LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN POST

LAMINEKTOMI THORAKAL 9-10 ATAS INDIKASI SPONDYLOSIS
DI RUANG ICU RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis
Semester 1

Disusun Oleh:
EVI NUR JANAH
I4B022008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
ICU

Nama mahasiswa : Evi Nur Janah

NIM : I4B022008
Ruangan : ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Tanggal Masuk : Senin, 5 Desember 2022 Jam : 04.40

Tanggal Pengkajian : Senin, 5 Desember 2022 Jam : 08.00
Ruang : ICU No. Reg : 02468278

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. M Penanggung Jawab
Usia : 53 tahun Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki Hubungan : Anak
Pendidikan : SD Usia : 30 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Suku bangsa : Jawa
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam
Agama : Islam Pendidikan : SMK
Diagnosa : Spondylosis TB Pekerjaan : Karyawan
No RM : 02468278 Alamat : Karangsalam
Alamat : Karangsalam 2/5,
Kemranjen

II. PENGKAJIAN PRIMER

Air Way

1. tidak
Lookada sumbatan
: Klien terpasang ETT dan ventilator SIMV +PS 6 PEEP 5
FiO2 80%.
2. Listen : Terdapat sekret pada jalan nafas dan terdengar adanya
suara nafas ronkhi.
3. Feel : Terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas.
Breathing

1. Look : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lebam atau

luka pada area dada, irama reguler, frekuensi pernapasan 16 x/menit,
dan saturasi oksigen 100% dengan binasal 3 l/menit.
2. Listen : Terdapat suara nafas ronkhi.
3. Feel : Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan serta seluruh lapang
paru sonor.

Circulation

1. Look : Bibir tampak pucat serta kering, konjugtiva anemis,

capillary refill time < 3 detik, dan terpasang infus 2 jalur terapi.
2. Listen : Tekanan darah 126/85 mmHg, dan nadi teratur.
3. Feel : Akralhangat, nadi 113 x/menit serta teraba kuat.

Disability

1. Look : Pasien dalam kondisi umum lemah dan respon pupil

isokor.
2. Listen : Skor GCS (E3M4VEtt)
3. Feel : Kekuatan otot
R L
5 5
0 0

Exposure

1. Look : Terdapat balutan luka operasi di punggung tidak rembes,

terdapat drain dengan produksi minimal.
2. Feel : Nyeri berat dengan skala 7.
III. Pengkajian Sekunder
A. Wawancara
1. Keluhan Utama: Klien terpasang ETT. Setelah 4 jam post operasi
laminektomi klien dikaji nyerinya menggunakan CPOT dengan hasil 3
(nyeri sedang) dengan kriteria antara lain kaku: mengerutkan kening,
mengangkat alis, orbit menegang, lokalisasi nyeri: gerakan hati-hati,
menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan, alarm aktif
tapi mati sendiri: batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Keluarga klien menyatakan bahwa awalnya
klien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak 27 November 2022
dan sesak napas. Klien mengeluhkan kedua kaki tidak bisa digerakkan
sejak 2 bulan yang lalu, awalnya terasa sedikit kebas, kesemutan tetapi
lama kelamaan tidak bisa jalan, BAB masih bisa dan BAK kadang sulit.
Keluarga klien menyatakan bahwa klien sedang dalam pengobatan TB
paru sejak tanggal 25 oktober 2022.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Keluarga klien menyatakan bahwa klien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya dan terkadang
hanya sakit perut biasa.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga menyatakan bahwa tidak terdapat
penyakit turunan seperti tekanan darah tinggi, DM, maupun penyakit
serupa yang diderita oleh keluarga.
5. Riwayat Pekerjaan : Klien bekerja sebagai wiraswasta dan keseharian
pasien sering duduk dan jarang berolahraga.
6. Riwayat Geografi : Klien tinggal di pedesaan.
7. Riwayat Alergi: Keluarga klien menyatakan bahwa klien tidak memiliki
alergi apapun.
8. Kebiasaan Sosial: Keluarga klien menyatakan bahwa klien tidak pernah
minum alkohol dan mengonsumsi obat-obatan psikotropika. Klien
jarang bersosialisai di sekitar rumah.
9. Kebiasaan Merokok: Keluarga klien menyatakan bahwa klien perokok
aktif.
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Delirium (E3M4VEtt)
1. Kepala dan leher
Kepala Mesochepal serta rambut hitam dan bersih
Mata Kedua mata simetris, pupil isokor dengan ukuran 3/3 mm,
konjungtiva tidak anemis, reflek kedip dan cahaya baik, dan
sklera tidak ikterik
Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada nyeri tekan, dan terpasang
NRM 12 l/menit
Mulut Mukosa kering, bibir pecah-pecah, dan terpasang OPA
Telinga Telinga simetris
Leher Tidak ada pelebaran vena jugularis
2. Dada
Paru
Inspeksi Tampak simetris kanan dan kiri, tidak terlihat lesi, dan tidak
ada retraksi dada.
Palpasi Tidak terdapat krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi Kedua paru sonor
Hipersonor : -
Redup : -
Auskultasi Terdengar bunyi ronki

