RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. H
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Umur : 54 Tahun
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Sungai Tabuk
7. Status perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Suku / Bangsa : Banjar/Indonesia
10. Tgl Masuk RS : 6 Februari 2020
11. Diagnosa medis : Melena
12. No Rekam Medik :
13. Tanggal Pengkajian : 6 Februari 2020

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengeluh perut kembung, mual dan sesak

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat penyakit asam urat dan CKD sebelumnya

4. Riwayat penyakit keluarga

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit di keluarga
III. Pengkajian Primer / Triase
1. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada hambatan

2. Breathing
RR: 27 x/m, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas
tambahan, tidak ada nafas cuping hidung, SPO2 92%, terpasang Oksigen
dengan nasal canul 5l

3. Circulation
TD: 98/67 mmHg, N: 89x/m, Suhu: 36,3 C

4. Disability
GCS: E: 4 M: 5 V: 6
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
IV. Pemeriksaan Status Nyeri
Nyeri Skala nyeri : Jantung
 Tidak Nyeri dada sekarang :
 Ada  Ya
Penyebab : Menyebar ke :  Tidak
 Menyebar
 Tidak menyebar
Waktu nyeri :
Kualitas :  Pelan Denyut jantung :
 Tajam  Tiba-tiba  Regular
 Tumpul  Pernah nyeri seperti  Irregular
 Kram ini
 Diremas  Lama Frekuensi : x/menit
 Terbakar  Singkat Edema :
 Tertusuk  Ya
 Tertekan  Tidak
 Kolik Lokasi :
 Hilang timbul
 Menetap
Lain-lain :

V. Data fokus
1. Inspeksi : pergerakan dinding dada terlihat cepat dan dangkal, serta
adanya retraksi dinding dada

2. Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada benjolan pada dinding

dada

3. Perkusi : pada ketukan dinding dada terdengan sonor

 4. Auskultasi : suara nafas dispneu

5. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 98/67 mmHg
Nadi : 89 x/menit (Kualitas : ritme :
)
Respirasi : 27 x/menit (Effort : ritme :
)
0
Suhu : 36,3 C
Tingkat kesadaran : Compos Mentis

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium

a. Hasil Laboratorium
Tgl & jam Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Harga normal Satuan Interprestasi
6/2/20 Hematologi
14:16 Hemoglobin 11,3 14.0 – 18.0 g/dl
Lekosit 14,4 4,0 – 10,5 ribu/ul
Erutrosit 4,01 4,10 – 6,00 juta/ul
Hematokrit 32,0 42,0 – 52,0 %
b. Hasil pemeriksaan diagnostik
VI. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
Data Dx kep Tujuan / kriteria hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
Pasien Pola nafas tidak Efektif - Respiratory status : - Manajemen - Memberikan S: Klien mengeluh
mengeluh Batasan karakteristik Ventilation jalan Nafas Oksigen Sesak
sesak - Penurunan tekanan - Respiratory status : Airway - Monitoring - Monitoring
inspirasi/ekspirasi patency tanda vital TTV O: TD: 68/49 mmHg
- Penurunan pertukaran udara - Vital sign Status dan - Atur Posisi N : 99 x/m
per menit Setelah dilakukan tindakan kesadaran RR: 27x/m
- Penggunakan otot pernafasan keperawatan - Monitoring SPO2 : 90%
tambahan - Tidak ada sianosis dan intake dan
- Nasal faring dyspnea output cairan
- Dispnea - Menunjukkan jalan nafas A: Pola nafas tidak
yang paten (klien tidak efektif
merasa tercekik, irama P: Lanjutkan
nafas, frekuensi Intervensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan