ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

L DENGAN
KEGAWATAN SITEM RESPIRATION
PNEUMONIA

PENGKAJIAN

A. Identitas
Nama : Tn. L
Umur : 41 tahun
Alamat : Ladang Ape
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS : 13 Januari 2020
Tanggal pengkajian : 14 Januari 2020
Penanggung jawab : Ny. A
Diagnosa medis : Pneumonia
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama :
a. Saat MRS :
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Saat pengkajian :
Keluarga mengatakan pasian mengalami penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit/ mekanisme trauma:

a. Pasien dibahawah ke IGD RSCM pada tanggal 23/01/20 pada pukul 15:00 wita
dengan keluhan demam, nyeri dada, mual, muntah, nafas berat. Kemudian
pasien dirujuk ke RSUD Kota Mataram pada 19:50 wita. Setelah dilakukan
triage, didapatkan hasil: kesadaran somnolen, GCS: E2, V2, M4 total: 8, suara
nafas snoring, bunyi nafas tambahan: wheezing, TD: 130/60 mmHg, N: 137 x/
menit, RR: 17 x/ menit, S: 39,9 ᵒC, SpO2: 88%. Pasien masuk katagori P1.
3. Riwayat lingkungan hidup (TKP)
Klien mengatakan bahwa lingkungan rumahnya sangat bersih dan mempunyai
Ventilasi serta tempat pembuangan kotoran.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
a. Diagnosa medis: Hernia Scrotalis
 b. Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan: laboratorium dara lengkap, faal
hemostasis, profil lemak.
c. Tindakan yang sudah diberikan: IVFD Rangel Laktat 20 tpm, ketorolac 30 mg/
8 jam, ondansetron 4 mg/ 8 jam, ceftriaxone 1g/ 12 jam

C. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat pasien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: Pasien mengatakan penyakit yang
dialaminya sangat serius hingga harus di operasi dan setelah operasi hanya
menunggu luka operasinya sembuh.
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Program diit RS: susu 150 ml.
b. Intake makanan:
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit makan nasi, sayuran
ikan sebanyak 3x sehari
 Saat sakit : keluarga dan pasien mengatakan sebelum operasi hanya
mengkonsumsi susu 3x sehari, setalah operasi pasien belum
mengkonsumsi makanan
c. Intake cairan :
 Sebelum sakit : pasien mengatakan minum air putih 7-8 gelas/hari
(±2000ml)
 Saat sakit : pasien mengatakan hanya mengkonsumsi susu 3x sehari
kurang lebih 450 ml dalam sehari

