtk
Suara jantung I & II : Tunggal / abnormal
Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill
JVP : < 5 Cm √ > 5 Cm
Lainnya : MAP 94,33 mmHg

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporocomateus Coma √
Refleks Cahaya + / - Pupil : Isokor Anisokor √
Ǿ : < 3 mm √ > 3mm
Parese Hemiparese Plegi Hemi Plegi para plegi Tetra
Plegi
Refleks Patologis : Tidak terkaji

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 FORM KEP KRITIS

GCS 1x2
Rangsangan Meningeal : Nuchal Rigidity Brudsinzki’ Neck Sign
Brudsinzki’s Contralateral Leg Sign Kernig
Kejang : Klonik Tonik Fokal Umum Grand mall
Petit Mal
Tremor Twitching Khorea Atetosis
Cemas Takut Gelisah
Lainnya : -

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

BAK : -x/Hari Warna : Kuning pekat Jumlah : 190 cc/3jam. Cateter ya / tidak
Oliguri Anuri Poliuri Gross hematuri
Lainnya : -

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris / Asimetris
Soepel Distendeed Meteorismus Defend Musculair
BU : 14 x/m Peristaltik : / Normal Shifting Dullness Undulasi
Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba
Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong
Lainnya : Terdapat residu lambung sebanyak 10 cc

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : 38.7o C Axila / Rectal / Oral
Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi Ekstensi Endorotasi
Deformitas : Ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur
Kekuatan otot : 1 2 3 4 5
Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida
Turgor Kulit : < 3 detik
Lainnya : Pasien dengan mobilitas fisik dibantu sepenuhnya, kulit pasien terasa
hangat

4. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.1 Laboratorium :
Tanggal 18/04/2020
FAAL HATI
Albumin 2.3
GLUKOSA DARAH
Glukosa Sewaktu 173

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 FORM KEP KRITIS

ELEKTROLIT BGA
Natrium 143.3 Suhu 36.7
Magnesium FIO2 0.60%
4.49
Ca 1.07
Chlorida 107.2
Kalsium 2.26 Ph 7.39
Kalium 0.75 PCO2 38
Fosfor 0.94 PO2 273
BE 1.7
tCO2 24.2
HCO3 23.0
tHb 10.9
SPO2 100%
Na 137
K 4.2

Tanggal 19/04/2021
HEMATOLOGI LENGKAP (DL)
Hemoglobin 9.1
Leukosit 9.5
Hematokrit 25.8
Trombosit 78
FAAL HATI
Albumin 2.3

Tanggal 20/04/2021
HEMATOLOGI LENGKAP (DL)
Hemoglobin 10.8
Leukosit 9.6
Hematokrit 32.8
Trombosit 73
FAAL HATI
Albumin 2.7

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 FORM KEP KRITIS

4.2 Rontgen :

CT Scan : Subdural Hematoma

4.3 Lainnya :

5. TERAPI
a. Solvinex 2x1 gr
b. Meropenem 3 x 1 gr
c. Antrain 3 x 500 mg
d. Paracetamol infus 3x1 gr
e. Kutoin 2 x 100 mg (tablet)
f. Radin 2 x 150 (tablet)

SPO2: 99 %
NGT, Suction (+)

6. DATA TAMBAHAN

Jember, 26 April 2021

Mahasiswa

Anis Dwi Aisah, S.Kep

NIM.2001031011

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 FORM KEP KRITIS

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Adanya jalan napas Bersihan jalan napas
DO : buatan tidak efektif
1. Tidak mampu batuk
2. Sekret berlebih
3. Sekret encer, banyak dan bau
4. Ronkhi
5. Terpasang trakeostomi 7.5
6. RR 37 x/menit
7. Dyspnea
2 DS : Cedera kepala Risiko perfusi
DO : serebral tidak efektif
1. Pasien dengan diagnosa medis
COB + ICH + SDH Post Operasi
Craniotomy Evakuasi ICH – SDH +
Traceostomy Hari ke-1
2. Kesadaran coma
3. GCS 1x2
4. Pupil anisokor
5. TD 125/79 mmHg
6. MAP : 94,33 mmHg
7. Suhu 38,70C
8. Reflek Cahaya Kiri dan Kanan (+)
3 DS : Respon Trauma Hipertermi
DO :
1. Suhu 38,7 0C
2. RR 37 x/menit
3. Nadi 122 x/Menit
4. Kulit terasa hangat
5. Akral hangat

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 FORM KEP KRITIS

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Adanya jalan napas buatan
dibuktikan dengan Sekret encer, banyak dan bau
2 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
3 Hipertermi berhubungan dengan respon trauma dibuktikan dengan suhu
38,7 0C

