FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG IGD PJT

Nama Pasien : Ny. E

Umur :82 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Ruang Rawat : IGD PJT
No. RM : 803172
Diagnosa Medis : CHF
Tanggal MRS :10/08/2019 Jam : 11.00
Tanggal Pengkajian :10/08/2019 Jam : 12.00
Sumber Informasi : □ Keluarga
Cara Datang:
□ Sendiri
Transport ke IGD:
□ Kendaraan sendiri
Tindakan Pra Hospital (bila ada):
□ Oksigen
□ Infus
□ obat obatan
Keluhan Utama:
sesak nafas
Riwayat Keluhan Utama
Keluarga klien mengtakan klien merasa sesak sejak tadi pagi, dada rasa berdebar-debar,
dan rasa nyeri dirasakan pada saat pasien bergerak Nyeri terasa tertusuk-tusuk Nyeri
pada dada skala 6 Nyeri hilang timbul

PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan
A. Airway
□ Bebas
□ Sputum
Suara Nafas:
□ Normal
B. Breathing
Pola nafas:
□ Takipneu
Frekuensi nafas 24 x/m
Bunyi Nafas:
□ Ronkhi
Irama Nafas:
□ Tidak Teratur
C. Circulation
Akral:
□ Hangat
Pucat:
□ Ya
Cianosis:
Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 1
 □ Tidak
Pengisian Kapiler:
□ > 2 detik
Nadi:
□ Teraba
Frekuensi 89 x/menit
Irama:
□ Reguler
Kekuatan:
□ Lemah
Tekanan Darah: 154/84 mmHg
Kelembaban Kulit:
□ Lembab
Turgor:
□ Normal
Edema:
□ Tidak
D. Disability
Tingkat Kesadaran: Composmentis
Nilai GCS:
Pada Dewasa, GCS:
E4V5 M6
Pupil:
□ Normal
Penilaian ekstremitas:
Sensorik:
□ Ya
Motorik
□ Ya
Kekuatan otot:

5 5

5 5

Lain-lain:

F. Farenheit (Suhu Tubuh)

Suhu: 36,4 C0
Riwayat penyakit:
□ tidak ada
Riwayat:
□ tidak ada
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit
□ Tidak ada

2. Riwayat Alergi
□ Tidak Ada
3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS:
□ Tidak ada
Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 2
 4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi
□ Tidak ada
5. Intake makanan per oral terakhir
Jam: 04.00 Jenis: Bubur

6. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan wajah:
Inpeksi: Normal
Palpasi: Normal
b. Leher dan cervical sipne:
Inpeksi: ansimetris
Palpasi: tidak ada edema
c. Dada:
Inpeksi: Normal
Palpasi: Normal
Perkusi: Normal
Auskultasi: Normal
d. Perut dan pinggang (flanks):
Inpeksi: Normal
Palpasi: Normal
Perkusi: Normal
Auskultasi:
e. Pelvis dan perineum:
Inpeksi: Normal
Palpasi: Normal
f. Ekstremitas:
Inpeksi: Normal
Palpasi: Normal
Perkusi: Normal
7. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
□ Ringan

8. Pemeriksaan Penunjang
Kimia Darah Hasil
GDS 155
Ureum 79
Kreatinin 1,28
SGOT 16
SGPT 10

ANALISA DATA

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 3
No Data Etiologi Problem

1 DS : klien mengeluh Suplei O2 kejaringan Ketidakefektifan

pola napas
- Sesak napas
DO : klien terlihat Hipoksia

- Sesak napas
- Lemas
Penurunan ekspansi paru
- RR : 28 x/menit
- Terpasang O2 5 liter

Ketidakefektifan pola
napas

2 S : nyeri pada pinggang Respon local saraf Nyeri akut

terhadap inflamasi
P : nyeri dirasakan pada saat
pasein bergerak
Q: Nyeri terasa tertusuk-tusuk Distensi abdomen

R : Nyeri pada dada

S : skala 6 Agen cederal biologi
T : Nyeri hilang timbul
kurang 1 - 2 menit
Nyeri akut
O: Klien terliahat

- Meringis kesakitan
- Skala nyeri sedang yaitu 6
mengunaka NRS
- TTV
TD : 154/84 mmHg
nadi : 89 x/m

Suhu : 36,04 0C
RR :24 x/m : 28x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Penurunan suplai O2

