I.

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 23 Mei 2023
Tanggal pengkajian : 26 Mei 2023
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.I
Umur : 46 Tahun
Alamat : JL.Sukamaju rt 4
No Register : 01-53-xx-xx
Ruang : ICU
Cara Pengkajian : Anamnesa, pemeriksaan fisik, catatan rekam medis
Diagnosa Medis : P.o .craniotomy ec tumor removal
Penanggung jawab : -

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien merasakan nyeri pada kepala sejak 1 tahun yang lalu rasanya
seperti ditusuk tusuk,rasa nyeri dibagian kepala hilang timbul,rasa nyeri
kepala semakin memberat sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu.Mata
pasien tidak dapat melihat dengan jelas.

Keluhan saat pengkajian

Pasien Terlihat sangat kesulitan dalam bernapas dikarenakan adanya
sputum yang menumpuk, aktivitas pasien sepenuhnya dibantu oleh
keluarga dan perawat

Riwayat penyakit sekarang

Pasien tampak kesulitan dalam, pasien tidak dapat melakukan aktivitas
sendiri karena aktifitas pasien dibantu sepenuhnya oleh keluarga.
 2. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit yang pernah di alami hipertensi

3. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit.

II. PENGKAJIAN PRIMER

Airway pasien mampu berbicara .

Breathing Pasien terkadang masih merasakan sesak napas

Circulation TD : 140/70 mmHg .N : 120 x/m.R: 17 x/m, , CRT : <2 warna kulit
sawo matang dan tidak ada pendarahan eksternal

Disability GCS : E3 M5 V2

Explosure kondisi lingkungan pasien aman.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
GCS : E3. M5 .V2.

2. Tanda-tanda vital
Tanggal TD Nadi RR Suhu
26 Mei 2023 140/70 mmhg N : 120 17 x/m 36,5
 3. Kepala
Bentuk Simetris, bersih, kulit

Mata Penglihatan pasien cukup baik

Hidung Hidung bersih,dan tidak ada nyeri

Telinga Daun telinga dan lubang telinga bersih,

Mulut Kebersihan gigi kurang bersih

Leher Bentuk simetris

4. Dada
Inspeksi Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,

Palpasi -

Perkusi -

Auskultasi Pada bagian paru : terdapat suara ronki yang menandakan adanya

sekresi di saluran napas.

5. Abdomen
Inspeksi Perut tampak datar

Auskultasi Tidak terkaji

Perkusi Timpani

Palpasi tidak ada nyeri tekan.

 6. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Tanggal/
Kesemuta
jam Kesemutan Edema Nyeri Edema Nyeri
n
22-05- Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak
2023 ada ada ada ada
Gerak
Kekuatan Otot : tangan kanan 5 dan tangan kiri 5

Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Tanggal/
Kesemuta
jam Kesemutan Edema Nyeri Edema Nyeri
n
22-05- Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak
2023 ada ada ada ada
Gerak
Kekuatan Otot : kaki kanan 4 dan kaki kiri 4

7. Sistem Integumen
Tanggal/ja Warna Mukosa Capillar
Turgor Kelainan
m kulit bibir y refill
22-05-2023 Sawo Kembali Lembab < 2 detik Tidak ada
matang dalam 2
detik

8. Genetalia
Tidak terkaji.

9. Sistem Persyarafam
a) Fungsi serebral/Status Mental
Tanggal
Status mental
 Tingkat kesadaran E3.V2.M5
 GCS
 Gaya bicara
Fungsi Intelektual
 Orientasi waktu Pasien sulit mengetahui waktu di karenakan tidak
dapat melihat dengan jelas jam yang ada
 Orientasi tempat diruangan.Pasien
 Orientasi orang
Daya piker Daya pikir spontan,
 Spontan, alamiah,
masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi

Status emosional Pasien terlihat alamiah dan datar

 Alamiah dan datar
 Pemarah
 Cemas
 Apatis

10. Eliminasi
BAK : Pasien terpasang kateter urine untuk membantu pembuangan
urinenya, dan urine dibuang setiap pergantian dinas oleh
perawat yang berjaga.
BAB : Keluarga pasien mengatakan pasien jarang bab

11. Tingkat ketergantungan

Bathing Untuk mandi pasien dibantu keluarga dan perawat

Dressing Untuk berpakaian pasien dibantu oleh keluarga dan juga perawat

Toileting Pasien jarang BAB selama dirawat dirumah sakit dan sudah

terpasang kateter urine untuk membantu pasien dalam BAK

Transfering Untuk berpindah pasien dibantu oleh keluarga dan juga perawat

Continence Untuk kontinen pasien BAK terpasang kateter urin

Feeding Untuk makan dan minum melalui selang NGT, dan pasien dibantu

oleh perawat yang bertugas jaga.

Indeks KATZ Indeks KATZ G karena tergantung pada orang lain untuk

melakukan aktivitas

12. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium
Tanggal 25.05.2023
 Tanggal
24.05.2023

Tanggal 24.05.2023
13. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen

Rontgen kepala
Rontgen kepala
14. Therapy
 IVFD NS 0,9%
 Inj.omeprazole 2x 40 g
 Drip Dopamine 5 mg
 ANALISA DATA
Nama : Ny.I No CM : 01-53-xx-xx
Usia : 46 Tahun Dianosa Medis : P.o .craniotomy ec tumor removal

TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

26-05-2023 DS : -keluarga pasien mengatakan pasien Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas tidak
Masih sesak efektif
DO :- pasien nampak terpasang Ventilator
R : 17 x/m Spo2 : 100 % menggunakan
ventilator

26-05-2023 DS : - Keluarga mengatakan pasien lemah Kelemahan Intoleransi aktivitas