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat lesi dan iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Pekak atau sonor sampai ICS 5
Auskultasi Vesikuler, ada suara S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung
tambahan
Murmur: -
Gallop : -
3. Abdomen
Inspeksi Tampak datar dan tampak adanya luka bekas operasi yang
dibalut kasa sepanjang regio inguinal kanan sampai dengan regio
inguinal kiri
Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan teraba lunak
Perkusi Timpani
4. Ekstremitas
 Ekstremitas Atas
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
5/12/2022 - - - - - -
08.00
Gerak : Ekstremitas atas dapat digerakkan dengan
maksimal.
Tonus : Seluruh ekstremitas atas klien memiliki kekuatan
normal dengan nilai 5 (skala MRC).
Ekstremitas Bawah
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
5/12/2022 Ya - - Ya - -
08.00
Gerak : Ekstremitas mengalami kelemahan dan tidak bisa
digerakkan.
Tonus : Seluruh ekstremitas bawah klien memiliki
kekuatan dengan nilai 0 (skala MRC).
5. Genetalia
Klien menggunakan kateter urine dan pampers. Pada area genitalia
tidak terlihat adanya iritasi kulit.
6. Sistem integumen
Tanggal Warna Mukosa Capillary
Turgor Kelainan
/ jam kulit bibir refill
5/12/2022 Kulit sawo Normal Kering < 3 detik -
08.00 matang
7. Sistem Persyarafan
Tanggal 5/12/2022 (08.00)
Status mental
 Tingkat kesadaran Kesadaran somnollen
 GCS E3M4VEtt
 Gaya bicara Gaya bicara klien masih menggunakan
bahasa isyarat karena saat dikaji pada
mulut klien masih terpasang ETT.
Fungsi Intelektual Pada pukul 12.00 klien sudah mampu
  Orientasi waktu mengetahui orientasi waktu, tempat, dan
 Orientasi tempat orang dengan baik.
 Orientasi orang
Daya pikir Klien mampu berpikir dengan spontan.
 Spontan, alamiah, masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Klien tampak sedikit cemas dan lebih
 Alamiah dan datar banyak tidur.
 Pemarah
 Cemas
 Apatis

8. Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T G
Keterangan: T= tergantung
9. Nutrisi dan cairan
Klien masih melakukan puasa post operasi sampai dengan klien
sadar penuh. Berat badan klien adalah 65 kg. Tinggi badan klien
adalah 165 cm. Saat dilakukan pengkajian, IWL klien adalah 25 ml.
Balance cairan pada saat pertama kali pengkajian adalah 75-19 adalah
+56.
10. Pola eliminasi
Klien terpasang DC sejak datang ke ICU karena mengalami
penurunan kesadaran. Saat dilakukan pengkajian, volume urine di
urine bag sebanyak 100 ml dengan warna coklat tua. Selain itu,
selama di rumah sakit klien belum BAB.
11. Kenyamanan
Klien mengatakan merasa tidak nyaman yang disebabkan oleh
nyeri yang dirasakan. Hasil pengkajian nyeri:
Provocative /palliative : Nyeri akibat adanya luka operasi
Quality : Nyeri tajam
Region : Pinggang
 Saverity : Nyeri dengan skala 7
Time : Nyeri hilang timbul
Hasil pemantauan tanda tanda vital:
Tekanan Darah : 122/67 mmHg
Nadi : 124 x/menit
Suhu : 36oC
III. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 05 Desember 2022 07.45
Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12,4 (L) g/Dl 13,4-17,3
Leukosit 6.5 10^3 /Ul 4.5-13.5
Hematokrit 36 (L) % 40-52
Eritrosit 4.4 (L) 10^6/Ul 4.74-6.32
Trombosit 193 10^3/uL 156-408
MCV 82,7 fL 80 – 100
MCH 28.2 Pg 26 – 34
MCHC 34,1 g/dl 31.9 – 36
MPV 9.3 (L) fL 9.4-12.4
Netrofil segmen 69 % 50 – 70
Limfosit 16,8 (L) % 25 – 40
Monosit 9.4 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 3.5 % 0.7 – 5.4
Basofil 0.2 % 0–1
Neutrofil # 5.3 10^3/mm3
Limfosit # 0.9 10^3/mm3
Neutrofil limfosit rasio 4.16 Rasio RNF
Glukosa sewaktu 111 Mg/dL 80-139
SGOT 37 U/L <45
SGPT 33 U/L <41
Natrium 142 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.0
Klorida 104 mmol/L 95.0-105.0
Ureum darah 25.38 Mg/dL 19.00-44.00
2. Pemeriksaan rontgen thorax (28 November 2022)
a. COR tak membesar.
 b. Gambaran bronkhitis.

IV. PROGRAM TERAPI

Senin, 05 Desember 2022
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan

Tramadol 3x100mg 100 IV Untuk meredakan nyeri sedang

mg/2ml hingga berat, seperti nyeri
pascaoperasi
Bactesyn 3x1.5 gr 1.5 gr IV Untuk pengobatan infeksi saluran
napas atas dan bawah
Ketorolac 3x30 mg 30 mg/1 IV Obat golongan antiinflamasi
ml nonsteroid yang berfungsi untuk
meredakan nyeri dan peradangan
Ringer laktat 20 tpm 500 ml IV Cairan infus golongan kristaloid
isotonik untuk memenuhi
kebutuhan elektrolit dan air
Ceftriaxone 2x1 1 gram IV Untuk antibiotik

Metronidazole 3x250 500 IV Antibiotik untuk mengobati

infus mg mg/100 berbagai infeksi akibat bakteri
ml dan menghentikan pertumbuhan
bakteri dan protozoa
Terapi oksigen 3 l/menit 15 binasal Mempertahankan saturasi
l/menit oksigen > 94%

V. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: - Gangguan Gangguan
DO: metabolisme ventilasi spontan
- Terdengar bunyi ronkhi
- Terdapat sekret pada jalan napas
- Hasil rontgen thorak menunjukkan
bronkhitis
- Klien terpasang ETT dan ventilator SIMV
+PS 6 PEEP 5 FiO2 80%.
- Klien terpasang binasal 3 l/menit
DO: Agen pencedera Nyeri akut
 - Hasil pengukuran CPOT menunjukkan fisik
skala nyeri 3 (nyeri sedang) (Prosedur operasi)
- Kaku: mengerutkan kening, mengangkat
alis, orbit menegang
- Lokalisasi nyeri: gerakan hati-hati,
menyentuh lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
- Alarm aktif tapi mati sendiri: batuk, alarm
berbunyi tetapi berhenti secara spontan
DS: -
DS: - Efek prosedur Risiko infeksi
DO: invasif
- Adanya luka post operasi pada pinggang
DS: - Prosedur Risiko
DO: pembedahan mayor ketidakseimbangan
- Membran mukosa klien kering cairan
- Bibir pucat dan tampak pecah-pecah
- Klien terpasang drainase dengan produksi
minimal
- Adanya luka melintang post operasi pada
punggung

VI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d. mengeluh nyeri, tampak meringis,
gelisah, dan berfokus pada diri sendiri
2. Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme d.d pasien
terpasang ventilator dan binasal 3 l/menit
3. Risiko infeksi d.d terdapat luka post operasi laminektomi
4. Risiko ketidakseimbangan cairan b.d prosedur pembedahan mayor d.d
luka post operasi laminektomi
VII.RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa SLKI SIKI Rasionalisasi
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Manajemen Nyeri (I.01011) Observasi
pencedera fisik d.d. jam diharapkan nyeri berkurang dengan Observasi 1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
mengeluh nyeri, tampak kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
meringis, gelisah, dan Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas, skala, intensitas nyeri, dan skala yang dialami pasien
berfokus pada diri sendiri Kriteria Awal Akhir nyeri 2. Untuk mengetahui faktor yang
Keluhan nyeri 3 4 2. Identifikasi faktor yang memperberat memengaruhi nyeri bertambah atau
Gelisah 2 4 dan memperingan nyeri menjadi ringan
Meringis 3 4 Terapeutik Terapeutik
Berfokus pada 3 5 1. Berikan teknik non farmakologis 1. Agar pasien nyaman dan terdistraksi
diri sendiri relaksasi genggam jari sehingga rasa nyeri dapat berkurang

Keterangan : Edukasi: Edukasi

1: Menurun 1. Jelaskan strategi untuk meredakan nyeri 1. Memberikan informasi kepada klien

2: Cukup menurun Kolaborasi: tentang cara-cara yang dapat

3: Sedang 1. Kolaborasi pemberian obat ketolorac dilakukan apabila nyeri yang

4: Cukup meningkat 3x30 melalui IV dan fentanyl 1x1 mg dirasakan dalam skala ringan atau

5: Meningkat melalui IV syringe pump sedang

Kolaborasi
1. Pemberian obat dapat membantu
mengurangi nyeri pasien
Gangguan ventilasi Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 Manajemen Ventilasi Mekani (I.01013) Observasi
spontan b.d gangguan jam diharapkan terjadi keadekuatan Observasi 3. Untuk memenuhi sesuai kebutuhan
metabolisme d.d pasien cadangan energi untuk mampu bernapas 1. Periksa indikasi ventilator mekanik pasien
terpasang ventilator dan secara adekuat dengan kriteria hasil: (mis. kelelahan otot napas, disfungsi 4. Untuk mengetahui perkembangan
binasal 3 l/menit Ventilasi Spontan (L.01007) neurologis, asidosis respiratorik) pasien
Kriteria Awal Akhir 2. Monitor efek ventilator terhadap status 5. Untuk memantau status pernapasan
Napas 3 4 oksigenasi (mis. bunyi paru, X ray pasien
Gelisah 2 4 paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, Terapeutik
Keterangan : respon subyektif pasien) 2. Agar pasien proses pernapasan
1: Meningkat 3. Monitor kriteria perlunya penyapihan berjalan optimal
2: Cukup Meningkat ventilator 3. Untuk mencegah kekauan otot dan
3: Sedang Terapeutik sendi
4: Cukup Menurun 1. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk 4. Untuk menjaga kebersihan mulut dna
5: Menurun mencegah aspirasi kenyamanan pasien
Kriteria Awal Akhir 2. Reposisi pasien setiap 2 jam 5. Untuk memantau bersihan jalan

Takikardia 3 4 3. Lakukan perawatan mulut secara rutin, napas

Keterangan : termasuk sikat gigi setiap 12 jam 6. Untuk mengetahui status

1: Memburuk 4. Lakukan penghisapan lendir sesuai perkembangan pasien

2: Cukup Memburuk kebutuhan Kolaborasi

3: Sedang 5. Dokumentasikan respon terhadap 2. Untuk pemenuhan kebutuhan yang

4: Cukup Membaik ventilator sesuai

5: Membaik Kolaborasi: 3. Agar pasien tampak tenang

2. Kolaborasi pemilihan mode ventilator 4. Agar alveolus dalam paru
 (mis. kontrol volume, kontrol tekanan mengembang dengan sempurna
atau gabungan)
3. Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
alveolus
Risiko infeksi d.d luka Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Pencegahan Infeksi (I.14539) Observasi
post operasi laminektomi jam diharapkan derajat infeksi berkurang Observasi 1. Mengetahui kondisi klien terkait
dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal ada tidaknya tanda infeksi sehingga
Tingkat Infeksi (L.14137) dan sistemik dapat mengantisipasi terjadinya
Kriteria Awal Akhir Terapeutik perburukan dan menerapkan
Nyeri 3 4 1. Batasi jumlah pengunjung penatalaksanaan dengan baik
Periode 2 5 2. Pertahankan teknik aseptik pada pasien sesuai kondisi pasien
menggigil Edukasi Terapeutik
Letargi 3 5 1. Anjurkan meningkatkan asupan cairan 1. Mencegah terjadinya transmisi
Keterangan : dan nutrisi mikroorganisme kepada klien yang
1: Menurun 2. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka dapat memperburuk kondisi
2: Cukup menurun operasi 2. Teknik aseptik seperti cuci tangan
3: Sedang Kolaborasi maupun menggunakan APD
4: Cukup meningkat 1. Kolaborasi pemberian obat amikacin berfungsi untuk mencegah
5: Meningkat 2x250 mg IV, cefotaxime 3x1 gram transmisi kuman mikroorganisme
 IV, dan metronidazole 3x250 mg IV dan menjaga kebersihan pasien dan
perawat
Edukasi
1. Asupan cairan dan nutrisi berfungsi
untuk meningkatkan imunitas yang
ada didalam tubuh pasien agar
mampu melawan infeksi yang ada
2. Memberikan informasi kepada
klien dan keluarga sehingga
mereka mampu memahami tanda
gejala infeksi dan kondisi luka
Kolaborasi
1. Pemberian obat dapat mencegah
terjadinya infeksi
Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Manajemen Cairan (I.03098) Observasi
cairan b.d prosedur jam diharapkan ekuilibrium antara volume Observasi 1. Mengetahui kondisi klien dan
pembedahan mayor d.d cairan di ruang intraseluler dan ekstraseluler 1. Monitor ststus hidrasi (frekuensi nadi, mencegah terjadinya
luka post operasi dengan kriteria hasil: kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, perburukan kondisi klien
laminektomi Keseimbangan Cairan (L.05020) kelembaban mukosa, turgor kulit, dan 2. Mengetahui kondisi klien dan
Kriteria Awal Akhir tekanan darah) menyesuaikan dengan tindakan
Asupan cairan 2 4 2. Monitor hasil pemeriksaan yang akan dilakukan
Keluaran urine 2 5 laboratorium Terapeutik
 Kelembaban 2 5 Terapeutik 1. Balance cairan digunakan untuk
membran 1. Catat intake output dan hitung balance mengetahui keseimbangan
mukosa cairan 24 jam cairan dalam kondisi klien
Keterangan : 2. Berikan asupan cairan, sesuai 2. Memenuhi kebutuhan cairan
1: Menurun kebutuhan sehingga mencegah terjadinya
2: Cukup menurun 3. Berikan cairan intravena, sesuai kelebihan maupun kekurangan
3: Sedang kebutuhan cairan dalam tubuh
4: Cukup meningkat 3. Membantu memenuhi
5: Meningkat kebutuhan cairan dalam tubuh

