ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.T DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRAKTUR RADIUS ULNA

DI RUANG ORTHOPEDI RSUD ULIN BANJARMASIN

Oleh:
Achmad Arifin
11194561920035

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARAMASIN
2020
I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 24 Februari 2020
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 59 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjarbaru
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Dayak/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 2 Februari 2020
Diagnosa Medis : Close Frakture Galeazzi
Nomor Rekam Medik : 1452534
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjarbaru
Hubungan dengan klien : Istri klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri pada bagian lengan

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Klien datang dengan keluhan patah tulang karena kecelakaan di perjalanan Tamiang
Layang-Banjarmasin. Tidak ada yang melihat kejadian tersebut. Klien ditemukan
tergeletak di pinggir jalan dan dibawa oleh polisi dan warga setempat ke Rs. Idaman
Banjarbaru, lalu pasien di rujuk ke RS Ulin Banjarmasin. Klien di diagnosa fraktur
geliazzi pada lengan kiri. Klien di operasi tanggal 2 februari 2020
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya
 4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga
Tidak ada hubungan antara penyakit keluarga dengan penyakit yang dialami klien
Genogram

Tn. T

Keterangan:

= laki laki = perempuan

- - - - - = garis serumah = garis keturunan

Tn. T
= garis perkawinan = Point Entry

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Full Set Vital Sign
TD : 130/60 mmHg
Nadi : 81 x/mnt (Irama : ………………… ; Pulse : ……………..…….)
Respirasi : 20 x/mnt (Irama : ………………… ; Kedalaman : …………….)
T : 33,9 0C
Tingkat Kesadaran : Samnolen
GCS : E: 3; V: 2; M: 5
2. Kulit
Kulit bersih, berwarna sawo matang, tidak ada kelaianan pada kulit, CRT <2 detik

3. Kepala dan Leher

Tidak ada benjolan pada kepala, kondisi rambut baik tetapi agak kurang rapi, distribusi
rambut baik berwarna hitam dan sedikit putih, bentuk kepala simetris, tidak ada
kelainan pada kepala

4. Penglihatan dan Mata

Keadaan umum baik, konjungtiva enemis, sklera terlihat putih, pupil isokor, tidak ada
tanda tanda infeksi.

5. Penciuman dan Hidung

Tidak ada sumbatan pada lubang hidung, tidak ada polip, peradangan, secret, pus,
tampak adanya pernafasan cuping hidung.

6. Pendengaran dan Telinga

Tidak ada gangguan saat mendengar, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada
kelainan bentuk dan fungsi telinga.

7. Mulut dan Gigi

Mulut bersih, tidak ada gangguan menelan, mukosa bibir kering, gigi lengkap

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penumpukan cairan,
suaranafas vesikuler
 9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : klien bernafas menggunakan otot perut, tidak ada benjolan, warna
kulit sawo matang
Auskultasi : peristaltik usus 10x/m,
Palpasi : tidak ada masa atau benjolan, turgor kulit < 2 detik, tidak ada asites
Perkusi : terdengar timpani T T
T T

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak ada gangguan ataupun kelainan pada genetalia, Klien terpasang Kateter sejak
tanggal 2 Februari 2020, Nampak selang kateter sudah kotor dan berwarna agak
kemerahan

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Ekstrimitas atas
Look : klien tampak arm sling pada lengan kiri
Nampak terpasang infus pada tangan sebelah kanan
Diameter luka 3cm
Feel : klien gelisah, sambil berusaha untuk memegangi lengan sebelah
kirinya
Move : Kekuatan tangan kiri 1 (ada kontraksi pada lengan kiri)

Ekstrimitas bawah
Tidak ada kelainan pada kedua kaki, tidak ada benjolan pada kedua kaki, skala otot
pada kedua kaki 4
Keterangan :
0 = Lumpuh total
4444 4411
1 = Ada kontraksi
2 = dapat menggunakan dengan bantuan
3 = dapat melawan gravitasi 4444 4444
4 = dapat menahan tahanan ringan
5 = dapat menahan tahanan berat

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, Kognitif, dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : klien dapat beraktifitas secara total klien biasanya tidur 6 jam sehari
 klien bekerja setiap hari.
Di RS : klien beraktifitas di bantu keluarga, klien hanya bisa terbaring saja di
tempat tidur, dan ke toilet saat hendak BAB, klien istirahat 10 jam sehari.

