LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. Y DENGAN CKD DI RUANG ICU

RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
Dewi Sholihah
P1337420116040

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. Y DENGAN CKD
DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG
Ruangan : Intensive Care Unit (ICU) Nama : Dewi Sholihah
Tanggal Pengkajian : 04 Februari 2019, NIM : P1337420116040
jam 14.00 WIB

I. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 43 tahun
Alamat : Ngaliyan Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SLTA
No. RM : 079728
Diagnosa medis : CKD, SH
Cara masuk : Klien masuk pada tanggal 25 Januari 2019, pukul 13.30 WIB,
melalui IGD dan dirawat diruang Alamanda, lalu dipindah ke ICU pada tanggal 30
Februari 2019 pukul 13.30 WIB.
II. Pengkajian Primer
1. Airway
Sumbatan partial, terdengar bunyi lendir pada leher
2. Breathing
Tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, RR 27x/mnt, reguler
3. Circulation
Tekanan darah 155/95 mmHg, MAP 116, HR 115 x/menit, SPO2 97 %. Tidak
terdapat sianosis. Akral teraba hangat, warna kulit kecoklatan, CRT <3 detik.
4. Disability
Kesadaran apatis, GCS E2V0M5 = 7, terpasang NGT, terpasang DC.
5. Exposure
Suhu 37°C, tidak ada benjolan , perdarahan, ataupun luka.
III. PengkajianSekunder
A. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : -
2. Keluhan utama : -
 3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Sebelum masuk RSUD Tugurejo klien sudah mengalami CKD sejak 3
bulan yang lalu, beberapa hari yang lalu klien mengalami penurunan
kesadarandan oleh keluarga dibawa ke RSUD Tugurejo pada tanggal 25
Januari 2019 melalui IGD dan dirawat di ruang Alamanda, lalu pada tanggal
30 Januari 2019 jam 13.30 WIB klien dipindah ke ruang ICU.
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang
diderita oleh pasien, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita
Hipertensi, DM, maupun penyakit menular.
B. Pemeriksaan Fisik
Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris , menggunakan otot bantu pernapasan
P : Pola nafas frekuensi 27 x/menit, irama regular, tactil fremitus terdengar
antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru sonor
A : Terdengar Ronkhi di kedua paru.
Sistem Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tak tampak di ICS V mid clavicula sinistra
P : Ictus cordis tak teraba di ICS V mid clavicula sinistra
P : Bunyi pekak
A : Bunyi jantung regular ( S1 – S2 )
Sistem persarafan
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Kesadaran pasien apatis, GCS = E2M5V0
Sistem penginderaan
Penglihatan
Penglihatan tidak dapat dikaji, pupil ishokor, Kebersihan mata kurang.
Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, kebersihan hidung kurang.
Pendengaran
Lubang telinga kotor, terdapat serumen.
Sistem Perkemihan
Terpasang DC, warna urin kuning, bau khas urin volume 500 cc
Sistem pencernaan
Mulut
Selaput lendir pada mulut lembab, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, kebersihan
mulut dan gigi kurang, bibir tampak pucat.
Abdomen
I : Simetris, acites, tidak ada lesi
A : Peristaltik usus 12x/mnt
P : Terdengar suara tympani
P : Tidak ada massa, Tidak ada nyeri tekan
Bowel
Selama di Rumah Sakit belum BAB
Sistem Integumen
Kulit kotor dan berminyak, bau tidak sedap.
Sistem Reproduksi
Tidak terdapat trauma.
Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 04 Februri 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Hemoglobin L 9.00 g/dL 11.7-15.5
Eritrosit L 3.74 10^6/uL 3.6-11.0
Leukosit H 13.73 10^3/uL 35-47
Hematocrit L 28.40 % 150-500
Trombosit 260 10^3/uL

Kimia klinik
Glukosa sewaktu 94 mg/dL < 125
 Ureum H 58.8 mg/dL 10.0-50.0
Creatinin H 3.35 mg/dL 0.60-0.90
Kalium L 3.37 mmol/L 3.5-5.0
Natrium 140.3 mmol/L 135-145
SGOT 26 u/L 0-35
SGPT 19 u/L 0-35

Pemeriksaan foto
X foto thorax AP
Kesan : cardiomegali, edema paru, efusi pleura dupleus
Program Therapy
Cairan Intravena RL 5 tpm
Obat oral :
KSR 2x60 mg
Asam Folat 1x1 mg
Phenitoin 2x100 mg
Injeksi
Citocolin 2x250 mg
Rnitidine 2x1 A
Ceftriaxcone 2x1 gr
PCT
Diazepam 1amp (jika kejang)
DAFTAR MASALAH
No Tgl/Jam Data Fokus Dx. keperawatan Tgl teratasi TTD
1. Senin, 04 DS: - Bersihan jalan
Februari DO: nafas tidak efektif
2019 jam - Pasien b.d penumpukan
14.00 menggunakan alat sekret
bantu nafas
ventilator dengan
pola/mode: psim v
- Terdengar ronkhi
- RR: 27x/mnt
- Terdapat
 secret/sputum di
ETT dan mulut