VIII. IMPLEMENTASI
No. Hari/ Jam Dx Implementasi Evaluasi Respon Paraf
tanggal
1. Senin, 5 08.00 Nyeri akut - Memantau kondisi respon pasien DS : - Evi
Desember 09.00 b.d agen pada saat pengukuran CPOT DO :
2022 10.30 pencedera - Mencatat hasil pengukuran dan - Pasien tampak mengerutkan kening, mengangkat alis
11.30 fisik d.d. dilakukan pengukuran setiap 6 - Pasien tampak menunjukkan gerakan hati-hati, mencari
12.30 mengeluh jam sekali perhatian melalui gerakan
14.00 nyeri, - Pasien tampak batuk dan alarm berbunyi tetapi berhenti
- Memberikan injeksi ketorolac IV
tampak secara spontan
30 mg
meringis,
gelisah, dan
 berfokus
pada diri
sendiri
08.30 Gangguan - Memeriksa indikasi ventilator DO : Evi
09.30 ventilasi mekanik (mis. kelelahan otot - Pasien mengalami asidosis respiratorik
10.30 spontan b.d napas, disfungsi neurologis, - Terdapat disfungsi neurulogis pada kedua kaki
11.00 gangguan asidosis respiratorik) DS : -
13.00 metabolism - Memantau efek ventilator DO :
13.30 e d.d pasien terhadap status oksigenasi (mis.
- Bunyi paru sonor, hasil AGD menunjukkan baik
terpasang bunyi paru, X ray paru, AGD,
DS : -
ventilator SaO2, SvO2, ETCO2, respon
DO :
dan binasal subyektif pasien)
- Pasien menggunakan mode SIMV
3 l/menit - Memantau kriteria perlunya
DS : -
penyapihan ventilator
DO :
- Terapeutik
- Posisi tempat tidur pasien tampak 45-60 derajat
- Mengatur posisi kepala 45-60
DS : -
derajat untuk mencegah aspirasi
DO :
- Melakukan perawatan mulut
secara rutin, termasuk sikat gigi
- Pasien tampak tenang dan nyaman, mulut pasien sudah
tampak bersih
setiap 12 jam
DS : -
- Melakukan penghisapan lendir
DO :
sesuai kebutuhan
- Melakukan penghisapan lendir dengan suction
 - Mencatat respon terhadap DS : -
ventilator
- Melakukan pemilihan mode
ventilator (mis. kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan)
- Memberikan agen pelumpuh otot,
sedatif, analgesik, sesuai
kebutuhan
- Melakukan kolaborasi
penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus

08.00 Risiko - Memantau ada tidaknya tanda DO :

09.30 infeksi d.d dan gejala infeksi lokal dan - Luka operasi tampak bersih dan tidak rembes, tidak ada
11.30 luka post sistemik tanda-tanda infeksi
12.30 operasi - Membatasi jumlah pengunjung - Produksi drain minimal
14.00 laminektomi - Mempertahankan teknik aseptik DS : -
pada pasien DO :
- Menganjurkan meningkatkan
- Pasien tampak menghabiskan makanan yang diberikan
asupan cairan dan nutrisi
- Pasien tampak minum banyak
- Mengajarkan cara memeriksa
DS : -
kondisi luka operasi
DO :
 - Melakukan kolaborasi pemberian - Memberikan obat anti nyeri dan anti peradangan
obat

08.00 Risiko - Memantau frekuensi nadi, DO :

09.30 ketidakseim kekuatan nadi, akral, pengisian - Nadi : 124 x/menit, akral hangat, CRT <3 detik, Tekanan
10.30 bangan kapiler, kelembaban mukosa, darah 122/69 mmHg
11.00 cairan b.d turgor kulit, dan tekanan darah - Hasil pemeriksaan laboratorium membaik
12.30 prosedur - Memantau hasil pemeriksaan DS : -
13.45 pembedahan laboratorium DO :
mayor d.d - Mencatat intake output dan
- Tercatat intake dan output cairan seimbang
luka post hitung balance cairan 24 jam
DS : -
operasi - Memberikan asupan cairan,
DO:
laminektomi sesuai kebutuhan
- Memberikan infus 2 jalur untuk terapi
- Memberikan cairan intravena,
DS : -
sesuai kebutuhan