2. Personal Hygiene
Di Rumah : klien mandi 2x/hari, sikat gigi 2 kali sehari,
Di RS : Klien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, Klien
hanya diseka 1 kali sehari oleh istrinya

3. Nutrisi
Di Rumah : klien makan 3x/hari, tidak ada pantangan makanan yag menyebabkan
alergi
Di RS : klien makan bubur 3x/hari dengan porsi makanan yang di sediakan
rumah sakit

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : klien BAK 5x/hari, BAB 1x/hari, tidak ada gangguan saat eliminasi
Di RS : klien terpasang kateter dengan output cairan 1500cc/24 jam dengan
warna urin kuning

5. Seksualitas
Tidak ada keluhan seksualitas

6. Psikososial
Klien berhubungan baik dengan keluarga, kerabat dekat, lingkungan sekitar

7. Spiritual
Agama: Islam Perlu Pemuka Agama: Ya Tidak

B. Data Fokus
Data Subjektif:
- Keluarga mengatakan klien gelisah setelah selesai operasi

Data Objective:
- Kliien Nampak gelisah
- Klien Nampak berusaha memegagi bagian tanganyang telah dioperasi
 - Terpasang arm sling pada tangan kiri
Ekstrimitas
Look : klien tampak terpasang arm sling pada lengan kiri
Nampak terpasang infus pada tangan sebelah kanan
Feel : klien gelisah, sambil berusaha untuk memegangi lengan sebelah kirinya
Move : Kekuatan tangan kiri 1 (ada kontraksi pada lengan kiri)

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 23 Februari 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10.8 14.0 – 18.0 g/dl
Leokosit 13.6 4.0 – 10.5 ribu/ul
Eritrosit 3.92 4.10 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 31.3 42.0 – 52.0 %
RDW-CV 14.4 12.1 – 14.0 %
MCH 27.6 28.0 – 32.0 pg
Limfosit% 14.3 20.0 – 40.0 %
Monosit% 8.7 2.0 – 8.0 %
Neutrofil# 10.26 2.50 – 7.00 ribu/ul
Monosit# 1.18 0.30 – 1.00 ribu/ul
Pemeriksaan Diagnostik
D. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)
N Nama Obat Dosis Cara Komposi Golongan Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping
o (Isi) Pembe si Obat
rian
Ceftriakson 2x200 Iv Ceftriaxon Antibiotik I: Untuk infeksi berat oleh kuman gram (+) Nyeri tenggorokan, perut, mual
mg e Sodium atau (-) resisten terhadap antibiotic muntah, feses jadi hitam nafas
KI: Hipersensitivitas terhadap golongan pendek, memar, sariawan,
cefasforin kelelahan
Ranitidin 2x50 Iv Ranitidine Histamin I: Tukak lambung, tukak duodenum Mual, muntah, sakit kepala,
mg H2 KI: Hipersensitivitas insomnia, vertigo, ruam, diare.
reseptor
antagonis
Citicolin 2x250 Iv Citicolin Vit. saraf I: Kehilangan kesadaran akibat kerusakan insomnia, sakit kepala, diare,
otak, trauma kepala atau operasi otak dan tekanan darah tinggi atau
serebral infark, percepatan rehabilitasi rendah, mual, penglihatan
ekstremitas atas pada pasien pasca buram, sesak
hemiplegia apoplektik.

KI: Hipersensitivitas

Ketorolax 3x30 Iv ketorolak NSAIDs I: Untuk penatalaksanaan nyeri akut yang Ulkus, perdarahan saluran
mg berat jangka pendek (< 5 hari). cerna dan perforasi, hemoragis
pasca bedah, gagal ginjal akut,
KI: - Hipersensitif terhadap ketorolac reaksi anafilaktoid, dan gagal
tromethamine dan pernah menunjukkan hati.
 reaksi alergi terhadap aspirin atau obat
AINS lainnya.
- Pasien dengan atau yang mempunyai
riwayat ulkus peptikum akut, perdarahan
saluran cerna atau perforasi.
- Penderita gangguan ginjal berat atau
berisiko menderita gagal ginjal.
- Pasien yang diduga menderita
perdarahan serebrovaskular, diatesis
hemoragik.
- Pasien yang sedang mengalami proses
persalinan
- Ibu menyusui.
- Mendapatkan obat AINS lainnya
dan probenecid.
- Tidak boleh diberikan secara intratekal
atau epidural

Paracetamol 3x500 Iv Asetamino Analgesic I: Nyeri ringan, nyeri sedang, pireksia Ruam kuit, Hipotensi
mg fen antipiretik KI: Gangguan fungsi hati berat, hipersensitivitas
Manitol 4x120 Iv Mannitol Diuretik I: Untuk mencegah atau mengobati kelebihan Sakit kepala, mual, muntah,
mg air dalam tubuh pada keadaan ginjal nyeri tenggorokan, hidung
tersumbat, sesak napas
 tertentu, mengurangi pembengkakan otak,
KI: atau mengurangu tekanan dalam mata
hipersensitivitas terhadap obat ini, pasien
anuria, edema paru yang berat, gagal ginjal,
dehidrasi berat, edema metabolik, penyakit
ginjal progresif, dan perdarahan intrakranial
aktif.
II. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Keluarga mengatakan Agen cedera fisik Nyeri Akut
pasien gelisah, serta
meringis

DO:
- Klien Nampak meringis
- Kliien Nampak gelisah
- Tampak berusaha
memegangi area daerah
luka post operasi (area
lengan kiri
- Terlihat adanya pelebaran
pupil mata

2. DS: Keluarga klien mengatakan Hipoksemia jaringan Ketidak efektifan perfusi

mengalami penurunan jaringan cerebral
kesadaran dan gelisah, tidak
mau bangun saat
dibangunkan
DO: - Pasien tampak mengalami
penurunan kesadaran
- Pasien Nampak gelisah
- Terlihat adanya pelebaran
pupil mata

TD: 130/60 mmHh

N : 81x/m
RR: 20x/m
T : 33,9 C
GCS: E:3 ; V:2 ; M:5
Tingkat kesadaran
Samnolen
 3. DS: Trauma Kerusakan integritas
kulit

DO: Nampak adanya luka post

op ORIF pada lengan kiri
klien yang terbalut oleh kasa
dan elastis bandage

4. Factor resiko Resiko Infeksi

- Keluarga mengatakan urin
pasien merembes dari sisi
selang
- Selang DC Nampak berwarna
merah dan kotor
- Tampak ada rembesan urin di
sekitar pasien

III. Prioritas masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan hipoksemia jaringan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan pada tonjolan tulang
4. Resiko infeksi
II. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri pasien 4. Lakukan pengkajian nyeri secara
berkurang menyeluruh meliputi lokasi, durasi, kualitas,
keparahan nyeri dan faktor pencetus nyeri.
Kriteria Hasil:
5. Observasi ketidaknyamanan non verbal.
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, 6. ajarkan untuk teknik nonfarmakologi
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi misal relaksasi, guide imajeri, terapi musik,
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) distraksi.
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 7. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
menggunakan manajemen nyeri mempengaruhi respon pasien terhadap
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan,
frekuensi dan tanda nyeri) cahaya, kegaduhan
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Kolaborasi: pemberian Analgetik sesuai indikasi
2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1x8 jam di harapkan Peripheral sensation management:
jaringan cerebral perfusi jaringan serebral efektif dengan kriteria hasil: 1. Monitor kesadaran pasien
Circulation status : 2. Monitor daerah tertentu yang hanya
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang peka terhadap panas, dingin, tajam,
diharapkan (120/80) tumpul.
2. Tidak ada orthostatichipertensi 3. Monitor ttv
3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan 4. Monitor adanya tromboplebitis
intracranial (hipertensi, muntah proyektil, nyeri 5. Kolaborasikan pemberian analgetik
 kepala, penurunan tingkat kesadaran, ukuran 6. Diskusikan mengenai penyebab
pupil abnormal, nadi lambat, badan melemah). perubahan sensasi.
4. Dapat berkomunikasi dengan jelas sesuai dengan
kemampuan
5. Memproses informasi
6. Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan
orientasi.
7. Menunjukkan kesadaran membaik
3. Kerusakan integritas kulit NOC : 1. Monitor karakteristik luka, meliputi warna,
 Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes ukuran bau, dan pengeluaran pada luka
2. Bersihkan luka dengan normal salin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... 3. Jelaskan kepada keluarga mengenai tanda
masalah kerusakan integritas kulit teratasi dengan dan gejala infeksi
Kriteria Hasil : 4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
 e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alam
4. Resiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
 Risk control lain
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..... 2. Gunakan kateter intermiten untuk
masalah resiko infeksi teratasi dengan menurunkan infeksi kandung kencing
Kriteria Hasil : 3. Tingktkan intake nutrisi
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4. Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, Infection Protection (proteksi terhadap
factor yang mempengaruhi penularan serta infeksi)
penatalaksanaannya, 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah lokal
timbulnya infeksi 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal 3. Batasi pengunjung
Menunjukkan perilaku hidup sehat 4. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
5. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
6. Dorong masukan cairan
7. Dorong istirahat
8. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
 9. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
10. Ajarkan cara menghindari infeksi
11. Laporkan kecurigaan infeksi

III. Implementasi Keperawatan

No Evaluasi
Hari /
No Diagno Implementasi Keperawatan Paraf
Tanggal
sa
1. Senin/ 1 1. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal. S: Keluarga mengatakan pasien
februari 2. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat sudah mulai tenang, gelisah sudah
2020 mempengaruhi respon klien terhadap berkurang
ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan,
cahaya, kegaduhan O: Ekspresi wajah nyeri sudah
3. Berkolaborasi: pemberian Analgetik sesuai berkurang, pasien Nampak tidur
indikasi TTV
TD : 120/70
T : 36 C
RR : 24x/m
N : 90x/m
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 4. Observasi ketidaknyamanan
non verbal
5. Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi
Senin/ 2 1. Memonitor kesadaran pasien S: Keluarga mengatakan gelisah
februari 2. Memonitor ttv pada klien sudah tidak ada, tapi
2020 3. berkolaborasikan pemberian analgetik kesadaran masih menurun
O: Pasien nampak tenang
TTV
TD : 120/70
T : 36 C
RR : 24x/m
N : 90x/m
GCS: E: 3; V: 2; M:5
Tingkat kesadaran samnolen
A: Masalah belum teratasi
P:: Intervensi di lanjutkan
- monitor kesadaran pasien
- monitor ttv secara berkala
- kolaborasikan pemberian
analgetik
Senin/ 3 1. Memonitor karakteristik luka, meliputi warna, S:
februari ukuran bau, dan pengeluaran pada luka
2020 2. Membersihkan luka dengan normal salin O: - Luka masih tertutup balutan
3. Menjelaskan kepada keluarga mengenai - Tidak ada tanda tanda infeksi
tanda dan gejala infeksi - Temperature 36 C
4. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor karakteristik luka,
meliputi warna, ukuran bau,
dan pengeluaran pada luka
2. Berkolaborasi dalam
pemberian antibiotik

Senin/ 4 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai S: Keluarga mengatakan sudah mulai

februari pasien lain mengerti tanda dan gejala infeksi,
2020 2. Mengganti selang kateter dan akan melaporkan jika ada
3. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan tanda tanda seperti yang di
infeksi kandung kencing jelaskan
4. Memberikan terapi antibiotik bila perlu Keluarga klien mengerti dengan
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik O: penkes yang di ajarkan
dan local
6. Memonitor kerentanan terhadap infeksi
 7. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan Selang kateter klien sudah
gejala infeksi Nampak bersih dan tidak ada
8. Mengajarkan cara menghindari infeksi rembes
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan

IV. Evaluasi

Diagnosa Paraf (nama, paraf,

No Hari / Tanggal Pukul Evaluasi
Keperawatan tgl, jam)
1 Selasa/ februari 18.00 1 S: Keluarga mengatakan Klien sudah tenang dan tidak
2020 ada gelisah lagi
O: Pasien Nampak tidur, tidak ada ekspresi nyeri
TD: 130/80 mmHg
N : 70
RR: 21x/m
A: Temp : 36,2 C
P: Masalah teratasi
Lanjutkan Intervensi
- observasi ketidaknyamanan non verbal
- Kolaborasi pemberian analgetik

