RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. E S DENGAN DX MEDIS SNH

DI RUANG HCU RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Oleh:
KELOMPOK ICU
BASRONI FAIZAL
NIM :2022207209128

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

PROGRAM PROFESI NERS
2023
 FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
FORMAT PENGKAJIAN
ICU/HCU

Ruangan : HCU RSUD PROF.DR.MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Tanggal masuk : 05 Maret 2023 Jam : 21.29 WIB

Tanggal Pengkajian : 06 Maret 2023 Jam :15.00 WIB
Ruang : HCU RSMS No. Reg : 00759615

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : TN. E S Penanggung Jawab:
Usia : 59 TH Nama : Ny. Tusiyem
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Usia : 55 Th
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Pekerjaan : SWASTA
Agama : ISLAM
Suku/Bangsa : JAWA : INDONESIA
Pendidikan : SD
Agama : ISLAM
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Diagnosa : SNH
No RM : 00759615
Alamat : Tambakreja Rt 04 Rw 01 KedungReja Cilacap
II. PENGKAJIAN PRIMER (Primary Survey)
Air Way
Klien terpasang OPA, terdengar suara ronchi basah, terdapat
produksi sputum

Breathing
Pergerakan dada normal, simetris kanan dan kiri, tidak ada
deviasi trakea ke sisi kanan atau kiri, perkusi sonor pada
semua area paru.Pasien dalam kondisi terpasang sungkup
oksigen NRM 10 LPM
Circulation

Akral teraba agak dingin, nadi 111x/ menit, irama teratur dan
lemah, TD 157 / 80 mmHg, suhu 37.1 ⁰ C, tidak nampak
perdarahan pada tubuh pasien. Terpasang infuse RL 20 tetes
permenit pada ekstremitas atas kanan, kapileri refill < 2 detik.
 Disability
GCS : E2M4V2
Pupil isokor
Reflek pupil lambat
III. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)
A. Wawancara
1. Keluhan Utama : Keadaan umum lemah, kesadaran somnolen, GCS E2M4V2,
terpasang OPA dan oksigen NRM 10 lpm
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke rs margono pada tgl 05 maret 2023
dengan membawa rujuan dr klinik Mitra Sehat dengan penurunan kesadaran
secara tiba – tiba sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penurunan kesadaran
tejadi ketika sedang beraktifitas. Sempat muntah 1 kali, tidak ada kejang, ada
kelemahan anggota gerak kiri, sebelumnya mengeluh nyeri kepala sampai tidak
bisa tidur.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi yang
tidak terkontrol
4. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus
maupun penyakit keturunan lain dalam keluarga
5. Riwayat Pekerjaan : kegiatan sehari – hari pasien dilakukan sebagai pedagang di
toko milik sendiri.
6. Riwayat Geografi : lingkungan tempat tinggal pasien adalah pedesaan.
7. Riwayat Allergi : selama ini tidak pernaha ada riwayat alergi obat maupun makanan
8. Kebiasaan Sosial : pasien tidak memiliki kebiasaan konsumsi obat- obatan maupun
alkohol
9. Kebiasaan Merokok : pasien merokok, biasanya dalam satu hari habis maksimal 1
bungkus rokok

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemah, kesadaran somnolen, GCS E2M4V2
1) Kepala dan leher
Kepala Bentuk mecocepal,bersih, terdapat luka bekas
operasi
Mata Bersih, tidak terdapat secret, mata membuka dengan
rangsang nyeri
Hidung Bersih, tidak ada secret, terpasang NGT
Mulut Kotor dan bau, banyak dahak, terpasang OPA
Telinga Bersih, tidak ada cairan atau darah yang keluar dari
telinga
Leher Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
Arteri carotis pasien teraba kuat, dan JVP pasien
tidak terlihat, serta tidak ada pembengkakan

2) Dada
Paru
Inspeksi Tidak ada jejas atau luka, dada simetris

Palpasi Tidak ditemukan krepitasi

Perkusi Terdengar sonor pada kedua lapang paru

auskultasi Suara nafas vesicular, terdengar adanya ronchi

Jantung
Inspeksi Iktus kordis pasien tidak terlihat

Palpasi Punctum maksimum pasien sedikit teraba.

Perkusi Terdengar suara pekak mulai dari IC kiri ke 3.

auskultasi Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar jelas, reguler

3) Abdomen
Inspeksi Tidak terdapat luka atau jejas
 Auskultasi Terdengar suara peristaltik usus

Palpasi Teraba lunak, tidak ada benjolan atau masa di perut

Perkusi Terdengar suara timpani.

4) Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Tanggal/ Kanan Kiri

jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri

06/03/202 Tidak tidak Tidak Tidak tidak Tidak

3 terkaji
Jam 15.00
wib

Gerak : Tonus :

Ekstremitas Bawah

Tanggal/ Kanan Kiri

jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri

06/03/2023 Tidak terkaji Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Jam 15.00 terkaji terkaji terkaji
wib

Gerak : Tonus :
5) Genetalia : Bersih, tidak ada secret atau perdarahan, terpasang cateter no
16
6) Sistem integumen
Warna Mukosa Capillary
Tanggal/jam Turgor Kelainan
kulit bibir refill

06/03/2023 Sawo normal Agak < 2 detik Tidaka ada

matang kering
 Jam 15.00
wib

7) Sistem Persyarafan
Tanggal 06/ 03/2023 jam 15.00 WIB
Status mental Kesadaran somnolen
 Tingkat kesadaran
GCS : E2M4V2
 GCS
 Gaya bicara
Fungsi Intelektual
 Orientasi waktu Tidak bisa dikaji
 Orientasi tempat
 Orientasi orang
Daya pikir
 Spontan, alamiah, masuk akal Tidak bisa dikaji
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Tidak bisa dikaji
 Alamiah dan datar
 Pemarah
 Cemas
 Apatis

8) Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T G
Keterangan: T= tergantung
9) Nutrisi dan cairan
Kebutuhan nutrisi sepenuhnya tergantung dari cairan infus RL 20 tpm dan
nutrisi enteral via NGT
10) Pola eliminasi
Pasien terpasang kateter no 16, produksi urine ± 1200cc

11) Kenyamanan
Pengkajian nyeri menggunakan CPOT ( Critical Care Pain Observation Toll )
 Ekspresi wajah tidak ada ketegangan otot nilai: 0
 Gerakan tumbuh menunjukkan Gerakan lambat nilai: 1
 Ketegangan otot ada tahanan pada Gerakan pasif nilai: 1
 Vocal tidak bersuara nilai: 0

dengan hasil: skor 2 ( skala nyeri ringan )

FORM PENGKAJIAN NYERI CPOT (CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL)
 Indikator Deskripsi Nilai
Ekspresi wajah Tidak ada ketegangan otot (rileks) 0

Menerutkan kening, alis menurun, pengencangan orbit

dan levator (tegang)

1
Wajah menengadah ke atas dan kelopak
mata tertutup rapat 2

Gerakan tubuh Tidak bergerak sama sekali (tidak ada pergerakan) 0

Menunjukkan gerakan lambat dan gerakan
hati-hati menyentuh lokasi nyeri (melindungi daerah 1
nyeri)
Menarik tube, mencoba duduk, menggerakkan tungkai,
tidak mengikuti perintah, memukul staf/mengamuk, 2
mencoba turun dari tempat tidur (gelisah)

