LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN TN. M DENGAN POST LAMINEKTOMI

THORAKAL 9-10 DI RUANG ICU RSUD PROF. DR. MARGONO
SOEKARJO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis
Semester 1

Disusun Oleh:
EVI NUR JANAH
I4B022008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
ICU

Nama mahasiswa : Evi Nur Janah

NIM : I4B022008
Ruangan : ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Tanggal Masuk : Senin, 5 Desember 2022 Jam : 04.40

Tanggal Pengkajian : Senin, 5 Desember 2022 Jam : 08.00
Ruang : ICU No. Reg : 02468278

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. M Penanggung Jawab
Usia : 53 tahun Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki Hubungan : Anak
Pendidikan : SD Usia : 30 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Suku bangsa : Jawa
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam
Agama : Islam Pendidikan : SMK
Diagnosa : Spondylosis TB Pekerjaan : Karyawan
No RM : 02468278 Alamat : Karangsalam
Alamat : Karangsalam 2/5,
Kemranjen

II. PENGKAJIAN PRIMER

Air Way

1. tidak
Lookada sumbatan
: Klien terpasang ETT dan ventilator SIMV +PS 6 PEEP 5
FiO2 80%.
2. Listen : Terdapat sekret pada jalan nafas dan terdengar adanya
suara nafas ronkhi.
3. Feel : Terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas.
Breathing

1. Look : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lebam atau

luka pada area dada, irama reguler, frekuensi pernapasan 16 x/menit,
dan saturasi oksigen 100% dengan binasal 3 l/menit.
2. Listen : Terdapat suara nafas ronkhi.
3. Feel : Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan serta seluruh lapang
paru sonor.

Circulation

1. Look : Bibir tampak pucat serta kering, konjugtiva tidak anemis,

capillary refill time < 3 detik, dan terpasang infus 2 jalur terapi.
2. Listen : Tekanan darah 126/85 mmHg, dan nadi teratur.
3. Feel : Akralhangat, nadi 113 x/menit serta teraba kuat.

Disability

1. Look : Pasien dalam kondisi umum lemah dan respon pupil

isokor.
2. Listen : Skor GCS (E3M4VEtt)
3. Feel : Kekuatan otot
R L
5 5
0 0

Exposure

1. Look : Terdapat balutan luka operasi di punggung tidak rembes,

terdapat drain dengan produksi minimal.
2. Feel : Nyeri berat dengan skala 7.
III. Pengkajian Sekunder
A. Wawancara
1. Keluhan Utama: Klien mengeluh nyeri pada bekas operasi di pinggang,
nyeri tajam seperti ditusuk tusuk dan hilang timbul, nyeri dengan skala
7. Klien tampak meringis dan tidak nyaman. Klien tampak gelisah.
Klien berfokus pada diri sendiri dengan menjawab pertanyaan secara
singkat.
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Keluarga klien menyatakan bahwa awalnya
klien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak 27 November 2022
dan sesak napas. Klien mengeluhkan kedua kaki tidak bisa digerakkan
sejak 2 bulan yang lalu, awalnya terasa sedikit kebas, kesemutan tetapi
lama kelamaan tidak bisa jalan, BAB masih bisa dan BAK kadang sulit.
Keluarga klien menyatakan bahwa klien sedang dalam pengobatan TB
paru sejak tanggal 25 oktober 2022.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Keluarga klien menyatakan bahwa klien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya dan terkadang
hanya sakit perut biasa.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga menyatakan bahwa tidak terdapat
penyakit turunan seperti tekanan darah tinggi, DM, maupun penyakit
serupa yang diderita oleh keluarga.
5. Riwayat Pekerjaan : Klien bekerja sebagai wiraswasta dan keseharian
pasien sering duduk dan jarang berolahraga.
6. Riwayat Geografi : Klien tinggal di pedesaan.
7. Riwayat Alergi: Keluarga klien menyatakan bahwa klien tidak memiliki
alergi apapun.
8. Kebiasaan Sosial: Keluarga klien menyatakan bahwa klien tidak pernah
minum alkohol dan mengonsumsi obat-obatan psikotropika. Klien
jarang bersosialisai di sekitar rumah.
9. Kebiasaan Merokok: Keluarga klien menyatakan bahwa klien perokok
aktif.
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Delirium (E3M4VEtt)
1. Kepala dan leher
Kepala Mesochepal serta rambut hitam dan bersih
Mata Kedua mata simetris, pupil isokor dengan ukuran 3/3 mm,
konjungtiva tidak anemis, reflek kedip dan cahaya baik, dan
sklera tidak ikterik
Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada nyeri tekan, dan terpasang
NRM 12 l/menit
Mulut Mukosa kering, bibir pecah-pecah, dan terpasang OPA
Telinga Telinga simetris
Leher Tidak ada pelebaran vena jugularis
2. Dada
Paru
Inspeksi Tampak simetris kanan dan kiri, tidak terlihat lesi, dan tidak
ada retraksi dada.
Palpasi Tidak terdapat krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi Kedua paru sonor
Hipersonor : -
Redup : -
Auskultasi Terdengar bunyi ronki