2. DS: - Gangguan
DO: hasil BGA dengan pertukaran gas b.d
suhu pasien 36,5 C penurunan difusi
- PH: 7,38 O2, hipoventilasi
- PCO2: 34.0
mmHg
- PO2: 138.0
mmHg
- SO2: 98%
- BEe: -4.9
mmol/L
- HCO3: 19.7
mmol/L
- CRT : < 3dtk

RENCANA KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Pergerakan dada
tidak efektif b.d tindakan pergerakan yg tdk sama
peningkatan jumlah keperawatan selama dada sehubungan dgn
secret/sputum pada 3x24 jam diharapkan 2. Observasi dan akumulasi cairan
jalan nafas. jalan nafas efektif kaji bersihan secret dlm lobus.
dengan KH: jalan nafas : ada 2. Pemantauan
Mempertahankan sputum, ronchi. kepatenan jalan
jalan nafas paten 3. Pemenuhan nafas penting
dengan bunyi nafas oksigen hingga utk menentukan
bersih. 100% sebelum tindakan yg
Mengeluarkan secret pemberian perlu diambil
tanpa kesulitan suction 3. Pemberian
 TTV dalam batas 4. Berikan posisi suction jg bukan
normal semi fowler hanya
kepada px dan menghisap
berikan posisi lender tetapi jg
yang nyaman menghisap
kepada pasien. oksigen dlm
5. Dilakukan tubuh.
nebulizer dan 4. Memudahkan
penghisapan memelihara
lender secara jalan nafas atas
berkala. paten bila jalan
6. Kolaborasi nafas px
pemberian dipengaruhi.
terapi oral 5. Eliminasi lender
maupun dan suction
intravena sebaiknya
maupun dilakukan
bronkodilator. kurang dari 15
detik dengn
pengawasan
efek samping
suction.
6. Untuk
menurunkan
viskositas secret.
2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan 1. Observasi dan 1. Dispnea
gas b.d penurunan tindakan kaji status merupakan
difusi O2, keperawatan selama pernafasan dgn mekanisme
hipoventilasi. 3x24jam diharapkan sering, catat kompensasi
pasien bebas gejala peningkatan adanya tahanan
distress pernafasan frekuensi/upaya jalan nafas.
dgn KH: pernafasan 2. Bunyi nafas dpt
Menunjukkan perubahan pola menurun, tidak
perbaikan ventilasi nafas. sama atau tidak
 dan oksigenasi yg 2. Kaji ada ada pada area
adekuat. tidaknya bunyi yang sakit.
TTV dalam batas nafas tambahan 3. Penurunan
normal. misalnya: oksigenasi
SPO2 100% ronchi, bermaknaterjadi
Hasil BGA dlm batas wheezing sebelum
normal 3. Kaji adanya sianosis.
PH: 7,35-7,45 sianosis 4. Memaksimalkan
Pco2: 35-45 4. Kolaborasi sediaan oksigen
Hc03: 22-26 pemberian untuk pertukaran
Bee: -2 - +2 oksigen sesuai 5. Untuk
indikasi mengevaluasi
5. Observasi TTV pemberian 02 pd
dan hasil BGA pasien tingkat
sesuai advis tinggi.
BGA.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu/tgl Tindakan TTD Waktu/tgl Catatan TTD

/jam /jam perkembangan
(SOAP)
1. Tgl 04 1. Mengobservasi 04-02-19 DX 1:
Februari penurunan ekspansi 14.00 S: -
2019 dada dan catat O: pasien terpasang
08.00 WIB peningkatan ventilator, terdengar
frekuensi/upaya suara ronkhi,
perubahan pola terdapat sekret saat
nafas. dilakukan suction
R : RR : 27x/mnt A: masalah bersihan
08.30 2. Mengkaji ada jalan nafas tidak
tidaknya bunyi efektif belum
nafas tambahan teratasi.
seperti ronkhi. P: intervensi
 R: ronchi (+) dilanjutkan
09.00 3. Memberikan posisi 1. Mengobservasi
semi fowler kepada penurunan
pasien. ekspansi dada
R : posisi kepala dan catat
tempat tidur tetap peningkatan
elevasi 300 frekuensi/upaya
09.30 4. Melakukan perubahan pola
penghisapan lendir nafas.
berkala. 2. Mengkaji ada
R: saat di suction, tidaknya bunyi
lendir keluar nafas tambahan
seperti ronkhi.
3. Memberikan
posisi semi
fowler kepada
pasien.
4. Melakukan
penghisapan
lendir berkala.

2. 10.00 1. Mengkaji status DX II:

pernafasan S: -
R: RR : 27x/mnt O: pasien terpasang
10.30 2. Mengkaji ventilator
penyebab adanya Hasil BGA dgn suhu
penurunan PaO2 36.5 C adalah PH:
R: adanya 7.38 PCo2: 34.0
gangguan ventilasi Po2: 138.0 HCO3 :
dan perfusi paru 19.7 So2: 98%
11.00 3. Mencatat adanya menandakan pasien
sianosis hipoksia.
R: tidak ada A: masalah
sianosis gangguan pertukaran
 11.30 4. Mengobservasi gas belum teratasi
kecenderungan P: Lanjutkan
hipoksia dan intervensi
hiperkapnia 1. Mengkaji status
R: SaO2 98%, pernafasan
BGA: dalam batas 2. Mengkaji
normal penyebab adanya
12.00 5. Mempertahankan penurunan PaO2
bantuan nafas 3. Mencatat adanya
dengan ventilator sianosis
mekanik 4. Mengobservasi
R: ventilator mode kecenderungan
psim v terpasang hipoksia dan
sesuai kebutuhan hiperkapnia
klien 5. Mempertahankan
bantuan nafas
dengan ventilator
mekanik
1. Tgl 05 1. Mengobservasi DX 1:
Februari penurunan S: -
2019 ekspansi dada dan O: - masih terdengar A
08.00 WIB catat peningkatan suara ronkhi, sekret
frekuensi/upaya berkurang, pasien
perubahan pola terpasang ventilator
nafas. A: masalah bersihan
R : RR : 25x/mnt jalan nafas tidak
08.30 2. Mengkaji ada efektif teratasi
tidaknya bunyi sebagian.
nafas tambahan P: Intervensi di
seperti ronkhi. lanjutkan
R: ronchi (+) Mengobservasi
09.00 3. Memberikan posisi penurunan ekspansi
semi fowler kepada dada dan catat
pasien. peningkatan
 R : posisi kepala frekuensi/upaya
tempat tidur tetap perubahan pola
elevasi 300 nafas.
09.30 4. Melakukan Mengkaji ada
penghisapan lendir tidaknya bunyi nafas
berkala. tambahan seperti
R: saat di suction, ronkhi.
lendir keluar Memberikan posisi
semi fowler kepada
pasien.
Melakukan
penghisapan lendir
berkala.

2. 10.00 1. Mengkaji status DX II:

pernafasan S: -
R: RR : 25x/mnt O: Pasien terpasang
10.30 2. Mengkaji ventilator.
penyebab adanya A: masalah
penurunan PaO2 gangguan pertukaran
R: adanya gas teratasi sebagian
gangguan ventilasi P: Intervensi
dan perfusi paru dilanjutkan
11.00 3. Mencatat adanya Mengkaji status
sianosis pernafasan
R: tidak ada Mengkaji penyebab
sianosis adanya penurunan
11.30 4. Mengobservasi PaO2
kecenderungan Mencatat adanya
hipoksia dan sianosis
hiperkapnia Mengobservasi
R: SaO2 98%, kecenderungan
BGA: dalam batas hipoksia dan
normal hiperkapnia
 12.00 5. Mempertahankan Mempertahankan
bantuan nafas bantuan nafas
dengan ventilator dengan ventilator
mekanik mekanik
R: ventilator mode
psim v terpasang
sesuai kebutuhan
klien
TGL 03- Mengobservasi TGL 03- DX 1:
1,2 06-15 penurunan ekspansi 06-15 S: -
14.30 dada dan catat 20.00 O: A
1 peningkatan Pasien terpasang
15.10 frekuensi/upaya ventilator
1,2 perubahan pola nafas. Dilakukan
15.30 R : RR : 27x/mnt penghisapan lender
2 Mengkaji ada secara berkala.
16.00 tidaknya bunyi nafas A: masalah bersihan
tambahan seperti jalan nafas tidak
2 ronkhi. efektif teratasi
1,2 16.20 R: ronchi (+) paru sebagian
16.40 kanan dan kiri P: intervensi
1,2 Memberikan posisi dilanjutkan
1,2 17.00 semi fowler kepada Mengobservasi
1,2 17.30 pasien. penurunan ekspansi
18.00 R : posisi kepala dada dan catat
1 tempat tidur tetap peningkatan
18.20 elevasi 300 frekuensi/upaya
1 Melakukan perubahan pola
19.00 penghisapan lendir nafas.
berkala. Mengkaji ada
R: saat di suction, tidaknya bunyi nafas
lendir keluar tambahan seperti
ronkhi.
Memberikan posisi
Mengkaji status semi fowler kepada
pernafasan pasien.
R: memakai mode sim Melakukan
v, penghisapan lendir
Mengkaji penyebab berkala.
adanya penurunan
PaO2 DX II :
R: adanya gangguan S: -
ventilasi dan perfusi O: Pasien terpasang
paru ventilator dan hasil
Mencatat adanya BGA tgl 02-06-15
sianosis adalah PH: 7,40
R: tidak ada sianosis PCo2: 35 HCo3: 22
Mengobservasi SO2: 99% Bee: +1
kecenderungan A: masalah
hipoksia dan gangguan pertukaran
hiperkapnia gas teratasi.
R: SaO2 96%, BGA: P: intervensi
dalam batas normal dihentikan
Mempertahankan
bantuan nafas dengan
ventilator mekanik
R: ventilator terpasang
sesuai kebutuhan klien