Ketegangan otot Tidak ada tahanan terhadap gerakan pasif (rileks) 0

(Di evaluasi dengan Ada tahanan terhadap gerakan pasif (tegang, kaku) 1
fleksi pasif pada Tahanan kuat pada saat digerakkan atau tidak dapat
lengan atas dilakukan gerakan tersebut (sangat tegang atau kaku) 2
pasien)
Penyesuaian Alarm tidak berbunyi, pernafasan normal (toleransi
0
terhadap ventilator terhadap ventilator)
(pasien dengan Alarm berbunyi namun berhenti sendiri (batuk namun
ETT) 1
toleransi)
Blocking ventilasi, alarm sering berbunyi
(menolak ventilator, menangis) 2
Atau Berbicara dengan nada suara biasa atau tidak
bersuara sama sekali 0
Vokal (pada pasien Mendesah, mengerang 1
tanpa ETT) Menangis, tersedu-sedu 2
 Sumber: (Marmo & Fowler, 2010) Catatan:
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Skor 3-4 : nyeri sedang
Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat

III.Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 05.03.2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Normal
Kimia Klinik
Albumin 3.84 g/dl 3.50-5.20 normal
GDS 106 Mg/dl 80 -139 normal
Fungsi Ginjal
Ureum 28.56 mg/dl 15.00-40.00 normal
Kreatinin 1.20 mg/dl 0.50 – 1.20 normal
HB 15.8 g/dl 10.9 – 14.9 normal
lekosit 17.820 Mm3 4790- 11340 tinggi
Trombosit 417000 /ul 216.000- normal
451.000
Fungsi Liver
AST (SGOT) 19 u/L <31 normal
ALT (SPGT) 17 U/L <31 normal
Elektrolit
Natrium 139 mEq/L 134 - 146 normal
Kalium 4.1 mEq/L 3.4 – 4.5 normal
Klorida 112 mEq/L 96 - 106 tinggi

2.Pemeriksaan Diagnostik
 CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS: kesan infark pada pons paramedian
sinistra, infark lakuner pada corona radiata dan nucleus lentiformis sinistra, tak
tampak peningkatan TIK
 Thorax: kesan Cor tak membesar, pulmo dalam batas normal

IV. PROGRAM TERAPI

Obat-obatan atau terapi lain yang telah dan sedang diberikan, meliputi: nama obat, fungsi,
dosis, dan rute pemberian obat
NO NAMA OBAT DOSIS FUNGSI PEMBERIAN
1 CITICOLIN 2 X 500 MG VITAMIN OTAK IV
2 CEFTRIAXONE 2 X 1 GR ANTIBIOTIK IV
3 PARACETAMOL 3 X 1 GR ANALGETIK IV
 4 OMEPRAZOLE 1 X 40MG Mengurangi asam IV
lambung
5 PIRACETAM 2 X 3 GR Meningkatkan IV
fungsi kognitif
6 LEVOFLOXACIN 1 X 750MG antibiotik
7 RESFAR 1 X 5 GR Pengencer dahak
8 NEBU : COMBIVEN 3X1 INHALASI
& PULMICORT
9 MINI ASPI 1 1 TAB Pengencer darah PO

V. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
S : pasien tampak Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak
sesak efektif ( D.0001)
O:
- pasien tidak
mampu batuk
- dahak banyak
- terdengar suara
ronkhi

S:- Edema serebral Penurunan kapasitas adaptif

intrakranial
O:
- kesadaran
pasien somnolen
- GCS E2M4V2
- fungsi kognitif
terganggu
- kondisi lemah
- dx medis SNH
S:- Penurunan mobilitas Risiko gangguan integritas
kulit ( D. 0139)
O:
- kesadaran
pasien somnolen
- pasien bedrest
di tempat tidur
- pasien tidak
mampu bergerak
 sendiri
- anggota gerak
kiri lemah