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 RENCANA KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Senin, 26 Bersihan jalan napas Tujuan: Bersihan jalan 1. Nursing treathmet 1. Manajemen jalan napas yang tepat Anis
April tidak efektif berhubungan napas dapat membaik a. Posisikan pasien untuk mempercepat proses penyembuhan:
2021 / dengan Adanya jalan dalam waktu 3 x 24 jam. memaksimalkan ventilaasi dengan a. Posisi semi flowler dapat mengurangi
0
07.00 napas buatan dibuktikan Kriteria Hasil: semi fowler (30 ) sesak
dengan Sekret encer, 1. Batuk produktif b. Lakukan penghisapan lender b. Suction sebagai paya mengeluarkan
banyak dan bau 2. Produksi sputum kurang dari 15 detik dahak jika secret banyak dan tidk bisa
berkurang c. Pertahankan kepatenan bersihan dikeluarkan dengan batuk efektif
3. Sputum tidak berbau jalan napas c. Jalan napas yang bebas secret
4. Tidak terdapat ronkhi d. Sediakan oksigen dekat dengan memudahkan nak bernapas
5. RR 16-24 x/menit pasien d. Oksigen digunakan saat klin merasa
6. Dyspnea berkurang e. Lakukan fisiotheraphy dada jika sesak dan mengalami penurunan O2
perlu secara drastic
f. Lakukan perawatan trakeostomi e. Mengeluarkan secret yang tertahan
g. Atur interval pemantauan respirasi pada jalan napas pasien
sesuai kondisi pasien f. Mempertahankan kebesihan pada
h. Memposisikan dalam posisi semi trakeostomy klien
flowler saat berbaring g. Mengetahui perkembangan kondisi
2. Observasi respirasi klien
a. Observasi pola napas h. Dapat mengeluarkan secret yang
b. Monitor bunyi napas tambahan tertahan didalam paru-paru
c. Observasi produksi sputum 2. Pemantauan yang continue memberikan
3. Kolaborasi informasi perkembangan bersihan jalan
a. berikan terapi oksigen jika perlu napas klien
b. Berikan terapi Solvinex 2x1 gr 3. Kolaborasi
 a. Terapi oksigen diberikan jika klien
merasa sesak
b. Obat yang digunakan untuk terapi
secretolytic membantu menghilangkan
produksi lendir berlebih
Senin, 26 Risiko perfusi serebral Tujuan: 1. Nursing treatment 1. Nursing treatment Anis
April tidak efektif berhubungan Perfusi serebral efektif a. Pertahankan dan berikan posisi a. Menurunkan tekanan intrakranial pada
2021 / dengan cedera kepala setelah dilakukan asuhan semi fowler atau head up 30º pasien cedera kepala.
07.00 keperawatan selama 3 × b. Berikan oksigenasi b. Oksigen diperlukan untuk menambah
24 jam 2. Monitoring dan observasi pemasokan oksigen dalam darah.
Kriteria Hasil: a. Monitor penyebab peningkatan 2. Monitoring dan evaluasi
a. Kesadaran TIK a. Mengetahui kondisi dan perkembangan
Composmentis b. Monitor TTV pasien.
(GCS E4 V5 M6) c. Monitor tingkat kesadaran b. Mengetahui kondisi pasien dan
b. Tekanan darah 3. Lakukan kolaborasi dengan mempermudah perencanaan tindakan
sistolik dan dokter dan farmasi c. Mengetahui keadaan umum pasien.
diastolik normal 3. Pemberian terapi cairan dan injeksi untuk
(TD Sistole 100- membantu pasien dalam proses pemulihan
140 mmHg,
Diastole 60-90
mmHg)
c. Nilai rata-rata
tekanan darah
(MAP) 70 mmHg -
99 mmHg
d. Tidak ada demam
(Suhu 36-37,50C)
Senin, 26 Hipertermi berhubungan Tujuan : Hipertermi 1. Nursing treatment 1. Nursing treatment Anis
April dengan respon trauma membaik dalam waktu 3x a. Sediakan lingkungan yang dingin a. lingkungan yang dingin dapat
2021 / dibuktikan dengan suhu 24 jam b. Longgarkan atau lepaskan pakaian menurunkan suhu tubuh yang hangat
07.00 38,7 0C Kriteria Hasil c. Berikan cairan oral b. Pakaian longgar atau tipis dapat
1. Suhu 36 – 37,50C d. Lakukan kompres hangat mengeluarkan panas yang berlebihan
2. RR 16-24 x/menit e. Berikan oksigen jika perlu pada tubuh
3. Nadi 60-100 x/menit f. Basahi dan kipasi permukaan tubuh c. Menurunankan demam
4. Akral Hangat kering g. Ganti linen setiap hari atau lebih d. Kompres hangat dapat merangsang
merah sering jika mengalami keringat tubuh untuk menurunkan demam