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi
lembek.
 Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsentrasi
lembek dan kadang tidak BAB dalam 1 hari.
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 4-5 kali
dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine
dan tidak ada masalah saat BAK.
  Saat sakit : Pasien menggunakan kateter urin dengan output 500 cc/ hari
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
5. Oksigenasi :
 Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak mengeluh sesak nafas dan tidak
menggunakan alat bantu napas
 Saat sakit: klien mengatakan tidak ada sesak, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada penggunaan otot bantu napas, frekwensi pernapasan 21
x/menit
6. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun
tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur siang dari jam
13.00-15.00 Wita dan tidur malam dari jam 22:00-04:30 Wita.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit, tidurnya siangnya tidak
menentu, dan sering tidur karna hanya berada di tempat tidur, dan tidur
malam dari jam 23:00-06:00 Wita.
 b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan
atau masalah tidur.
 Saat sakit : Pasien mengatakan sering terbangun karna sakit pada luka
operasi dan suara bising keluarga pasien lain yang satu ruangan
dengannya .
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit saat bangun tidur
terasa segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit setelah bangun tidur tidak
terlalu bersemangat dan merasa badannya tetap lemas.
7. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatanya
 Pendengaran: Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pendengaranya.
 Pengecap: Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pengecapanya.
 Sensasi: Pasien mengatakan masi bisa merasakan gelih dan rasa sakit dan
sentuhan orang lain.
8. Pola persepsi diri (pandangan pasien tentang sakitnya, kecemasan, konsep
diri)
 Pandangan pasien tentang sakitnya : Pasien mengatakan penyakitnya
sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan menerimanya dengan
lapang dada.
 Kecemasan : pasien mengatakan cemas dengan luka operasinya karna
takut tidak sembuh.
 Konsep diri : pasien mengatakan dirinya sangat dibutuhkan oleh kelurga
karna ia sebagai kepala keluarga, dan pasien mengatakan yakin kalau
kondisinya akan membaik dan sembuh.
9. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : pasien mengatakan memiliki 4 orang anak
 Libido : pasien mengatakan masi memiliki gairah seksualitas
 Menstruasi :-
  Kontrasepsi : -
10. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : Pasien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan
tetangga, keluarga maupun masyarakat sekitar rumahnya.
 Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak ada masalah
hubungan dengan orang lain, pasien mengatakan selalu berusaha menjalin
hubungan yang baik dengan orang lain.
 Kemampuan keuangan : Pasien mengatakan tidak ada kendala keuangan,
untuk pembiayaan pengobatan di tanggung jaminan kesehatan.
11. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : Pasien mengatakan
semenjak kondisi badannya terganggu, pasien mengatakan kesulitan
melakukan aktivitas sehari-hari.
12. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan pasien tentang agama, kegiatan keagamaan dll)
 Pandangan pasien tentang agama : pasien menagatakan meyakini agama
yang di anutnya yaitu agama islam
 Kegiatan keagamaan: Pasien mengatakan tetap melaksanakan ibadah
sholat dan doa.
D. Pemeriksaan fisik
□ AIRWAY:
Jalan napas patent, tidak ada sumbatan
□ BREATHING: : Klien bernafas spontan, terdengar suara wheezing, tampak
tarikan dinding dada, SpO2 88%, RR: 17 x/mnt
□ CIRCULATION: :
Nadi 137 x/menit, akral hangat, suhu 39,9 0C
□ DISABILITY:
Tidak ada keluhan ektremitas.
□ EXPOSURE:
GCS: E2, V2, M4 total: 8 (Somnolen)
□ FULL Vital Sign & Five Intervention
  Nadi : 110 x / menit
 TD : 80/50 mmHg
 Suhu : 36,80C
 RR : 30 x / menit
 Pulse Oximetri : 98 % (Normal 96-100%) dengan oksigen 2 lpm
□ GIVE A COMFORT
Yang sehubungan dengan kenyamanan dan keamanan klien tindakanya yaitu dengan
memberikan infus RL 26 tpm
□ HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada: Bentuk dada pasien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas: Frekwensi Nafas : 22 x/mnt dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan: intercostal, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
retraksi dinding dada.
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat dilakukan
pemeriksaan pada punggung bagian belakang
Perkusi :
1. Batas kanan: suara sonor
2. Batas kiri: suara sonor

Auskultasi :
1. Bunyi Nafas: Vesikuler normal di semua lapang paru, tidak ada sura napas
tambahan seperti ronci, wheezing dll
2. Alat Bantu Pernafasan: Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
1. Iktus: jantung tidak tampak
2. Pulsasi: tidak tampak

Palpasi :
1. Iktus cordis teraba ada pada Spatium intercostal (SIC) V di sebelah medial linea
midklavikularis sinistra

Perkusi :
1. Batas Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
 2. Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
3. Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
4. Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi :
1. Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
2. Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris (aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi
pada interkosta II.