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema cerebral
3. Risiko gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas
VII. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas (I.01011) 1. Mengetahui adanya gangguan
tidak efektif b.d sekresi selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan pernafasan
Observasi:
yang tertahan nafas efektif meningkat dengan kriteria hasil: 2. Mengetahui adanya gangguan jajan
1. monitor pola nafas nafas
Bersihan jalan nafas meningkat ( L. 01001 )
2. monitor bunyi nafas tambahan 3. Mengetahui jumlah sputum dan
No SLKI Sbl Ssd 3. monitor sputum karakteristiknya
1. Produksi Sputum 2 4 4. Mencegah terhambatnya aliran
2. Ronchi 2 4 terapeutik oksigen
3 Dispneu 2 4 5. Meningkatkan kapasitas paru
4. pertahankan kepatenan jalan
6. Membersihan jalan nafas
Ket: nafas
7. Meningkatkan suplai oksigen
5. posisikan semi fowler
1. Meningkat
6. lakukan penghisapan lendir
2. Cukup meningkat
7. berikan oksigen
3. Sedang
4. Cukup menurun kolaborasi
5. menurun
pemberian ekspektoran,
bronkodilator, mukolitik, jika perlu

2 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan neurologis (I.06197) 1. Mengetahui fungsi kognitif
adaptif intracranial b. d selama 3x24 jam, diharapkan kapasitas adaptif 2. Mengetahui fungsi vital organ tubuh
Observasi
edema cerebral intracranial meningkat dengan kriteria hasil: 3. Mengetahui fungsi kerja pernafasan
1. monitor kesimetrisan, ukuran 4. Mengetahui fungsi kerja jantung
Kapasitas adaptif intracranial meningkat
dan reflek pupil 5. Mengetahui kemampuan muntah dan
( L.06049 )
2. monitor tanda- tanda vital batuk pasien
No SLKI Sbl Ssd 3. monitor status pernafasan 6. Mengetahui fungsi kerja otak
1. Tingkat kesadaran 2 4 4. monitor batuk dan reflek
2. Fungsi kognitif 2 4 muntah
 Ket : pemantauan tekanan intracranial
( I.06198)
1. Menurun
2. Cukup menurun observasi
3. Sedang
1. monitor tekanan darah
4. Cukup meningkat
2. monitor penurunan tingkat
5. Meningkat
kesadaran
No SLKI Sbl Ssd 3. monitor frekuensi jantung
1. Tekanan darah 1 3
2. Nadi 1 3
3. Reflek pupil 1 3
Ket :

1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

3 Risiko gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan integritas kulit (I.14539 ) 1. Mengetahui penyebab gangguan
integritas kulit b.d selama 3x24 jam, diharapkan gangguan 2. Meningkatkan perfusi jaringan
Observasi
integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria perifer
penurunan
hasil: 1. identifikasi penyebab gangguan 3. Meningkatkan perfusi jaringan
mobilitas perifer
integritas kulit
Integritas Kulit dan Jaringan Meningkat
4. Menjaga Kesehatan kulit
(L.14125) Terapeutik 5. Mengetahui kondisi kulit
No SLKI Sbl Ssd 6. Meningkatkan sirkulasi jaringan dan
2. Ubah posisi tiap 2 jam
1. Kerusakan jaringan 3 5 mencegah kontrakur
3. Lakukan pemijatan pada area
2. Kemerahan 2 5 7. Mempertahan sirkulasi perifer
penonjolan tulang
3. Perdarahan 3 5 4. Perawatan Tirah Baring
4. Nekrosis 3 5
Observasi
Ket:
 1. meningkat 5. Monitor kondisi kulit
2. cukup meningkat 6. Berikan Latihan gerak aktif dan
pasif
3. sedang
7. Ubah posisi setiap 2 jam
4. cukup meningkat
5. meningkat

VIII. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM Dx IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON
TANGGAL
1 06/03/2023 15.00 I Memonitor tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu S:-
WIB II O:
III - Pasien terpasang NRM 10 Lpm
- Tekanan darah : 161/83 mmHg, Nadi : 84
x/menit, RR : 31 x/menit, Suhu : 36,9 C,
Spo2: 99%

