LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADANy.K

DENGAN CRONIC KIDNEY DISEA (CKD)

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RSI ARAFAH REMBANG

DisusunUntuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Stase KGD

Disusun Oleh :

NURUL FATIMAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
2023
 PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

PADA Tn.KDENGAN CRONIC KIDNEY DISEA (CKD)

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RSI ARAFAH REMBANG

Pengkajian diambil pada tanggal : 1 Februari 2023

Tanggal masuk : 1 Februari 2023
Jam : 10.15 WIB
Ruangan / kelas : IGD RSI ARAFAH REMBANG
Diagnosa Masuk : CKD

A. Data Umum
Identitaspasien
Nama : Tn. R
Umur : 30 tahun
Jeniskelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Waru ½ Rembang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Cleaning Service
Status perkawinan : Menikah
Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Waru ½ Rembang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IBRT
Hubungan dengan klien : Isteri
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien datang dengan sesak (+), muntah terus menerus bercampur darah, nyeri
perut (-), perut terasa sebah, BAK (+), sulit BAB terakhir BAB semalam,
lemas (+), sulit menelan (+). Kesadaran composmentis, Tekanan darah
180/90 mmHg, nadi : 104 x/menit, RR : 28 x/menit, SpO2 : 94%, suhu : 360C
dan GCS 15 (E4M6V5).

C. Pengkajian
Waktu dan tanggal pengkajian : 10.15 WIB tanggal 1 Februari 2023
1. Keadaan umum
Klien datang dengan sesak (+), nyeri perut (-), perut terasa sebah, BAK
(+), sulit BAB terakhir BAB semalam, lemas (+), sulit menelan (+).
Kesadaran composmentis, Tekanan darah 180/90 mmHg, nadi : 104
x/menit, RR : 28 x/menit, SpO2 : 94%, suhu : 360C dan GCS 15 (E4M6V5).
2. Kategori Triase
Triage klien tergolong P2/Prioritas 2 (gawat tidak darurat) yaitu keadaan
mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan darurat.
3. Pengkajian primer
a. Airway
Tidak ada secret di jalan nafas, suara nafas vesikuler, tidak ada
sumbatan dijalan nafas, tidak ada bunyi suara tambahan, tidak ada luka
pada hidung maupun saluran pernafasan
b. Breathing
Klien mengeluh sesak nafas, nafas cepat dan dalam, menggunakan otot
bantu pernafasan, RR 28x/menit
c. Circulation
Pada saat pengkajian sirkulasi didapatkan HR 104x/menit dengan irama
ireguler kuat, didaparkan CRT >3 detik, BP 180/90 mmHg, suhu tubuh
360C, terdapat edema pada kedua kaki, SPO2 94%
d. Disability
Klien tidak mengalami penurunan kesadaran, dengan total GCS 15
(E4M6V5)
4. Pengkajian sekunder
a. Riwayat keperawatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang dengan sesak (+),nyeri perut (-), perut terasa sebah,
BAK (+), sulit BAB terakhir BAB semalam, lemas (+), sulit
menelan (+). Kesadaran composmentis, Tekanan darah 180/90
mmHg, nadi : 104 x/menit, RR : 28 x/menit, SpO2 : 94%, suhu :
360C dan GCS 15 (E4M6V5).
2) Riwayat kesehatan terdahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit
gagal ginjal kronik dan sudah cuci darah rutin seminggu 2 kali.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan klien ataupun penyakit menurun dan
menular
4) Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan
maupun udara.
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :Lemah, Composmetis GCS 15
a. Vital Sign
1) TD : 180/90 mmHg
2) N : 104 x/menit lemah, regular, pengukuran di vena bradialis
3) RR : 28x/menit irama reguler
4) Temperatur : 36o C, peraksila
b. Kepala : Mesochepal, rambut hitam tipis, rambut bersih, tidak ada
ketombe.
c. Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, reflek cahaya +/+, tidak ada gangguan penglihatan.
 d. Hidung : Simetris, tidak ada secret dan polip, tidak ada
epistaksis, tidak ada gangguan penciuman, terpasang alat bantu
pernafasan O2 kanul nasal.
e. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih,
tidak ada caries gigi
f. Telinga : Simetris, tidak ada impaksi serumen, klien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Dada :
 Jantung :
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, bentuk dada simetris
2) Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta 4-5 mid klavikula
sinistra, dan tidak terdapat nyeri tekan
3) Perkusi : pekak pada intercosta ke-3 parasternum dextra sampai
intercosta ke-5 mid klavikula sinistra
4) Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 dan S2, tidak ada bunyi
tambahan
 Paru – paru
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dada, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area paru, Vokal fremitus
kanan dan kiri sama
3) Perkusi : Sonor pada semua lapang paru dextra maupun sinistra
4) Auskultasi : Vesikuler
i. Abdomen :
1) Inspeksi : perut buncit,asites
2) Auskultasi : bising usus 13x/menit
3) Palpasi : tidak ada pembesaran lien.
4) Perkusi : Redup
j. Genitalia
Klien berjenis kelamin perempuan
 k. Ekstremitas atas
Kekuatan otot : 55555 55555
Pergerakan : klien tidak mengalami keterbatasan gerak
Keluhan : tidak ada
l. Ekstremitas bawah
Keluhan : tidak ada
Edema :ada edema di kedua kaki
Kekuatan otot :55555 55555
Pergerakan : klien mengalami keterbatasan gerak di kaki kanan

c. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 6 Desember 2022 jam 12.29
WIB, dengan hasil abnormal Hb 2,93g/dl.
d. Terapi yang Didapatkan
Parenteral : Nacl 10 tpm untuk mengurangi pembekuan darah saat dilakukan
transfuse darah, pada pasien gagal ginjal cairan Nacl harus dibatasi karena
terjadi retensi natrium dan air yang menyebabkan pasien edema.
Terapi : pemberian oksigen nasal kanul 3 L untuk mengurangi sesak nafas
yang dialami klien, peroral asam folat 3x1 tab, bicnat 3x1 tab, nacetylsystein
3x1 tab, ISDN 3x1 tab,valsartan 300mg 1x1 tab.
 ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1. Data Subyektif : Ketidakefektifan Retensi cairan dan
Klien mengeluh sesak nafas pola nafas natrium dan
Data Obyektif : respon asidosis
Klien nampak lemah, metabolic
menggunakan otot antu
pernafasan, pernafasan cepat dan
dalam.
TD : 180/90 mmHg
HR : 104x/menit
RR : 28x/menit
T : 360C
Terpasang oksigen 3L/menit,
SPO2 99%.
2. Data Subyektif Ketidakefektifan Penurunan
Klien mengatakan badannya perfusi jaringan produksi sel darah
terasa lemas perifer merah
Data Obyektif
Konjungtiva anemis, klien
Nampak lemah, hasil laborat Hb
6,5. RR 28x/menit.

PRIORITAS DIAGNOSA
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan retensi cairan dan
natrium dan respon asidosis metabolic
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
produksi sel darah merah
 INTERVENSI

Tanggal No NOC Intervention Ttd

Dx NIC Activity
1/2/2023 I Setelah dilakukan tindakan Respiratory 1. Posisikan pasien Nurul
keperawatan selama 1x2 status : secara
10.20 WIB
jam diharapkan ventilation semiflowler
ketidakefektifan pola nafas untuk
dapat teratasi dengan memaksimalkan
kriteria hasil : ventasi
1. Pola nafas regular 2. Berikan terapi
2. Irama nafas teratur oksigen sesuai
3. Tidak tampak adanya indikasi
retraksi dada 3. Lakukan
4. Tanda-tanda vital dalam pemeriksaan
rentang normal TTV
4. Ajarkan teknik
nafas dalam

1/2/2023 II Setelah dilakukan tindakan Cardiac care 1. Monitor adanya Nurul

keperawatan selama 1x2 dipsnea,
12.30 WIB
jam diharapkan tidak terjadi ortopnea, dan
penurunan perfusi jaringan kelelahan
dengan kriteria hasil : 2. Monitor vital
1. Tekanan systole dan sign
diastole dalam rentang 3. Monitor sianosis
yang diharapkan parifer
2. Tidak ada edema parifer 4. Monitor nilai Hb
dan asites
3. Hb dalam rentang
 normal 13g/dl

IMPLEMENTASI

Tanggal/ No.
Implementasi Evaluasi TTD
jam diagnosa
1/2/2023 I,II Memberikan posisi S : klien mengatakan lebih Nurul
10.20 WIB semiflowler nyaman dengan posisi
semiflowler
O : klien tampak
lebih nyaman dari
posisi sebelumnya

1/2/2023 II Melakukan S : klien mengatakan nafasnya Nurul

10.25 WIB tindakan kolaborasi terasa lega
pemberian oksigen O : klien Nampak rileks setelah
3L/menit dengan diberikan oksigen
nasal kanul

1/2/2023 I,II Melakukan S:- Nurul

10.30 WIB pemeriksaan tanda- O : TD : 180/90 mmHg, N :
tanda vital 104x/menit, RR : 28x/menit, T :
360C, SPO2 94%

1/2/2023 I,II Melakukan S : klien mengatakan sedikit nyeri Nurul

10.45 WIB tindakan kolaborasi saat dilakukan tindakan
pemasangan infuse pemasangan infus
Nacl 12tpm O : cairan infuse Nacl masuk
dengan lancar dengan tetesan
10tpm, infuse terpasang ditangan
 kanan.

EVALUASI

TGL/JAM No. Dx EVALUASI TTD

1/2/2023 I S : klien mengatakan sesak nafas berkurang dan lebih Nurul
11.15 WIB nyaman dengan posisi semiflowler
O : ekspresi wajah klien nampak rileks TD : 128/69
mmHg, N : 104x/menit, RR : 28x/menit.
A : masalah belum teratasi (klien dipindahkan ke ruang
rawat inap)
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap dan kaji ulang
1. Monitor TTV
2. Kaji dan observasi pola nafas klien
3. Anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam
1/2/2023 II S : klien mengatakan badannya lemah Nurul
11.20 WIB O : klien Nampak masih lemah Hb 6,5 g/dl
A : masalah belum teratasi (klien dipindahkan ke ruang
rawat inap)
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap dan kaji ulang
1. Monitor adanya dipsnea, ortopnea dan kelelahan
2. Monitor vital sign
3. Monitor sianosis perifer, monitor nilai Hb