PENGKAJIAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B Suku : banjar
Tanggal lahir/Umur : 25 Tahun Tgl masuk : 28 September 2020
Jenis kelamin : laki-laki Tgl dikaji : 3 Oktober 2020
Alamat : Kuripan Ruang perawatan: Tulip III C
Pendidikan : SMA Diagnosa medis : DHF
Agama : Islam No. Rekam Medis : 675. Xxx.xxx
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. B Alamat : Kuripan
Umur : 48 tahun Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : swasta
Suku/bangsa : banjar Hubungan : orang tua

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Klien mengatakan sejak 5 hari yang lalau klien mengalami panas yang naik turun

b. Riwayat Penyakit Dahulu:

Klien mengatakan pernah mengalami tipes saat umur 18 tahun

c. Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien mengatakan sudah 5 haari mengalami demam dan klien juga sudah meminum
obat paracetamol 3x1 sehari. Klien mengatakan pada tanggal 20 September 2020 klien
mengalami mual saat mual klien hanya mendiamkan saja tanpa memberikan obat, pada
tanggal 22 September 2020 klien mengalami keringat dingin dan kemudian pergi ke
IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 23 September 2020 jam 18 : 00 WITA.
Dengan keluhan panas naik turun sejak 5 hari yang lalu dan disertai mual serta keringat
dingin. Hasil Lab menunjukan bahwa klien positif DHF dan disarankan untuk rawat
inap .
d. Riwayat Keluarga:
Klien mengatakan pernah mengalami
DHF 3 tahun lalu dan klien mengalami
DHF saat umur 10 tahun

Genogram :
III. DATA FOKUS
A. Data Subjektif
- Klien mengatakan demam sejak 5 hari yang lalu
- Klien mengatakan mengalami mual dan tiak nafsu makan
- Klien mengatakan sering muntah, hari ini muntah 2 kali.
B. Data Objektif
- Nampak keadaan umum klien lemas dan lesu
- Nampak warna kulit klien agak kemerahan
- Akral teraba hangat
- TTV : TD : 110/80 mmHg N : 90 x/mnt
RR : 26 x/mnt S : 38, 5 C

- BB mengalami penurunan (sebelum sakit 56 Kg an setelah sakit menjadi 55

kg )

C. Hasil Laboratorium / Dll

Hasil lab klien di dapatkan Leukosit : 3600, dan Hb : < 12, 60 g/dl
IV. ANILISA DATA
N DATA KLIEN MASALAH ETIOLOGI
O ( Data Subjektif & Data KEPERAWATAN
Objektif )
1. DS : Hipertermi (D.0130) Proses penyakit
Klien mengatakan demam sejak 5 (infeksi virus
hari yang lalu dengue)
DO :
- Keadaan umum : lemah dan
lesu
- Akral teraba hangat
- Warna kulit agak kemerahan
- TTV :
T : 110/80 mmHg
N : : 90 x/mnt
S : 38, 5 c
RR : 26 x/mnt
- Laboratorium
Leukosit 3600
Hb < 12, 60 g/dl
2. DS : Defisit Nutrisi (D.0019) Keengganan untuk
Klien mengatakan mengalami makan/ nafsu makan
mual dan nafsu makan menurun menurun

DO :
- Keadaan umum klien Nampak
lemah dan lesu
- Klien makan 3x sehari hanya
saja mampu menghabiskan ¼ ari
porsinya
- BB mengalami penurunan
( sebelum sakit 56 setelah sakit
55 kg)
3. Ds: Resiko
- Klien mengatakan mengalami Ketidakseimbangan
mual dan tidak nafsu makan elektrolit (D.0037)
- Klien mengatakan sering
muntah, hari ini 2x muntah.
Do:
- Nampak keadaan umum klien
lemas
- Akral teraba hangat