16. 00 I - Mengatur posisi tidur semi fowler S: -

WIB - memonitor bunyi nafas tambahan
- memastikan sungkup NRM terpasang dengan
benar
- melakukan penghisapan lendir
- memberikan nebulizer Ventolin dan Pulmicort
- memberikan inj resfar 5 gr
O:
- posisi pasien semi fowler
- Terdengan suara ronchi
- Produksi sputum banyak
- NRM terpasang dengan benar
- Obat inhalasi masuk
 - Injeksi resfar 5gr masuk IV
- Setelah dilakukan penghisapan lendir,
Suara nafas bersih, ronchi berkurang

16.00 II - Memonitor reflek pupil S: -

WIB - Memeriksa tingkat kesadaran
- Memonitor reflek batuk dan muntah
- Menyuntik citicoline 500mg dan piracetam 3 gr
O:
- Reflek pupil kedua mata lambat
- Kesadaran: GCS E2M4V2
- Reflek batuk dan muntah lemah
- Injeksi citicoline dan piracetam masuk iv

17.00 III - Mengidentifikasi faktor resiko gangguan integritas S: -

WIB kulit
O:
- Memonitor kondisi kulit
- Mengubah posisi tidur tiap 2 jam - pasien imobilisasi
- melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang - kulit di area pantat dan punggung agak
kemerahan
- posisi tidur pasien berubah setiap 2 jam
- pemijatan pada daerah sacrum

2 07/03/2023 15.00 I - Memonitor tekanan darah, nadi, respirasi, dan S:-

WIB suhu
II O:
III - Pasien terpasang NRM 10 lpm
- Tekanan darah : 126/75 mmHg, Nadi : 77
x/menit, RR : 17 x/menit, Suhu : 36,9 C,
Spo2: 98%
16.00 I - Mengatur posisi tidur semi fowler
WIB - memonitor bunyi nafas tambahan
- memastikan sungkup NRM terpasang dengan
benar
- melakukan penghisapan lendir
- memberikan nebulizer Ventolin dan Pulmicort
- memberikan inj resfar 5 gr
S: -
O:
- posisi pasien semi fowler
- Terdengan suara ronchi
- Produksi dahak berkurang
- NRM terpasang dengan benar
- Obat inhalasi masuk
- Injeksi resfar 5gr masuk IV

Setelah dilakukan penghisapan lendir, Suara

nafas bersih, ronchi berkurang

16.00 II - Memonitor reflek pupil S: -

WIB - Memeriksa tingkat kesadaran
O:
- Memberikan terapi citicoline 500mg dan
piracetam 3 gr - Reflek pupil kedua mata baik
- Kesadaran: GCS E3M4V2
- Terapi citicoline dan piracetam masuk
per IV

17.00 III S: -
WIB
- Memonitor kondisi kulit O:
- Mengubah posisi tidur tiap 2 jam
- pasien imobilisasi
- melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
- kulit di area pantat dan punggung agak
kemerahan
- posisi tidur pasien berubah setiap 2 jam
 - pemijatan pada daerah sacrum

3 08/03/2023 15.00 I - Memonitor tekanan darah, nadi, respirasi, dan S: -

WIB suhu O:
II
III - Tekanan darah : 135/86 mmHg, Nadi : 76
x/menit, RR : 18 x/menit, Suhu : 36,6 C,
Spo2: 98%

15.30 I - Mengatur posisi tidur semi fowler S: -

WIB - memonitor bunyi nafas tambahan
- memastikan sungkup NRM terpasang dengan
benar
- melakukan penghisapan lendir
- memberikan nebulizer Ventolin dan Pulmicort
memberikan inj resfar 5 gr
O:
- posisi pasien semi fowler
- dahak berkurang banyak
- tidak ada suara ronchi
- selang NRM terpasang dengan benar