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat lesi dan iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Pekak atau sonor sampai ICS 5
Auskultasi Vesikuler, ada suara S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tamba
han
Murmur: -
Gallop : -
3. Abdomen
Inspeksi Tampak datar dan tampak adanya luka bekas operasi yang
dibalut kasa sepanjang regio inguinal kanan sampai dengan regio
inguinal kiri
Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan teraba lunak
Perkusi Timpani
4. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ jam Kanan Kiri
 (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
5/12/2022 - - - - - -
08.00

Gerak : Ekstremitas atas dapat digerakkan dengan

maksimal.
Tonus : Seluruh ekstremitas atas klien memiliki kekuatan
normal dengan nilai 5 (skala MRC).
Ekstremitas Bawah
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
5/12/2022 Ya - - Ya - -
08.00

Gerak : Ekstremitas mengalami kelemahan dan tidak bisa

digerakkan.
Tonus : Seluruh ekstremitas bawah klien memiliki
kekuatan dengan nilai 0 (skala MRC).
5. Genetalia
Klien menggunakan kateter urine dan pampers. Pada area genitalia
tidak terlihat adanya iritasi kulit.
6. Sistem integumen
Tanggal Warna Mukosa Capillary
Turgor Kelainan
/ jam kulit bibir refill
5/12/2022 Kulit sawo Normal Kering < 3 detik -
08.00 matang

7. Sistem Persyarafan
Tanggal 5/12/2022 (08.00)
Status mental
 Tingkat kesadaran Kesadaran somnollen
 GCS E3M4VEtt

 Gaya bicara Gaya bicara klien masih menggunakan

Fungsi Intelektual
 Orientasi waktu
 Orientasi tempat
bahasa isyarat karena saat dikaji pada
mulut klien masih terpasang ETT.
Pada pukul 12.00 klien sudah mampu
mengetahui orientasi waktu, tempat, dan
orang dengan baik.
  Orientasi orang
Daya pikir Klien mampu berpikir dengan spontan.
 Spontan, alamiah, masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Klien tampak sedikit cemas dan lebih
 Alamiah dan datar banyak tidur.
 Pemarah
 Cemas
 Apatis

8. Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T G
Keterangan: T= tergantung
9. Nutrisi dan cairan
Klien masih melakukan puasa post operasi sampai dengan klien
sadar penuh. Berat badan klien adalah 65 kg. Tinggi badan klien
adalah 165 cm. Saat dilakukan pengkajian, IWL klien adalah 25 ml.
Balance cairan pada saat pertama kali pengkajian adalah 75-19 adalah
+56.
10. Pola eliminasi
Klien terpasang DC sejak datang ke ICU karena mengalami
penurunan kesadaran. Saat dilakukan pengkajian, volume urine di
urine bag sebanyak 100 ml dengan warna coklat tua. Selain itu,
selama di rumah sakit klien belum BAB.
11. Kenyamanan
Klien mengatakan merasa tidak nyaman yang disebabkan oleh
nyeri yang dirasakan. Hasil pengkajian nyeri:
Provocative /palliative : Nyeri akibat adanya luka operasi
Quality : Nyeri tajam
Region : Pinggang
Saverity : Nyeri dengan skala 7
Time : Nyeri hilang timbul
 Hasil pemantauan tanda tanda vital:
Tekanan Darah : 122/67 mmHg
Nadi : 124 x/menit
Suhu : 36oC
III.Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 05 Desember 2022 07.45
Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12,4 (L) g/Dl 13,4-17,3
Leukosit 6.5 10^3 /Ul 4.5-13.5
Hematokrit 36 (L) % 40-52
Eritrosit 4.4 (L) 10^6/Ul 4.74-6.32
Trombosit 193 10^3/uL 156-408
MCV 82,7 fL 80 – 100
MCH 28.2 Pg 26 – 34
MCHC 34,1 g/dl 31.9 – 36
MPV 9.3 (L) fL 9.4-12.4
Netrofil segmen 69 % 50 – 70
Limfosit 16,8 (L) % 25 – 40
Monosit 9.4 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 3.5 % 0.7 – 5.4
Basofil 0.2 % 0–1
Neutrofil # 5.3 10^3/mm3
Limfosit # 0.9 10^3/mm3
Neutrofil limfosit rasio 4.16 Rasio RNF
Glukosa sewaktu 111 Mg/dL 80-139
SGOT 37 U/L <45
SGPT 33 U/L <41
Natrium 142 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.0
Klorida 104 mmol/L 95.0-105.0
Ureum darah 25.38 Mg/dL 19.00-44.00
2. Pemeriksaan rontgen thorax (28 November 2022)
a. COR tak membesar.
b. Gambaran bronkhitis.
IV. PROGRAM TERAPI
Senin, 05 Desember 2022
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan

Tramadol 3x100mg 100 IV Untuk meredakan nyeri sedang

mg/2ml hingga berat, seperti nyeri
pascaoperasi
Bactesyn 3x1.5 gr 1.5 gr IV Untuk pengobatan infeksi saluran
napas atas dan bawah
Ketorolac 3x30 mg 30 mg/1 IV Obat golongan antiinflamasi
ml nonsteroid yang berfungsi untuk
meredakan nyeri dan peradangan
Ringer laktat 67 tpm 500 ml IV Cairan infus golongan kristaloid
isotonik untuk memenuhi
kebutuhan elektrolit dan air
Ceftriaxone 2x1 1 gram IV Untuk antibiotik

Metronidazole 3x250 500 IV Antibiotik untuk mengobati

infus mg mg/100 berbagai infeksi akibat bakteri
ml dan menghentikan pertumbuhan
bakteri dan protozoa
Terapi oksigen 3l/menit 15 binasal Mempertahankan saturasi oksigen
l/menit > 94%

V. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: - Gangguan Gangguan
DO: metabolisme ventilasi spontan
- Terdengar bunyi ronkhi
- Terdapat sekret pada jalan napas
- Hasil rontgen thorak menunjukkan
bronkhitis
- Klien terpasang ETT dan ventilator SIMV
+PS 6 PEEP 5 FiO2 80%.
- Klien terpasang binasal 3 l/menit
DS: Agen pencedera Nyeri akut
- Klien mengeluh sakit pada bekas operasi fisik
 di pinggang (Prosedur operasi)
- P: nyeri akibat luka post operasi, Q: nyeri
tajam, R: nyeri pada pinggang, S: nyeri
skala 7, dan T: nyeri hilang timbul
- Klien menyatakan nyeri memberat atau
timbul apabila klien bergerak dan
berkurang saat mendapatkan obat
DO:
- Klien tampak meringis dan tidak nyaman
- Klien tampak gelisah
- Klien berfokus pada diri sendiri dengan
menjawab pertanyaan secara singkat
DS: Efek prosedur Risiko infeksi
- Klien mengeluh nyeri skala 7 pada lokasi invasif
pembedahan
DO:
- Adanya luka post operasi pada pinggang
DS: - Prosedur Risiko
DO: pembedahan mayor ketidakseimbangan
- Membran mukosa klien kering cairan
- Bibir pucat dan tampak pecah-pecah
- Klien terpasang drainase dengan produksi
minimal
- Adanya luka melintang post operasi pada
regio inguinal kanan sampai dengan
inguinal kiri
- Klien belum flatus dan masih bepuasa saat
dilakukan pengkajian

VI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d. mengeluh nyeri, tampak
meringis, gelisah, dan berfokus pada diri sendiri
2. Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme d.d pasien
terpasang ventilator dan binasal 3 l/menit
3. Risiko infeksi d.d terdapat luka post operasi laminektomi
4. Risiko ketidakseimbangan cairan b.d prosedur pembedahan mayor d.d
luka post operasi laminektomi
VII. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa SLKI SIKI Rasionalisasi
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Manajemen Nyeri (I.01011) Observasi
pencedera fisik d.d. jam diharapkan nyeri berkurang dengan Observasi 1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
mengeluh nyeri, tampak kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
meringis, gelisah, dan Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas, skala, intensitas nyeri, dan skala yang dialami pasien
berfokus pada diri sendiri Kriteria Awal Akhir nyeri 2. Untuk mengetahui faktor yang
Keluhan nyeri 3 4 2. Identifikasi faktor yang memperberat memengaruhi nyeri bertambah atau
Gelisah 2 4 dan memperingan nyeri menjadi ringan
Meringis 3 4 Terapeutik Terapeutik
Berfokus pada 3 5 1. Berikan teknik non farmakologis 1. Agar pasien nyaman dan terdistraksi
diri sendiri relaksasi genggam jari sehingga rasa nyeri dapat berkurang

Keterangan : Edukasi: Edukasi

1: Menurun 1. Jelaskan strategi untuk meredakan nyeri 1. Memberikan informasi kepada klien

2: Cukup menurun Kolaborasi: tentang cara-cara yang dapat

3: Sedang 1. Kolaborasi pemberian obat ketolorac dilakukan apabila nyeri yang

4: Cukup meningkat 3x30 melalui IV dan fentanyl 1x1 mg dirasakan dalam skala ringan atau

5: Meningkat melalui IV syringe pump sedang

Kolaborasi
1. Pemberian obat dapat membantu me
ngurangi nyeri pasien
Gangguan ventilasi Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 Manajemen Ventilasi Mekani (I.01013) Observasi
spontan b.d gangguan jam diharapkan terjadi keadekuatan Observasi 3. Untuk memenuhi sesuai kebutuhan
metabolisme d.d pasien cadangan energi untuk mampu bernapas 1. Periksa indikasi ventilator mekanik pasien
terpasang ventilator dan secara adekuat dengan kriteria hasil: (mis. kelelahan otot napas, disfungsi 4. Untuk mengetahui perkembangan
binasal 3 l/menit Ventilasi Spontan (L.01007) neurologis, asidosis respiratorik) pasien
Kriteria Awal Akhir 2. Monitor efek ventilator terhadap status 5. Untuk memantau status pernapasan
Napas 3 4 oksigenasi (mis. bunyi paru, X ray pasien
Gelisah 2 4 paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, Terapeutik
Keterangan : respon subyektif pasien) 2. Agar pasien proses pernapasan
1: Meningkat 3. Monitor kriteria perlunya penyapihan berjalan optimal
2: Cukup Meningkat ventilator 3. Untuk mencegah kekauan otot dan
3: Sedang Terapeutik sendi
4: Cukup Menurun 1. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk 4. Untuk menjaga kebersihan mulut dna
5: Menurun mencegah aspirasi kenyamanan pasien
Kriteria Awal Akhir 2. Reposisi pasien setiap 2 jam 5. Untuk memantau bersihan jalan