a. Nadi : Frekuensi 86 x/menit reguler

b. Irama : reguler
c. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
d. Bunyi Jantung : Normal
e. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
f. Pembesaran Jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
g. Nyeri Dada : Tidak terasa nyeri
h. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
Persarafan
1. Tingkat Kesadaran :Compos Mentis
2. GCS : Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6, Total GCS : 15
3. Refleks : Biseps normal, triseps normal
4. Koordinasi Gerak : ya
5. Kejang : tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Pupil :Isokor
c. Reflek Cahaya : Positif
d. Gerak Bola Mata : Normal
e. Medan Penglihatan :Normal
f. Buta Warna : tidak ada, pasien masih bisa membedakan warna
g. Tekanan Intra Okuler : Tidak ada
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal
 b. Gangguan Penciuman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak ada
d. Gangguan pendengaran : tidak ada
e. Tinitus : tidak ada
4. Perasa: Normal, pasien masi mampu merasakan rasa asin dan manis
5. Peraba: Normal, pasien masih merasakan saat diberi sentuhan
Perkemihan
1. Masalah kandung kemih: tidak ada
2. Produksi urine 500 cc/hari
3. Warna putih kekuningan Bau khas (pesing)
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah : normal, lembab (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : bersih
d. Tenggorokan : tidak sakit menelan ataupun nyeri tekan
e. Abdomen : Kenyal
f. Pembesaran hepar : tidak ada
g. Pembesaran lien : tidak ada
h. Asites : tidak ada
i. Tampak luka jahitan operasi di daerah amdomen kiri bawah (spinal) dan
mengluarkan darah
j. Tampak pasien menggunakan NGT
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
a. BAB 1x/hari : Tidak Ada Masalah
b. Obat Pencahar : tidak
c. Lavemen : tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
a. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): normal
b. Kemampuan kekuatan otot
 5 5
5 5
c. Fraktur : Tidak
d. Dislokasi : Tidak
e. Haemotom : Tidak hematom,
2. Integumen
b. Warna kulit : sawo matang
c. Akral : hangat
d. Turgor :Elastis
e. Suhu: 37,4 ᵒC
Reproduksi
1. Kelamin
a. Bentuk: normal (riwayat benjolan di scrotum saat sebelum operasi)
b. Kebersihan: tampak genitalia pasien bersih, tidak ada kelainan seperti genore
dll

Endokrin
1. Faktor Alergi: tidak ada
2. Pernah mendapat Imunisasi: perna tapi pasien tidak ingat jenisnya
3. Kelainan endokrin: tidak ada
E. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium faal hemostasis
Tanggal pemeriksaan 13 Januari 2020
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1 Bleeding Time 1.30 Menit 1-6
2 Clothing Time 5.00 Menit 2-6
3 Plasma Prothrombin Time 13.4 Detik 9.7-38.9
4 Activated Partial Trhomboplastin Time 27.2 Detik 23.9-38.9
5 INR
6 Golongan darah
7 Eosinofil Count Imm³ 150-300

2. Laboratorium Profil lemak

Tanggal pemeriksaan 13 Januari 2020
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1 Glucose 85 mg/dl 70-105
2 Urea UV 24 mg/dl 15-45
3 Creatinine 0,75 mg/dl 0.70-1.50
4 AST 15 U/L 8-33
5 ALT 22 U/L 3-35
 3. Laboratorium darah lengkap
Tanggal pemeriksaan 13 Januari 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 18.73 10^3/uL 4.80-11.00
Lym# 1.16 10^3/uL 1.00-3.70
Mon# 0.47 10^3/uL 0.00-0.70
Eos# 0.01 10^3/uL 0.00-0.40
Bas# 0.03 10^3/uL 0.00-0.10
Neu# 17.06 10^3/uL 1.50-7.00
Lym% 6.2 % 20.0-50.0
Mon% 2.5 % 0.0-14.0
Eos% 0.1 % 2.0-4.0
Bas% 0.2 % 0.0-1.0
Neu% 91.0 % 37.0-72.0
RBC 5.90 10^6/Ul 3.90-6.10
HGB 13.5 g/Dl 11.1-18.5
HCT 39.5 % 31.0-52.0
MCV 66.9 Fl 86.0-110.0
MCH 22.9 Pg 26.0-38.0
MCHC 34.2 g/Dl 31.0-37.0
RDW-CV 14.4 % 11.0-16.0
RDW-SD 33.9 fL 37.0-54.0
PLT 275 10^3/uL 150-450
MPV 9.9 fL 9.0-13.0
PDW 10.2 fL 9.0-17.0
PCT 0.27 % 0,17-0.35
P-LCR 23.0 % 13.0-43.0