16.00 II - Memonitor reflek pupil S: -

WIB - Memeriksa tingkat kesadaran
- Memonitor reflek batuk dan muntah
- Menyuntik citicoline 500mg dan piracetam 3 gr
- Extremitas kiri masih lemah
O:
- Reflek pupil kedua mata baik
- Kesadaran: GCS E4M4V2
- Ekstremitas kiri masih lemah
- Injeksi citicoline dan piracaetam masuk
per IV

17.00 III S: -
WIB
- Memonitor kondisi kulit O:
 - Mengubah posisi tidur tiap 2 jam - pasien imobilisasi
- melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang - kulit di area pantat dan punggung tidak
- kemerahan
- posisi tidur pasien berubah setiap 2 jam
- pemijatan pada daerah sacrum dilakukan

IX. EVALUASI
Tanggal / No EVALUASI
JAM Dx
06/03/20 I S :- A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian, dengan kriteria hasil:
23 O:
Bersihan jalan nafas meningkat ( L. 01001 )
- Pasien terpasang NRM 10 lpm
N SLKI Sbl Ssd Keterangan:
- Tekanan darah : 161/83 mmHg, Nadi : 84
x/menit, RR : 31 x/menit, Suhu : 36,9 C, Spo2: o 1. Meningkat
99% 1. Produksi Sputum 2 3 2. Cukup
- suara ronchi berkurang 2. Ronchi 2 3
meningkat
- Produksi sputum berkurang 3. Sedang
3 dispneu 2 3 4. Cukup menurun
5. menurun

P: Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi

II S :-
No SLKI Sbl Ssd Keterangan :
O: 1. Tingkat 2 2 1. Menurun
2. Cukup menurun
- Reflek pupil kedua mata lambat kesadaran
3. Sedang
- Kesadaran: GCS E2M4V2 2. Fungsi kognitif 2 2 4. Cukup
- Reflek batuk dan muntah masih lemah meningkat
5. Meningkat

No SLKI Sbl Ssd Keterangan:

1. Tekanan darah 1 1 1. Memburuk
2. Cukup
2. nadi 1 1 memburuk
 3. Reflek pupil 1 1

P: Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

III S: - A: Masalah keperawatan Risiko gangguan integritas
kulit teratasi sebagian, dengan kriteria hasil:
O:
Integritas Kulit dan Jaringan Meningkat (L.14125)
- pasien imobilisasi No SLKI Sbl Ssd Keterangan :
- kulit di area pantat dan punggung agak 1. Kerusakan 3 5 1. meningkat
kemerahan
jaringan 2. cukup meningkat
- tidak ada kerusakan jaringan, perdarahan 3. sedang
maupun nekrosis 2. Kemerahan 2 2
4. cukup meningkat
- posisi tidur pasien berubah setiap 2 jam 3. perdarahan 3 5 5. meningkat
- pemijatan pada daerah sacrum
4. nekrosis 3 5

P: Masalah teratasi sebagian, Lanjutkan intervensi

07/03/20 I S :- A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian, dengan kriteria hasil:
23 O:
Bersihan jalan nafas meningkat ( L. 01001 )
- Produksi sputum berkurang, suara ronchi
N SLKI Sbl Ssd Keterangan:
berkurang
- Tekanan darah : 126/75 mmHg, Nadi : 77 o 1. Meningkat
x/menit, RR : 17 x/menit, Suhu : 36,9 C, Spo2: 1. Produksi Sputum 2 3 2. Cukup
98% 2. Ronchi 2 3
meningkat
- Terpasang oksigen NRM 10 Lpm 3. Sedang
3 dispneu 2 3 4. Cukup menurun
5. menurun