Takikardia 3 4 3. Lakukan perawatan mulut secara rutin, napas

Keterangan : termasuk sikat gigi setiap 12 jam 6. Untuk mengetahui status

1: Memburuk 4. Lakukan penghisapan lendir sesuai perkembangan pasien

2: Cukup Memburuk kebutuhan Kolaborasi

3: Sedang 5. Dokumentasikan respon terhadap 2. Untuk pemenuhan kebutuhan yang

4: Cukup Membaik ventilator sesuai

5: Membaik Kolaborasi: 3. Agar pasien tampak tenang

2. Kolaborasi pemilihan mode ventilator 4. Agar alveolus dalam paru
(mis. kontrol volume, kontrol tekanan
 atau gabungan) mengembang dengan sempurna
3. Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
alveolus
Risiko infeksi d.d luka Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Pencegahan Infeksi (I.14539) Observasi
post operasi laminektomi jam diharapkan derajat infeksi berkurang Observasi 1. Mengetahui kondisi klien terkait
dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal ada tidaknya tanda infeksi sehingga
Tingkat Infeksi (L.14137) dan sistemik dapat mengantisipasi terjadinya
Kriteria Awal Akhir Terapeutik perburukan dan menerapkan
Nyeri 3 4 1. Batasi jumlah pengunjung penatalaksanaan dengan baik
Periode 2 5 2. Pertahankan teknik aseptik pada pasien sesuai kondisi pasien
menggigil Edukasi Terapeutik
Letargi 3 5 1. Anjurkan meningkatkan asupan cairan 1. Mencegah terjadinya transmisi
Keterangan : dan nutrisi mikroorganisme kepada klien yang
1: Menurun 2. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka dapat memperburuk kondisi
2: Cukup menurun operasi 2. Teknik aseptik seperti cuci tangan
3: Sedang Kolaborasi maupun menggunakan APD
4: Cukup meningkat 1. Kolaborasi pemberian obat amikacin berfungsi untuk mencegah
5: Meningkat 2x250 mg IV, cefotaxime 3x1 gram transmisi kuman mikroorganisme
IV, dan metronidazole 3x250 mg IV dan menjaga kebersihan pasien dan
 perawat
Edukasi
1. Asupan cairan dan nutrisi berfungsi
untuk meningkatkan imunitas yang
ada didalam tubuh pasien agar
mampu melawan infeksi yang ada
2. Memberikan informasi kepada
klien dan keluarga sehingga
mereka mampu memahami tanda
gejala infeksi dan kondisi luka
Kolaborasi
1. Pemberian obat dapat mencegah
terjadinya infeksi
Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Manajemen Cairan (I.03098) Observasi
cairan b.d prosedur jam diharapkan ekuilibrium antara volume Observasi 1. Mengetahui kondisi klien dan
pembedahan mayor d.d cairan di ruang intraseluler dan ekstraseluler 1. Monitor ststus hidrasi (frekuensi nadi, mencegah terjadinya
luka post operasi dengan kriteria hasil: kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, perburukan kondisi klien
laminektomi Keseimbangan Cairan (L.05020) kelembaban mukosa, turgor kulit, dan 2. Mengetahui kondisi klien dan
Kriteria Awal Akhir tekanan darah) menyesuaikan dengan tindakan
Asupan cairan 2 4 2. Monitor hasil pemeriksaan yang akan dilakukan
Keluaran urine 2 5 laboratorium Terapeutik
Kelembaban 2 5 Terapeutik 1. Balance cairan digunakan untuk
membran 1. Catat intake output dan hitung balance mengetahui keseimbangan
 mukosa cairan 24 jam cairan dalam kondisi klien
Keterangan : 2. Berikan asupan cairan, sesuai 2. Memenuhi kebutuhan cairan
1: Menurun kebutuhan sehingga mencegah terjadinya
2: Cukup menurun 3. Berikan cairan intravena, sesuai kelebihan maupun kekurangan
3: Sedang kebutuhan cairan dalam tubuh
4: Cukup meningkat 3. Membantu memenuhi
5: Meningkat kebutuhan cairan dalam tubuh

VIII. IMPLEMENTASI

No. Hari/ Jam Dx Implementasi Evaluasi Respon Paraf

tanggal
1. Senin, 5 08.00 Nyeri akut Observasi DS : Evi
Desember 09.00 b.d agen - Menanyakan kepada pasien - Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan
2022 10.30 pencedera apakah nyeri sudah berkurang teknik genggam jari
11.30 fisik d.d. atau belum, menggunakan skala
12.30 mengeluh nyeri 1-10
DO :
14.00 nyeri,
Terapeutik
tampak - Pasien tampak rileks dan nyaman
- Menganjurkan pasien untuk
meringis,
duduk DS :
gelisah, dan
- Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7
berfokus Edukasi
DO :
pada diri - Mengajarkan teknik genggam jari
 sendiri untuk meredakan nyeri - Pasien tampak dgelisah