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Keengganan untuk makan/Nafsu makan
menurun
3. Resiko ketidakseimbangan eektrolit
 V. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Hipertermi b.d proses
penyakit
2 Defisit Nutrisi b/d Penurunan
nafsu makan
Perencanaan
Tujuan Keperawatan & NOC
Termoregulasi (L.14134)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan Termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil:
1. Menggigil menurun
2. Kulit merah menurun
3. Pucat menurun
4. Suhu tubuh membaik
5. Suhu kulit membaik
6. Tekanan darah membaik.
Status Nutrisi (L.03030)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
1x24 jam diharapkan Status Nutrisi membaik
dengan kriteria hasil:
Kriteria hasil :
1. Nafsu makan bertambah
2. Klien menghabiskan porsi makan
3. Berat badan meningkat
Intervensi Keperawatan (NIC)
Manajemen Hipertermia (I.15506) :
1. Monitor suhu tubuh
2. Sediakan lingkungan yang dingin.
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian.
4. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
5. Berikan cairan oral.
6. Anjurkan tirah baring.
7. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit.
Regulasi Temperatur (I.14578) :
1. Monitor suhu sampai stabil (36,5oC-
37,5oC)
2. Monitor tekanan darah, frekuensi
pernafasan dan nadi
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
Manajemen Nutrisi (I.03119)
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Monitor berat badan
5. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
6. Anjurkan posisi duduk jika mampu
 4. IMT dalam rentang normal 7. Ajarkan diet yang di programkan
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan makanan
3. Resiko Ketidakseimbangan Kontrol Mual Muntah (L.10099) Manajemen Muntah (I.03118)
Elektrolit Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Identifikasi karakteristik muntah
1x24 jam diharapkan Kontrol Mual/Muntah 2. Identifikasi factor penyebab
Meningkat dengan kriteria hasil: muntah
1. Kemampuan mengenali gejala 3. Periksa volume muntah
2. Kemampuan mengenali penyebab 4. Control lingkungan penyebab
3. Kemampuan mengontrol mual muntah muntah
4. Menghindari factor penyebab 5. Atur posisi untuk mencegah
aspirasi
6. Anjurkan memperbanyak
istirahat
7. Kolaborasi pemberian
antipiretik

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Nomor Dx
Hari/ Tgl Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Keperawatan
4 oktober 2020 11 : 30 1. Memonitor suhu tubuh S : klien mengatakan masih

I 2. Memonitor TTV
3. Monitor warna dan suhu
kulit
4. Menyediakan lingkungan
merasakan panas pada tubuhnya

O : - keadaan umum klien

tampak lemah, hanya saja
yang dingin. tidak lesu lagi seperti
5. Melonggarkan atau lepaskan sebelumnya
pakaian. - Akral masih teraba hangat
6. Membasahi dan kipasi - Leukosit 3600
permukaan tubuh - Trombosit 78000
7. Berikan cairan oral. TTV :
8. Menganjurkan tirah baring.  TD : 110/70 mmHg
9. Berkolaborasi pemberian  S : 38, 0 C
cairan elektrolit.  N : 87 x/ mnt
 RR : 20 x/mnt

A : masalah belum teratasi

I : intervensi dilanjutkan
4 oktober 2020 1. Mengidentifikasi status S : klien mengatakan masih

II nutrisi
2. Memonitor asupan makanan
3. Mengidentifikasi makanan
yang disukai
4. Memonitor berat badan
5. Mensajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
6. Menganjurkan posisi duduk
jika mampu
7. Mengajarkan diet yang di
programkan
8. Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
makanan
merasa mual dan masih belum
nafsu
O : - pasien tampak lemas
- Makanan klien hanya
menghabiskan ½ porsi
- Klien mengalami
penurunan berat badan
( sebelum sakit 56 kg
setelah sakit menjadi 55
kg )
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

4 Oktober 1. Mengidentifikasi S:
2020
III 2.

3.
karakteristik muntah
Mengidentifikasi
factor penyebab muntah
Memeriksa
Klien Mengatakan Muntah sudah
tidak muntah lagi, tetapi masih
merasakan mual

volume muntah O:
4. Mengontrol Klien Nampak Lemah
 lingkungan penyebab muntah Akral masih teraba hangat
5. Mengatur posisi
untuk mencegah aspirasi A: Masalah Belum Teratasi
6. Menganjurkan
memperbanyak istirahat P: Intervensi Dilanjutkan
7. Berkolaborasi
pemberian antipiretik