I: - Mengobservasi ketidaknyamanan secara verbal

- Berkolaborasi untuk pemberian analgetik

E: Pasien Nampak tidur, tidak ada ekspresi nyeri

TD: 130/80 mmHg
N : 70
RR: 21x/m
Temp : 36,2 C
2 Selasa/ februari 18.00 2 S: Keluarga mengatakan klien masih belum sadarkan
2020 diri
O: Klien Nampak tenang dan tidur
 TD: 130/80 mmHg
N : 70
RR: 21x/m
Temp : 36,2 C
GCS: E: 3; V: 2; M:5
Tingkat kesadaran Samnolen
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- monitor kesadaran pasien
- monitor ttv secara berkala
- kolaborasikan pemberian analgetik

I: - memonitor kesadaran pasien

- memonitor ttv secara berkala
- berkolaborasi untuk pemberian analgetik

E: TD: 130/80 mmHg

N : 70
RR: 21x/m
Temp : 36,2 C
GCS: E: 3; V: 2; M:5
Tingkat kesadaran Samnolen
3 Selasa/ februari 18.00 3 S:
2020
O: Luka masih tertutup balutan, tidak terlihat adanya
tanda infeksi di sekitar luka

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. monitor karakteristik luka, meliputi warna,
ukuran bau, dan pengeluaran pada luka
2. bersihkan luka dengan normal salin
3. kolaborasi dalam pemberian antibiotic

I: - Memonitor karakteristik luka, meliputi warna,

ukuran bau, dan pengeluaran pada luka
- Membersihkan luka dengan normal salin
- Berkolaborasi dalam pemberian antibiotic

E: Luka tertutup oleh balutan, tidak ada tanda tanda

infeksi pada area sekitar luka
1. Kamis/ februari 10.00 1 S: Keluarga mengatakan Klien sudah tenang dan tidak
2020 ada gelisah lagi
O: Pasien Nampak tenang, tidur, tidak ada ekspresi
nyeri
TD: 120/80 mmHg
N : 93 x/m
RR: 18x/m
Temp : 36,3 C
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- observasi ketidaknyamanan non verbal
- Kolaborasi pemberian analgetik

I: - Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal

- berkolaborasi pemberian analgetik
E: Pasien Nampak tenang, tidur, tidak ada ekspresi
nyeri
TD: 120/80 mmHg
N : 93 x/m
RR: 18x/m
Temp : 36,3 C
2. Kamis/ februari 10.00 2 S: Keluarga mengatakan klien masih belum sadarkan
2020 diri, berbicara menceracau
O: Klien Nampak tidur, sambal sesekali menceracau
TD: 120/80 mmHg
N : 93 x/m
RR: 18x/m
Temp : 36,3 C
GCS: E: 3; V: 3; M:5
Tingkat kesadaran Samnolen
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
- monitor kesadaran pasien
- monitor ttv secara berkala
- kolaborasikan pemberian analgetik

I: - memonitor kesadaran pasien

- memonitor ttv secara berkala
- berkolaborasi untuk pemberian analgetik

E: TD: 120/80 mmHg

N : 93 x/m
RR: 18x/m
Temp : 36,3 C
 GCS: E: 3; V: 3; M:5
Tingkat kesadaran Samnolen

3. Kamis/ februari 10.00 3 S:

2020
O: Klien Nampak mengerang nyeri saat dilakukan
dressing luka
Perban Nampak kotor
Panjang luka ± 3 cm
Tidak ada tanda tanda infeksi
Luka terlihat bersih, perban terlihat bersih, klien
sudah mulai nyaman

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor kebersihan luka secara berkala
- Ganti perban secara berkala
- Bersihkan luka secara berkala

I: - Memonitor kebersihan luka secara berkala

- mengganti perban secara berkala
- memersihkan luka secara berkala
E: Luka terlihat bersih, perban terlihat bersih, klien
sudah mulai nyaman
Diameter luka 3 cm