Kolaborasi
- Memberikan injeksi ketorolac IV
30 mg

08.30 Gangguan Manajemen Ventilasi Mekani DO :

09.30 ventilasi (I.01013) - Pasien mengalami asidosis respiratorik
10.30 spontan b.d Observasi
- Terdapat disfungsi neurulogis pada kedua kaki
11.00 gangguan - Memeriksa indikasi ventilator
DS : -
13.00 metabolism mekanik (mis. kelelahan otot
DO :
13.30 e d.d pasien napas, disfungsi neurologis,
- Bunyi paru sonor, hasil AGD menunjukkan baik
terpasang asidosis respiratorik)
DS : -
ventilator - Memantau efek ventilator
DO :
dan binasal terhadap status oksigenasi (mis.
3 l/menit bunyi paru, X ray paru, AGD,
- Pasien menggunakan mode SIMV

SaO2, SvO2, ETCO2, respon DS : -

subyektif pasien) DO :

- Memantau kriteria perlunya - Posisi tempat tidur pasien tampak 45-60 derajat
penyapihan ventilator DS : -
- Terapeutik DO :
- Mengatur posisi kepala 45-60 - Pasien tampak tenang dan nyaman, mulut pasien sudah
derajat untuk mencegah aspirasi
 - Melakukan perawatan mulut tampak bersih
secara rutin, termasuk sikat gigi DS : -
setiap 12 jam DO :
- Melakukan penghisapan lendir - Melakukan penghisapan lendir dengan suction
sesuai kebutuhan DS : -
- Mencatat respon terhadap
ventilator

Kolaborasi:
- Melakukan pemilihan mode
ventilator (mis. kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan)
- Memberikan agen pelumpuh otot,
sedatif, analgesik, sesuai
kebutuhan
- Melakukan kolaborasi
penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus

08.00 Risiko Observasi DO :

09.30 infeksi d.d - Memantau ada tidaknya tanda - Luka operasi tampak bersih dan tidak rembes, tidak ada
11.30 luka post dan gejala infeksi lokal dan tanda-tanda infeksi
operasi sistemik
12.30 laminektomi Terapeutik - Produksi drain minimal
14.00 - Membatasi jumlah pengunjung DS : -
- Mempertahankan teknik aseptik DO :
pada pasien
- Pasien tampak menghabiskan makanan yang diberikan
Edukasi - Pasien tampak minum banyak
- Menganjurkan meningkatkan DS : -
asupan cairan dan nutrisi DO :
- Mengajarkan cara memeriksa - Memberikan obat anti nyeri dan anti peradangan
kondisi luka operasi

Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi pemberian
obat

08.00 Risiko Observasi DO :

09.30 ketidakseim - Memantau frekuensi nadi, - Nadi : 124 x/menit, akral hangat, CRT <3 detik, Tekanan
10.30 bangan kekuatan nadi, akral, pengisian darah 122/69 mmHg
11.00 cairan b.d kapiler, kelembaban mukosa, - Hasil pemeriksaan laboratorium membaik
12.30 prosedur turgor kulit, dan tekanan darah
DS : -
13.45 pembedahan - Memantau hasil pemeriksaan
DO :
mayor d.d laboratorium
- Tercatat intake dan output cairan seimbang
luka post
Terapeutik DS : -
operasi
- Mencatat intake output dan
 laminektomi hitung balance cairan 24 jam DO:
- Memberikan asupan cairan, - Memberikan infus 2 jalur untuk terapi
sesuai kebutuhan DS : -
- Memberikan cairan intravena,
sesuai kebutuhan