F. Program terapi
Cara
Program Terapi Dosis
pemberian
IVFD Rangel Laktat 500 ml (20 tpm) IV
Ketorolac 3x30 mg IV
Ondansetron 3x4 mg IV
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Luka operasi Nyeri Akut
a. Pasien mengatakan nyeri pada area luka
operasi
Jaringan terputus
DO:
a. Pasien tampak meringis
b. Tampak pasien menghindari posisi yang Merangsang nosiseptor
dapat membuat luka tersentuh
c. Tampak berkeringat berlebihan Pelepasan mediator
d. Tekanan darah meningkat: 130/120 mmHg nyeri
e. PQRST:
 P (Provocatif) : luka operasi
 Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri Dihantarkan ke
dirasakan seperti ditusuk-tusuk medullas spinalis
 R (Region) : Area luka operasi di spinal
 S (Servety): Skala nyeri 6-7 Impuls diterima otak
(menggunakan skala nyeri Bourbonais)
 T (Time) : Pasien mengatakan nyeri timbul
Respon hipotalamus
saat bergerak
mengirim sinyal nyeri
f. TTV:
TD: 130/120 mmHg
S: 37.4 ᵒC Persepsi nyeri
N: 86 x/ menit
RR: 22 X/ menit
Nyeri akut
2. DS: Gangguan
a. Pasien mengatakan nyeri pada area luka Post op integritas
operasi jaringan
DO:
Luka jahitan operasi
b. Tampak luka jahitan operasi di spinal dengan
ukuran 10 cm
c. Tampak keluar darah dari luka jahitan operasi Kulit dan jaringan
d. TTV: rusak
TD: 130/120 mmHg
S: 37.4 ᵒC
Gangguan integritas
N: 86 x/ menit
jaringan
RR: 22 X/ menit

3. DS: Post op Resiko

a. Pasien mengatakan`nyeri pada luka operasi infeksi
DO: Luka jahitan post
b. Tampak luka operasi 10 cm op
c. Tampak darah pada luka
 d. Tidak ada calor
e. Tidak ada tumor Jaringan dan kulit
f. Tidak ada rubor rusak
g. Leukosit 18.73 10^3/uL
h. TTV:
Luka berdarah
TD: 130/120 mmHg
S: 37.4 ᵒC
N: 86 x/ menit Port de entry
mikroorganisme
RR: 22 X/ menit

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidra fisik: luka operasi

2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanis: luka operasi
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI/
SDKI SLKI SIKI PARAF
DX TANGGAL
1. Selasa/ Nyeri akut berhubungan Tujuan: Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri
14-01-20 dengan agen pencidra fisik: keperawatan 1x24 jam, diharapkan Observasi
luka operasi nyeri menurun. 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
Ditandai dengan: Kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
DS: Tingkat Nyeri: 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
a. Pasien mengatakan nyeri a. Keluhan nyeri menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
pada area luka operasi b. Tampak meringis menurun memperingan nyeri
DO: c. Sikap protektif menurun 5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
a. Pasien tampak meringis d. Diaphoresis menurun nyeri
b. Tampak pasien e. Tekanan darah membaik 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
menghindari posisi yang 7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
dapat membuat luka sudah diberikan
tersentuh Terapeutik
c. Tampak berkeringat 8. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
berlebihan mengurangi rasa nyeri
d. Tekanan darah meningkat: 9. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
130/120 mmHg (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan,
e. PQRST: kebisingan)
 P (Provocatif) : luka 10. Fasilitasi istirahat dan tidur
operasi 11. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Q (Quality) : Pasien pemelihan strategi meredakan nyeri
mengatakan nyeri
Edukasi
12. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 dirasakan seperti 13. Jelaskan strategi meredakan nyeri
ditusuk-tusuk 14. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 R (Region) : Area luka 15. Ajarkan teknis nonfarmakologi untuk mengurangi
operasi di spinal rasa nyeri.
 S (Servety): Skala nyeri
Kolaborasi
6-7 (menggunakan
16. Kolaborasi pemberian analgetik
skala nyeri Bourbonais)
 T (Time) : Pasien
mengatakan nyeri
timbul saat bergerak
f. TTV:
TD: 130/120 mmHg
S: 37.4 ᵒC
N: 86 x/ menit
RR: 22 X/ menit