P: Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi

II S :- A: Masalah keperawatan penurunan kapasitas
adaptif intrakranial teratasi sebagian, dengan
O: kriteria hasil:
- Reflek pupil kedua mata baik Kapasitas adaptif intracranial meningkat ( L.06049 )
- Kesadaran meningkat: GCS E3M4V2
No SLKI Sbl Ssd Keterangan :
- Tekanan darah : 126/75 mmHg, Nadi : 77
1. Tingkat 2 3 1. Menurun
x/menit, RR : 17 x/menit, Suhu : 36,9 C, Spo2:
2. Cukup menurun
98% kesadaran 3. Sedang
- Reflek batuk meningkat 2. Fungsi kognitif 2 2 4. Cukup
meningkat
5. Meningkat

No SLKI Sbl Ssd Keterangan:

1. Tekanan darah 1 3 1. Memburuk
2. Cukup
2. nadi 1 4
memburuk
3. Reflek pupil 1 5 3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

P: Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

III S: - A: Masalah keperawatan Risiko gangguan integritas
kulit teratasi sebagian, dengan kriteria hasil:
O:
Integritas Kulit dan Jaringan Meningkat (L.14125)
- pasien imobilisasi No SLKI Sbl Ssd Keterangan:
- kulit di area pantat dan punggung kemerahan 1. Kerusakan 3 5
 berkurang jaringan 1. meningkat
- tidak ada kerusakan jaringan, perdarahan 2. Kemerahan 2 3 2. cukup
maupun nekrosis meningkat
3. perdarahan 3 5 3. sedang
- posisi tidur pasien berubah setiap 2 jam
- pemijatan pada daerah sacrum 4. nekrosis 3 5 4. cukup
meningkat
5. meningkat

P: Masalah teratasi sebagian, Lanjutkan intervensi

08/03/20 I S :- A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian, dengan kriteria hasil:
23 O:
Bersihan jalan nafas meningkat ( L. 01001 )
- Produksi sputum berkurang, suara ronchi tidak N SLKI Sbl Ssd Keterangan:
ada
o 1. Meningkat
- Tekanan darah : 135/86 mmHg, Nadi : 76
x/menit, RR : 18 x/menit, Suhu : 36,6 C, Spo2: 1. Produksi Sputum 2 4 2. Cukup
98% meningkat
2. Ronchi 2 4
- Terpasang oksigen NRM 10 Lpm 3. Sedang
3 dispneu 2 4 4. Cukup menurun
5. menurun

P: Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi

II S :- A: Masalah keperawatan penurunan kapasitas
adaptif intrakranial teratasi sebagian, dengan
O: kriteria hasil:
- Reflek pupil kedua mata baik Kapasitas adaptif intracranial meningkat ( L.06049 )
- Kesadaran: GCS E4M4V2
No SLKI Sbl Ssd Keterangan :
- Tekanan darah : 124/88 mmHg, Nadi : 94
1. Tingkat 2 4 1. Menurun
 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,4 C, Spo2: kesadaran 2. Cukup menurun
99% 2. Fungsi kognitif 2 3 3. Sedang
4. Cukup
meningkat
5. Meningkat

No SLKI Sbl Ssd Keterangan:

1. Tekanan darah 1 3 1. Memburuk
2. nadi 1 4 2. Cukup
3. Reflek pupil 1 5 memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

P: Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

III S: - A: Masalah keperawatan Risiko gangguan integritas
kulit teratasi sebagian, dengan kriteria hasil:
O:
Integritas Kulit dan Jaringan Meningkat (L.14125)
- pasien imobilisasi No SLKI Sbl Ssd Keterangan:
- kulit di area pantat dan punggung kemerahan 1. Kerusakan 3 5 1. meningkat
berkurang
jaringan 2. cukup
- tidak ada kerusakan jaringan, perdarahan meningkat
maupun nekrosis 2. Kemerahan 2 3 3. sedang
- posisi tidur pasien berubah setiap 2 jam 3. perdarahan 3 5 4. cukup
- pemijatan pada daerah sacrum meningkat
4. nekrosis 3 5
5. meningkat
P: Masalah teratasi sebagian, Lanjutkan intervensi