RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PADA TN. H DENGAN MELENA

RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Achmad Arifin, S.Kep.
11194561920035

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 RESUME
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. H..…………… Suku : Banjarmasin…………
Tanggal lahir/Umur : 54 tahun..………… Tgl masuk : 27 September 2020.…
Jenis kelamin : Laki-laki.………… Tgl dikaji : 28 September 2020..…
Alamat : Banjarmasin...…… Ruang perawatan: Tulip 1B…...…...
Pendidikan : SMP……………… Diagnosa medis : Melena……...….
Agama : Islam……...……… No. Rekam Medis : XX.YY.ZZ…..

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. I…..………… Alamat : Banjarmasin…...………
Umur : 40 Tahun.………… Pendidikan : SD…………...…………
Jenis kelamin : Perempuan..……… Pekerjaan : Swasta…….]……………
Suku/bangsa : Banjar….………… Hubungan : Istri Pasien.……………

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Klien mengeluhkan mual dan pusing
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Menurut keluarga, pasien tidak memiliki riwayat penyakit berat seperti asma, jantung, hipertensi

c. Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelumnya pasien sering mengeluh mudah lelah, perut sakit dan BAB berdarah, lalu pasien
dibawa ke rumah sakit untuk dilakukan pengobatan

d. Riwayat Keluarga: Genogram:

Keluarga tidak riwayat asma, jantung,
hipertensi
III. DATA FOKUS

A. Data Subjektif
Pasien mengeluh sesak, lemas dan pusing

B. Data Objektif
Keadaan umum : Pasien tampak sesak dan lemah
Tingkat kesadaran : Compos mentis
TTV; TD: 100/60 mmHg
Nadi: 84x/menit
Rr: 29x/menit
Suhu: 36,5 C
SpO2 : 90%

C. Hasil Lab/ dll

Hasil Lab; Nilai HB 11.3 g/dl, Lekosit 14,4 ribu/ul, Eritrosit 4,01 juta/ul,
Hematokrit 32,0%.

IV. Analisis Data

DATA KLIEN MASALAH

No (Data Subjektif & Data ETIOLOGI
Objektif)
KEPERAWATAN
DS: Pola nafas tidak Efektif Hiperventilasi
Pasien mengeluh sesak
DO:
1. klien menggunakan
alat bantu nafas
( Nasal Kanul 5 L)
2. Terlihat adanya
peurunan tekanan
inspirasi dan ekspirasi
3. terlihat nafas pendek
pada klien
4. klien terlihat
menggunakan alat
bantu nafas yaitu
pernafasan perut.
 TD: 100/60 mmHg
N : 84 x/m
RR: 29x/m
SPO2 : 90%

V. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak Efektif b/d Hiperventilasi

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan
. Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
1. Pola nafas tidak Pola Nafas Manajemen jalan nafas
Efektif b/d Tujuan: Inspirasi dan/
1. Monitor TTV
Hiperventilasi atau Ekspirasi yang
2. Monitor pola nafas
memberikan ventilasi
3. Monitor bunyi nafas
adekuat
tambahan
Setelah dilakukan
4. Posisikan semi
tindakan keperawatan
fowler
selama 3x24 jam, maka
5. Berikan oksigen
Pola Nafas Membaik,
6. Anjurkan asupan
dengan kriteria hasil:
cairan 2000 ml/hari
1. Ventilasi 7. Kolaborasi
semenit pemberian
2. Penggunaan farmakologi
otor bantu nafas
3. Pemanjangan
fase ekspirasi
 4. Frekuensi nafas
5. Kedalaman
nafas

Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Nomor Dx Jam Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Senin 14.0 1. memonitor TTV S:
, 28-
09-
I 0 2. Memonitor pola
nafas
Pasien mengatakan
sesak sudah mulai
2020 3. Memposisikan berkurang
semi fowler O:
4. Memberikan TD: 100/80 mmHg
oksigen Nadi: 99x/Menit
5. Memberikan RR: 25x/menit
terapi SpO2: 93%
farmakologi
A:
Masalah belum
Teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan

1. Monitor pola
 nafas secara
berkala
2. Monitor TTV
secara berkala