2. Selasa, 6 08.00 Nyeri akut Observasi DS : Evi

Desember 09.00 b.d agen - Menanyakan kepada pasien - Pasien mengatakan nyeri pada pinggang dengan skala 3
2022 10.30 pencedera apakah nyeri sudah berkurang
- Pasien merasa lebih nyaman namun belum bisa tidur
11.30 fisik d.d. atau belum, menggunakan skala
DO :
12.30 mengeluh nyeri 1-10
- Pasien tampak mempraktikkan terapi imajinasi terbimbing
14.00 nyeri,
Terapeutik untuk mengurangi nyeri dan cemas
tampak
- Mengajarkan terapi imajinasi
meringis,
terbimbing atau quided imagery
gelisah, dan
dan meminta pasien untuk
berfokus
mengikuti arahan yang diberikan
pada diri
sendiri Edukasi
- Menjelaskan penyebab nyeri dari
operasi dan nyeri timbul detelah
obat bius hilang, anjurkan untuk
tidak mengangkat kaki
 Kolaborasi
- Memberikan injeksi ketorolac IV
30 mg

08.00 Gangguan Manajemen Ventilasi Mekani DO :

09.30 ventilasi (I.01013) - Pasien mengalami asidosis respiratorik
11.30 spontan b.d Observasi
- Terdapat disfungsi neurulogis pada kedua kaki
12.30 gangguan 1. Memeriksa indikasi ventilator
DS : -
14.00 metabolism mekanik (mis. kelelahan otot
DO :
e d.d pasien napas, disfungsi neurologis,
- Bunyi paru sonor, hasil AGD menunjukkan baik
terpasang asidosis respiratorik)
DS : -
ventilator 2. Memantau efek ventilator
DO :
dan binasal terhadap status oksigenasi (mis.
3 l/menit bunyi paru, X ray paru, AGD,
- Pasien dilakukan ekstubasi karena sudah mencapai proses

SaO2, SvO2, ETCO2, respon winning dan dilakukan ekstubasi

subyektif pasien) DS : -

3. Memantau kriteria perlunya DO :

penyapihan ventilator - Posisi tempat tidur pasien tampak 45-60 derajat
Terapeutik DS : -
4. Mengatur posisi kepala 45-60 DO :
derajat untuk mencegah aspirasi - Pasien tampak tenang dan nyaman, mulut pasien sudah
6. Melakukan perawatan mulut tampak bersih
secara rutin, termasuk sikat gigi
 setiap 12 jam DS : -
7. Melakukan penghisapan lendir DO :
sesuai kebutuhan - Melakukan penghisapan lendir dengan suction
8. Mencatat respon terhadap DS : -
ventilator
Kolaborasi:
5. Melakukan pemilihan mode
ventilator (mis. kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan)
6. Memberikan agen pelumpuh otot,
sedatif, analgesik, sesuai
kebutuhan
7. Melakukan kolaborasi
penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi
alveolus
08.00 Risiko Observasi DO :
09.30 infeksi d.d 2. Memantau ada tidaknya tanda - Luka operasi tampak bersih dan tidak rembes, tidak ada
10.30 luka post dan gejala infeksi lokal dan tanda-tanda infeksi
11.00 operasi sistemik - Produksi drain minimal
12.30 laminektomi Terapeutik
DS : -
13.45 3. Membatasi jumlah pengunjung
4. Mempertahankan teknik aseptik
 pada pasien DO :
Edukasi - Pasien tampak menghabiskan makanan yang diberikan
3. Menganjurkan meningkatkan
- Pasien tampak minum banyak
asupan cairan dan nutrisi
DS : -
4. Mengajarkan cara memeriksa
DO :
kondisi luka operasi
- Memberikan obat anti nyeri dan anti peradangan
Kolaborasi
2. Melakukan kolaborasi
pemberian obat
 08.30 Risiko Observasi DO :
09.30 ketidakseim 3. Memantau frekuensi nadi, - Nadi : 124 x/menit, akral hangat, CRT <3 detik, Tekanan
10.30 bangan kekuatan nadi, akral, pengisian darah 122/69 mmHg
11.00 cairan b.d kapiler, kelembaban mukosa, - Hasil pemeriksaan laboratorium membaik
13.00 prosedur turgor kulit, dan tekanan darah
DS : -
13.30 pembedahan 4. Memantau hasil pemeriksaan
DO :
mayor d.d laboratorium
- Tercatat intake dan output cairan seimbang
luka post Terapeutik
DS : -
operasi 4. Mencatat intake output dan
DO:
laminektomi hitung balance cairan 24 jam
- Memberikan infus 2 jalur untuk terapi
5. Memberikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan DS : -

6. Memberikan cairan intravena,

sesuai kebutuhan

IX. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
Jumat, 18 Juni Nyeri akut b.d agen pencedera S: Klien mengeluh nyeri skala 3 pada luka post operasi saat bergerak. Nyeri tajam tidak menjalar Fiqna
2021 fisik d.d. mengeluh nyeri, dan hilang timbul.
16.00 tampak meringis, gelisah, dan O: Klien sudah tidak gelisah dan mampu menjawab pertanyaan dengan lebih baik.

berfokus pada diri sendiri A: Masalah nyeri teratasi sebagian dengan indikator hasil sebagai berikut,
Tingkat Nyeri (L.08066)
 Kriteria Awal Target Akhir
Keluhan nyeri 3 4 3
Gelisah 2 4 4
Meringis 3 4 3
Berfokus pada 3 5 4
diri sendiri
Keterangan :
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
P: Lanjutkan intervensi sesuai rencana
- Berikan ketorolac 3x30 mg

- Motivasi klien untuk menerapkan teknik relaksasi genggam jari dan guided imagery
untuk mengurangi nyeri
- Monitor karakteristik nyeri, skala, dan faktor yang memperberat serta memperingan

Gangguan ventilasi spontan b.d S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak Evi
gangguan metabolisme d.d O: Pasien sudah mencapai proses winning dan dilakukan ekstubasi
pasien terpasang ventilator dan A: Masalah gangguan ventilasi spontan teratasi dengan indikator sebagai berikut
binasal 3 l/menit
 Ventilasi Spontan (L.01007)
Kriteria Awal Akhir
Napas 3 4
Gelisah 2 4
Keterangan :
1: Meningkat
2: Cukup Meningkat
3: Sedang
4: Cukup Menurun
5: Menurun
Kriteria Awal Akhir
Takikardia 3 4
Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup Memburuk
3: Sedang
4: Cukup Membaik
5: Membaik
P : Pertahankan kondisi yang sudah baik dan pasien diperbolehkan pindah ruangan

Risiko infeksi d.d luka post S: Klien mengeluh nyeri skala 3 pada luka post operasi saat bergerak. Nyeri tajam tidak menjalar Fiqna
operasi laminektomi dan hilang timbul.
O: Klien tampak belum memiliki nafsu makan yang baik, luka post operasi bersih dan tidak
 rembes.
A: Masalah risiko infeksi tertasi sebagian dengan indikator hasil sebagai berikut.
Tingkat Infeksi (L.14137)
Kriteria Awal Target Akhir
Nyeri 3 4 3
Periode 2 5 5
menggigil
Letargi 3 5 4
Keterangan :
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana.
- Monitor tanda dan gejala infeksi

- Berikan obat sesuai dengan resep dokter cefotaxime 3x1 gram, dan metronidazole 3x250
mg
- Motivasi klien untuk meningkatkan asupan makan dan minum

Risiko ketidakseimbangan S: Klien menyatakan akan berusaha makan dan minum lebih banyak. Fiqna
cairan b.d prosedur pembedahan O: Klien tampak mampu menghabiskan ½ gelas air minum, urine berwarna kuning tua dan mulai
mayor d.d luka post operasi pukul 13.00 s.d 16.30 keluaran urine sebanyak 100 cc, dan mulut klien tampak kering.
laparotomi dan perdarahan A: Masalah risiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi dengan indikator hasil sebagai berikut.
Keseimbangan Cairan (L.05020)
Kriteria Awal Target Akhir
Asupan cairan 2 4 3
Keluaran urine 2 5 4
Kelembaban 2 5 3
membran
mukosa
Keterangan :
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
P: Lanjutkan intervensi sesuai rencana.
- Monitor status hidrasi

- Catat intake dan output serta hitung balance cairan harian