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 4
 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tujuan dan kreteria hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor respirasi dan status

pola napas keperawatan selama 3x24 jam O2
2. Auskultasi suara nafas, catat
berhubungan dengan diharapkan keektifan pola
Penurunan suplai O2 adanya suara tambahan
napas dengan
3. Posisikan pasien untuk
KH : memaksimalkan ventilasi
4. Ajarkan bagaimana batuk
- Menunjukkan jalan nafas efektif
5. Informasikan pada pasien dan
yang paten (klien tidak
keluarga tentang tehnik
merasa tercekik, irama
relaksasi untuk memperbaiki
nafas, frekuensi
pola nafas.
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik nyeri :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam lokasi,durasi, intensitas nyeri
agen cedera biologi diharapkan nyeri berkurang dengan meng- gunakan skala
dengan skala nyeri 1 nyeri (0-10)
2. Observasi tanda-tanda vital
KH:
3. Observasi reaksi nonverbal
1. Mampu mengontrol dari ketidak nyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri
4. Ajarkan penggunaan teknik
berkurang dengan
manajemen nyeri (tekhnik
menggunakan manajemen
relaksasi)
nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 5
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Jam Dx Implementasi Jam Evaluasi

12.00 1 1. Memonitor respirasi dan status O2 21.00 S : klien mengeluh

Hasil :
RR 28 x/ menit dan terpasa O2 3 liter - Sesak napas
2. Melakukan Auskultasi suara nafas,
12.05 O : klien terlihat
catat adanya suara tambahan
Hasil :
- Sesak napas
Adanya suarannapas tambahan
- Lemas
3. Mempoosisikan pasien untuk
- RR : 24 x/menit
memaksimalkan ventilasi - Terpasang O2 nasa kanul
Hasil :
5 liter
12.10 Klien diposisikan semifolwer
4. Mengajarkan bagaimana batuk efektif A : Ketidakefektifan pola napas
Hasil:
belum teratasi
Klien tidak memahami cara batu
efektif P : intervensi dilanjutkan
12.13 5. Memberikan informasi pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi untuk 1. Monitor respirasi dan status
memperbaiki pola nafas. O2
Hasil : 2. Auskultasi suara nafas,
Klien selalu menarik nafas jika terasa catat adanya suara
12.20
sesak tambahan
3. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. Ajarkan bagaimana batuk
efektif
5. Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
01.15 2 1. Mengkaji karakteristik nyeri : 21.00 S : nyeri pada pinggang
lokasi,durasi, intensitas nyeri dengan
P : nyeri dirasakan pada
mengunakan skala nyeri (0-10)
Hasil : saat pasein bergerak

P : nyeri dirasakan pada saat pasein Q: Nyeri terasa tertusuk-

bergerak tusuk
R : Nyeri pada dada
Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 6
 Q: Nyeri terasa tertusuk-tusuk S : skala 6
R : Nyeri pada dada T : Nyeri hilang
S : skala 6
O: Klien terliahat
T : Nyeri hilang timbul kurang 1 - 2
menit - Meringis kesakitan
- Skala nyeri sedang yaitu
2. Melakukan Observasi tanda-tanda vital 6 mengunaka NRS
- Hasil : TTV - TTV
TD : 154/84 mmHg TD : 154/84 mmHg
nadi : 89 x/m nadi : 89 x/m

Suhu : 36,04 0C Suhu : 36,04 0C

RR :24 x/m
01.20 3.Melakukan Observasi reaksi nonverbal RR :24 x/m: 28x/menit

dari ketidak nyamanan

Hasil :
Klien merasa tidak nyaman karena nyeri A : Nyeri akut belum teratasi
yang dirasakan
4. Mengajarkan penggunaan teknik P : Intervensi Dilanjutkan

manajemen nyeri (tekhnik relaksasi) 1. Kaji karakteristik nyeri :

Hasil :
01.27 Jikan nyeri dirasakan klien melakukan lokasi,durasi, intensitas nyeri
napas dalam yaitu dengan menarik napas dengan meng- gunakan skala
melalui hidun dan mengeluarkan melalui nyeri (0-10)
2. Observasi tanda-tanda vital
mulut 3. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidak nyamanan
4. Ajarkan penggunaan teknik
manajemen nyeri (tekhnik
relaksasi)

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 7