2. Selasa, 6 08.00 Nyeri akut - Menanyakan kepada pasien DS : Evi

Desember 09.00 b.d agen apakah nyeri sudah berkurang - Pasien mengatakan nyeri pada pinggang dengan skala 3
2022 10.30 pencedera atau belum, menggunakan skala - Pasien merasa lebih nyaman namun belum bisa tidur
11.30 fisik d.d. nyeri 1-10 DO :
12.30 mengeluh - Mengajarkan terapi imajinasi
- Pasien tampak mempraktikkan terapi imajinasi terbimbing
14.00 nyeri, terbimbing atau quided imagery
untuk mengurangi nyeri dan cemas
tampak dan meminta pasien untuk
 meringis, mengikuti arahan yang diberikan
gelisah, dan - Menjelaskan penyebab nyeri dari
berfokus operasi dan nyeri timbul detelah
pada diri obat bius hilang, anjurkan untuk
sendiri tidak mengangkat kaki
- Memberikan injeksi ketorolac IV
30 mg

08.00 Gangguan - Memeriksa indikasi ventilator DO :

09.30 ventilasi mekanik (mis. kelelahan otot - Pasien mengalami asidosis respiratorik
11.30 spontan b.d napas, disfungsi neurologis, - Terdapat disfungsi neurulogis pada kedua kaki
12.30 gangguan asidosis respiratorik) DS : -
14.00 metabolism - Memantau efek ventilator DO :
e d.d pasien terhadap status oksigenasi (mis.
- Bunyi paru sonor, hasil AGD menunjukkan baik
terpasang bunyi paru, X ray paru, AGD,
DS : -
ventilator SaO2, SvO2, ETCO2, respon
DO :
dan binasal subyektif pasien)
- Pasien dilakukan ekstubasi karena sudah mencapai proses
3 l/menit - Memantau kriteria perlunya
winning dan dilakukan ekstubasi
penyapihan ventilator
DS : -
- Mengatur posisi kepala 45-60
DO :
derajat untuk mencegah aspirasi
- Posisi tempat tidur pasien tampak 45-60 derajat
- Melakukan perawatan mulut
DS : -
secara rutin, termasuk sikat gigi
 setiap 12 jam DO :
- Melakukan penghisapan lendir - Pasien tampak tenang dan nyaman, mulut pasien sudah
sesuai kebutuhan tampak bersih
- Mencatat respon terhadap DS : -
ventilator DO :
- Melakukan pemilihan mode
- Melakukan penghisapan lendir dengan suction
ventilator (mis. kontrol volume, DS : -
kontrol tekanan atau gabungan)
- Memberikan agen pelumpuh otot,
sedatif, analgesik, sesuai
kebutuhan
- Melakukan kolaborasi
penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus

08.00 Risiko - Memantau ada tidaknya tanda DO :

09.30 infeksi d.d dan gejala infeksi lokal dan - Luka operasi tampak bersih dan tidak rembes, tidak ada
10.30 luka post sistemik tanda-tanda infeksi
11.00 operasi - Membatasi jumlah pengunjung - Produksi drain minimal
12.30 laminektomi - Mempertahankan teknik aseptik DS : -
13.45 pada pasien DO :
- Menganjurkan meningkatkan
- Pasien tampak menghabiskan makanan yang diberikan
 asupan cairan dan nutrisi - Pasien tampak minum banyak
- Mengajarkan cara memeriksa DS : -
kondisi luka operasi DO :
- Melakukan kolaborasi pemberian - Memberikan obat anti nyeri dan anti peradangan
obat

08.30 Risiko - Memantau frekuensi nadi, DO : Evi

09.30 ketidakseim kekuatan nadi, akral, pengisian - Nadi : 124 x/menit, akral hangat, CRT <3 detik, Tekanan
10.30 bangan kapiler, kelembaban mukosa, darah 122/69 mmHg
11.00 cairan b.d turgor kulit, dan tekanan darah - Hasil pemeriksaan laboratorium membaik
13.00 prosedur - Memantau hasil pemeriksaan DS : -
13.30 pembedahan laboratorium DO :
mayor d.d - Mencatat intake output dan
- Tercatat intake dan output cairan seimbang
luka post hitung balance cairan 24 jam
DS : -
operasi - Memberikan asupan cairan,
DO:
laminektomi sesuai kebutuhan
- Memberikan infus 2 jalur untuk terapi
- Memberikan cairan intravena,
DS : -
sesuai kebutuhan
IX. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
Selasa, 6 Nyeri akut b.d agen pencedera S: Klien mengeluh nyeri skala 3 pada luka post operasi saat bergerak. Nyeri tajam tidak menjalar Evi
Desember 2022 fisik d.d. mengeluh nyeri, dan hilang timbul.
14.00 tampak meringis, gelisah, dan O: Klien sudah tidak gelisah dan mampu menjawab pertanyaan dengan lebih baik.

berfokus pada diri sendiri A: Masalah nyeri teratasi sebagian dengan indikator hasil sebagai berikut,
Tingkat Nyeri (L.08066)
Kriteria Awal Target Akhir
Keluhan nyeri 3 4 3
Gelisah 2 4 4
Meringis 3 4 3
Berfokus pada 3 5 4
diri sendiri
Keterangan :
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
P: Lanjutkan intervensi sesuai rencana
- Berikan ketorolac 3x30 mg

- Motivasi klien untuk menerapkan teknik relaksasi genggam jari dan guided imagery
 untuk mengurangi nyeri

- Monitor karakteristik nyeri, skala, dan faktor yang memperberat serta memperingan

Gangguan ventilasi spontan b.d S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak Evi
gangguan metabolisme d.d O: Pasien sudah mencapai proses winning dan dilakukan ekstubasi
pasien terpasang ventilator dan A: Masalah gangguan ventilasi spontan teratasi dengan indikator sebagai berikut
binasal 3 l/menit
Ventilasi Spontan (L.01007)
Kriteria Awal Akhir
Napas 3 4
Gelisah 2 4
Keterangan :
1: Meningkat
2: Cukup Meningkat
3: Sedang
4: Cukup Menurun
5: Menurun
Kriteria Awal Akhir
Takikardia 3 4
Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup Memburuk
3: Sedang
 4: Cukup Membaik
5: Membaik
P : Pertahankan kondisi yang sudah baik dan pasien diperbolehkan pindah ruangan

Risiko infeksi d.d luka post S: Klien mengeluh nyeri skala 3 pada luka post operasi saat bergerak. Nyeri tajam tidak menjalar Evi
operasi laminektomi dan hilang timbul.
O: Klien tampak belum memiliki nafsu makan yang baik, luka post operasi bersih dan tidak
rembes.
A: Masalah risiko infeksi tertasi sebagian dengan indikator hasil sebagai berikut.
Tingkat Infeksi (L.14137)
Kriteria Awal Target Akhir
Nyeri 3 4 3
Periode 2 5 5
menggigil
Letargi 3 5 4
Keterangan :
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana.
 - Monitor tanda dan gejala infeksi

- Berikan obat sesuai dengan resep dokter cefotaxime 3x1 gram, dan metronidazole 3x250
mg

- Motivasi klien untuk meningkatkan asupan makan dan minum

Risiko ketidakseimbangan S: Klien menyatakan akan berusaha makan dan minum lebih banyak. Evi
cairan b.d prosedur pembedahan O: Klien tampak mampu menghabiskan ½ gelas air minum, urine berwarna kuning tua dan mulai
mayor d.d luka post operasi pukul 13.00 s.d 16.30 keluaran urine sebanyak 100 cc, dan mulut klien tampak kering.
laparotomi dan perdarahan A: Masalah risiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi dengan indikator hasil sebagai berikut.
Keseimbangan Cairan (L.05020)
Kriteria Awal Target Akhir
Asupan cairan 2 4 3
Keluaran urine 2 5 4
Kelembaban 2 5 3
membran
mukosa
Keterangan :
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
P: Lanjutkan intervensi sesuai rencana.
- Monitor status hidrasi

- Catat intake dan output serta hitung balance cairan harian