- Keluarga mengatakan pasien sulit
melakukan aktivitas secara mandiri dan
akivitasnya di bantu keluarga dan perawat
DO : -Keadaan umum lemah Kebutuhan pasien
nampak dibantu oleh keluarga dan
perawat

26-05-2023 DS : - Efek prosedur invasif Resiko Infeksi

DO : - terdapat luka di kepala

-TTV : TD : 140/70 mmHg.Suhu : 36,5 c
N : 120 x/m.
-luka pasien masih merah
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak b,d Hipersekresi

2. Intoleransi Aktifitas b.d Kelemahan

3. Risiko Infeksi b,d Efek prosedur invasif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.I No CM : 01-53-xx-xx
Usia : 46 Tahun Diagnosa Medis : P.o .craniotomy ec tumor removal
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
Dx. KEPERAWATAN HASIL

1 Pola napas tidak Tujuan : setelah dilakukan - Identifikasi kemampuan batuk

efektif tindakan - Monitor adanya retensi sputum
keperawatan,selama 1x24 - Atur posisi semi fowler atau fowler
jam diharapkan bersihan
jalan napas meningkat, -Monitor bunyi napas tambahan
dengan kriteria hasil: -Monitor kemampuan batuk efektif
1. Batuk efektif meningkat. . -Monitor adanya produksi sputum
2. Produksi sputum -Monitor adanya sumbatan jalan napas
menurun.
3. Mengi menurun.
4. Wheezing menurun.
5. Dypsnea menurun.
6. Ortopnea menurun.
7. Sulit bicara menurun.
8. Sianosis menurun.
2 Intoleransi Tujuan : setelah dilakukan
Aktivitas tindakan keperawatan selama
1x24 jam diharapkan
toleransi aktifitas meningkat
Dengan.
Kriteria hasil : Toleransi
aktivitas (L.05047)
Kemampuan melakukan
aktifitas sehari-hari
meningkat
1. Pasien Mampu berpindah
dengan atau tanpa
bantuan
2. Pasien mampu
melakukan ADL secara
mandiri
3 Resuko infeksi Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
1x24 jam diharapkan pasien
mampu menunjukan control
resiko .
Kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda tanda
infeksi
2. Tidak ada kemerahan
3. Tidak ada demam /panas
4. Tidak ada pembengkakan
1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
4. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Pencegahan infeksi
1. Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokan dan patagenik
2.Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
3.Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan
 5. Tidak ada nyeri benar
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4.Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX.

26-05- 1 1. . Mengidentifikasi kemampuan batuk S : Keluarga Pasien mengatakan pasien masih

2023 2. . Memonitor adanya retensi sputum sesak napas.dan masih ada dahak
Jam 09.00 3. . Mengtur posisi semi fowler atau fowler
 4. . Memasang perlak dan bengkok di pangkuan/dekat
pasien
5. . Membuang sekret pada tempat sputum
6. . Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
7. Membantu mengeluarkan sputum dengan batuk atau
Suction.
26-05- 2 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2023 2. Memonitor pola dan jam tidur
Jam 09.00 3. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus (mis: cahaya, suara, kunjungan)
4. Memberikan aktifitas distraksi yang menenangkan
5. Menganjurkan tirah baring
6. Menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
O : Pasien terlihat memakai oksigen on ventilator
CPAP
A : Bersihan jalan napas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan
S : Keluarga mengatakan badan pasien terlihat
lemas,pasien tidak mampu menggerakkan
tubuhnya secara mandiri
sehingga aktivitas harus dibantu oleh
keluarga dan perawat yang berjaga.
O : Pasien terlihat lemas dan hanya bisa berbaring
di tempat tidur, ADL dibantu oleh keluarga
 meningkatkan asupan makanan maupun perawat.

A : Intoleransi Aktivitas

P : Intervensi dilanjutkan
-latihan mobilisasi gerak pasif
26-05- 3 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokan dan patagenik S:-
2023 2. Membatasi jumlah pengunjung
Jam 09.00 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan O : Pasien tampak lemas , terpasang Ventilator,
pasien dan lingkungan pasien. Masih terdapat luka di kepala
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi -TTV : Suhu : 36,5 c.
5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar TD : 140/70 mmHg
6. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi N : 120 x/m
7. .Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
8. Berkolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu A : Resiko infeksi

P : Intervensi dilanjutkan
 EVALUASI
Nama : Ny.I No CM : 01-53-xx-xx
Usia : 46 Tahun Diagnosa Medis : P.o .craniotomy ec tumor removal

TGL/JAM NO EVALUASI ( SOAP ) TTD

DX

26-05- 1 S : Keluarga pasien mengatakan sesak napas nya masih ada dahak(+)
2023 jam
13.00 O: Pasien tampak masih lemas ,tampak terpasang oksigen ventilator untuk membantu pernapasan
pasien.R : 22 x/m,Spo2 : 100 % on ventilator

A : Bersihan jalan napas tidak Efektif

P : Intervensi dilanjutkan
- Pemberian terapi obat

26-05- 2 S : Keluarga mengatakan badan pasien masih terlihat lemas dan tidak mampu menggerakkan tubuhnya secara
2023 jam mandiri sehingga aktivitas harus dibantu oleh keluarganya.
13.00
O : Pasien tampak lemas dan terbaring di tempat tidur, ADL dibantu oleh keluarga maupun perawat..

A : Intoleransi Aktivitas
 P : Intervensi dilanjutkan
- Mobilisasi ekstermitas bawah harus dilatih.

26-05- 3 S:-
2023 jam
13.00 O : -Pasien tampak lemas, terpasang on ventilator,
-TD : 138/75 mmhg,
-N : 118 x/m,
-R: 22 x/m ,
-T: 36,8°c.
-Spo2 : 100% on ventilator

A : Resiko Infeksi

P : Intervensi dilanjutkan