5. Kulit tidak terasa berlebih e. pemberian oksigen membantu
hangat h. Bersihkan Klien dengan menyeka penyembuhan klien
2. Observasi f. menurunkan suhu tinggi pada pasien
a. Identifikasi penyebab hipertermia g. menciptakan lingkungan yang nyaman
b. Monitor suhu tubuh pada pasien
c. Monitor kadar elektrolit h. Meningkatkan kenyamanan klien
d. Monitor komplikasi akibat 2. Pemantauan yang continue memberikan
hipertermia informasi perkembangan suhu tubuh
e. Monitor keluaran urine pasien
3. Kolaborasi 3. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian Paracetamol Sanmol bekerja sebagai analgesic serta
infus 3x1 g antipiretik yang diduga bekerja langsung
b. Berikan Cairan Infus sesuai pada pusat pengatur panas di hipotalamus
kebutuhan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/TGL/
DX. KEP TINDAKAN KEPERAWATAN
JAM
Senin, 26 1, 2, 3 1. Melakukan Observasi keadaan klien dan Melakukan
April 2021 / pemeriksaan fisik
07.00 R/ pasien Coma GCS 1x2, menggunakan tracheostomy, RR
37 x/menit, Suhu 38,70C, Ronkhi
07.30 1,2 2. Mempertahankan posisi semi fowler 300
R/ Klien dengan posisi semi fowler 300
08.00 1, 2, 3 3. Mengobservasi TTV
R/ TD 120/80, Nadi 120, Suhu 38,70C, RR 37, SpO2 99
08.10 3 4. Menyeka klien
R/ Klien tampak lebih bersih
08.30 1 5. Melakukan Kompres hangat pada kedua axsila dan
Memberikan alas tidur pasien dengan underpet
R/ Suhu 38,7
08.35 1, 2 6. Melakukan Perawatan Trakeostomy
R/ Trakeostomy klien tampak bersih
08.45 1, 2 7. Melakukan Suction
R/ Terdapat sputum warna putih dan berbau
09.00 8. Melakukan pengecekan residu
R/ Terdapat residu 10 cc
09.00 9. Memberikan asupan nutrisi melalui sonde
R/ Asupan nutrisi berupa susu 200 cc
09.00 10. Memberikan Obat oral tablet Kutoin melalui sonde
R/ obat diencerkan lalu dimasukkan melalui sonde
09.15 3 11. Memberikan paracetamol infus
R/ Terpasang paracetamol infus 1 gr dengan 30 Tpm
09.20 1,2,3 12. Mengobservasi TTV dan Urine
R/ TD 144/85, Nadi 122, Suhu 38,50C, RR 36, SpO2 99,
Urine 190 cc
09.30 1 13. Melakukan suction
R/ Terdapat sputum/sekret
10.00 1,2,3 14. Mengobservasi TTV
R/ TD 128/81, Nadi 115, Suhu 38,00C, RR 36, SpO2 98
10.45 1 15. Mengganti kasa pada trakeostomy
R/ Setelah diganti kasa lebih bersih
11.00 1,2,3 16. Mengobservasi TTV
R/ TD 130/79, Nadi 109, Suhu 38,00C, RR 36, SpO2 98
11.30 1 17. Melakukan suction
R/ Terdapat sekret
12.00 1,2,3 18. Melakukan Injeksi Meropenem dan Antrain
12.00 1,2,3 19. Mengobservasi TTV
R/ TD 128/75, Nadi 112, Suhu 38,00C, RR 36, SpO2 97
12.15 3 20. Memberikan paracetamol infus
R/ Terpasang paracetamol infus 1 gr dengan 30 Tpm
12.15 2 21. Melakukan pengecekan residu
R/ Tidak terdapat residu
12.15 2 22. Memberikan asupan nutrisi melalui sonde
R/ Asupan nutrisi berupa susu 200 cc
 EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN
Senin, 26 Bersihan jalan napas tidak S : Anis
April
2021 / efektif berhubungan dengan O :
12.15 Adanya jalan napas buatan 1. Pasien tidak mampu batuk
dibuktikan dengan Sekret 2. Terdapat sekret berwarna putih dan bau
encer, banyak dan bau 3. Ronkhi
4. Terpasang trakeostomi 7.5
5. RR 36 x/menit
6. Dyspnea
A : Masalah bersihan jalan napas tidak efektif
tidak teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Senin, 26 Risiko perfusi serebral tidak S : Anis
April efektif berhubungan dengan O :
2021 / cedera kepala
12.15 1. Kesadaran coma
2. GCS 1x2
3. Pupil anisokor
4. TD 128/75 mmHg
5. MAP : 92,66 mmHg
6. Suhu 38,00C
A : Masalah Risiko perfusi serebral tidak
 efektif tidak teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Senin, 26 Hipertermi berhubungan S: Anis
April dengan respon trauma
2021 / O:
dibuktikan dengan suhu
12.15 1. Suhu 38,0 0C
38,7 0C
2. RR 36 x/menit
3. Nadi 112 x/Menit
4. Kulit terasa hangat
5. Akral hangat
A : Masalah Hipertermi tidak teratasi
P : Lanjutkan Intervensi