2. Selasa/ Gangguan integritas jaringan Tujuan: Setelah diberikan asuhan Perawatan Luka
14-01-20 berhubungan dengan faktor keperawatan 1x24 jam, diharapkan Observasi
mekanis: luka operasi. integritas kulit dan jaringan membaik. 1. Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau)
Ditandai dengan: Kriteria hasil: 2. Monitor tanda –tanda inveksi
DS: Integritas kulit dan jaringan: Terapeutik
a. Pasien mengatakan nyeri Pemulihan pasca bedah: 3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
pada area luka operasi a. Nyeri menurun
4. Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
DO: b. Kerusakan jaringan menurun
5. Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih
b. Tampak luka jahitan c. Kerusakan lapisan kulit menurun
non toksik, sesuai kebutuhan
operasi di spinal dengan d. Perdarahan menurun
6. Bersihkan jaringan nekrotik
ukuran 10 cm e. Suhu kulit membaik
7. Berikan salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
 c. Tampak keluar darah dari f. Area lokasi operasi membaik 8. Pasang balutan sesuai jenis luka
luka jahitan operasi 9. Pertahankan teknik seteril saat perawatan luka
d. TTV: 10. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
TD: 130/120 mmHg 11. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau
S: 37.4 ᵒC sesuai kondisi pasien
N: 86 x/ menit 12. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari
RR: 22 X/ menit dan protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
13. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis
vitamin A, vitamin C, Zinc, Asam amino), sesuai
indikasi
14. Berikan terapi TENS (Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu

Edukasi
15. Jelaskan tandan dan gejala infeksi
16. Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan
protein
17. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi
18. Kolaborasi prosedur debridement (mis: enzimatik
biologis mekanis, autolotik), jika perlu
19. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

3. Selasa/ Resiko infeksi berhubungan Tujuan: Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi
14-01-20 dengan efek prosedur invasive keperawatan 1x24 jam, diharapkan Observasi
risiko infeksi menurun. 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

Terapeutik
2. Batasi jumlah pengunjung
Ditandai dengan: Kriteria hasil: 3. Berikan perawatan kulit pada area luka
DS: Tingkat infeksi 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
a. Pasien mengatakan nyeri a. Nyeri menurun pasien dan lingkungan pasien
pada luka operasi b. Calor menurun 5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
DO: c. Calor menurun tinggi
b. Tampak luka operasi 10 d. Tumor menurun
cm e. Rubor menurun Edukasi
f. Leokosit membaik 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
c. Tampak darah pada luka
g. Kebersihan luka meningkat 7. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
d. Tidak ada calor
8. Ajarkan etika batuk
e. Tidak ada tumor
9. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
f. Tidak ada rubor
operasi
g. Leukosit 18.73 10^3/uL
10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
h. TTV:
11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan.
TD: 130/120 mmHg
S: 37.4 ᵒC Kolaborasi
N: 86 x/ menit 12. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
RR: 22 X/ menit
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/ EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TANGGAL
1 Selasa/ 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, S:
14-01-20 intensitas nyeri. - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
- Sakala nyeri 4
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- Pasien tampak tidak meringis
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - Tampak pasien tidur nyenyak
5. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri - Tampak keringat berlebih atau diaphoresis
6. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Sikap protektif (+)
7. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan - TTV:
8. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri TD:130/80 mmHg
(relaksasi napas dalam distraksi mendengarkan MP3 Al-qur’an) N: 80 x/menit
S: 37,1 ᵒC
9. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( kebisingan)
RR: 21 x/menit
10. Memfasilitasi istirahat dan tidur
11. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemelihan A: Masalah teratasi sebagian
strategi meredakan nyeri P: lanjutkan intervensi
12. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
13. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
14. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
15. Mengajarkan teknis nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
16. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

2. Selasa/ 1. Memonitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau) S:

14-01-20 2. Memonitor tanda –tanda inveksi - Pasien mengtakan nyerinya mulai berkurang
3. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan O:
- Tampak luka kering
4. Mencukur rambut di sekitar daerah luka
- Perdarahan (-)
5. Membersihkan dengan cairan NACL
 6. Memberikan salep yang sesuai - Suhu kulit baik
7. Memasang balutan sesuai jenis luka - Area lokasi operasi bersih, tidak ada kemerahan
8. Mempertahankan teknik seteril saat perawatan luka dan pembengkakan
9. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase - TTV:
TD:130/80 mmHg
10. Menjadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi
N: 80 x/menit
pasien S: 37,1 ᵒC
11. Memberikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan RR: 21 x/menit
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
12. Memberikan terapi TENS (Stimulasi syaraf transkutaneous) A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
13. Menjelaskan tandan dan gejala infeksi
14. Menganjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
15. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
16. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik

3 Selasa/ 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik S:

14-01-20 2. Membatasi jumlah pengunjung - Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
3. Mmberikan perawatan kulit pada area luka O:
- Tampak panjang luka operasi 10 cm
4. mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
- Tampak luka bersih dan kering
lingkungan pasien
- Tidak ada darah yang keluar
5. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
- Tidak ada calor, tumor, rubor
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Leukosit 18.73 10^3/uL
7. Mengajarkan cara mencuci tangan yang benar
- TTV:
8. Mengajarkan etika batuk
TD: 130/120 mmHg
9. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
S: 37.4 ᵒC
10. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
N: 86 x/ menit
11. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
RR: 22 X/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/ EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TANGGAL
1 Rabu/ 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, S:
15-01-20 intensitas nyeri. - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
- Sakala nyeri 3
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- Pasien tampak tidak meringis
4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Tampak pasien tidur nyenyak
5. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan - Tidak ada diaforesis
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Sikap protektif (+)
(relaksasi napas dalam distraksi mendengarkan MP3 Al-qur’an) - TTV:
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( kebisingan) TD:135/80 mmHg
8. Memfasilitasi istirahat dan tidur N: 84 x/menit
S: 36,6 ᵒC
9. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
RR: 21 x/menit
10. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2. Rabu/ 1. Memonitor karakteristik luka (drainase,warna,ukuran,bau) S:
15-01-20 2. Memonitor tanda –tanda infeksi - Pasien mengtakan nyerinya mulai berkurang
3. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan O:
- Tampak luka kering
4. Membersihkan dengan cairan NACL
- Perdarahan (-)
5. Memberikan salep yang sesuai
- Suhu kulit baik
6. Memasang balutan sesuai jenis luka
- Area lokasi operasi bersih, tidak ada kemerahan
7. Mempertahankan teknik seteril saat perawatan luka
dan pembengkakan
8. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase - TTV:
9. Memberikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan TD:135/80 mmHg
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari N: 84 x/menit
10. Memberikan terapi TENS (Stimulasi syaraf transkutaneous)
 Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik S: 36,6 ᵒC
RR: 21 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
3 Rabu/ 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik S:
15-01-20 2. Membatasi jumlah pengunjung - Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
3. Mmberikan perawatan kulit pada area luka O:
- Tampak panjang luka operasi 10 cm
4. mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
- Tampak luka bersih dan kering
lingkungan pasien
- Tidak ada darah yang keluar
5. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
- Tidak ada calor, tumor, rubor
- Leukosit 18.73 10^3/uL
- TTV:
TD:135/80 mmHg
N: 84 x/menit
S: 36,6 ᵒC
RR: 21 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/ EVALUASI PARAF

DX TANGGAL
1 Rabu/ S:
15-01-20 - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
- Sakala nyeri 3
- Pasien tampak tidak meringis
- Tampak pasien tidur nyenyak
- Tidak ada diaforesis
- Sikap protektif (+)
- TTV:
TD:135/80 mmHg
N: 84 x/menit
S: 36,6 ᵒC
RR: 21 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2. Rabu/ S:
15-01-20 - Pasien mengtakan nyerinya mulai berkurang
O:
- Tampak luka kering
- Perdarahan (-)
- Suhu kulit baik
- Area lokasi operasi bersih, tidak ada kemerahan dan pembengkakan
- TTV:
TD:135/80 mmHg
N: 84 x/menit
S: 36,6 ᵒC
 RR: 21 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
3 Rabu/ S:
15-01-20 - Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O:
- Tampak panjang luka operasi 10 cm
- Tampak luka bersih dan kering
- Tidak ada darah yang keluar
- Tidak ada calor, tumor, rubor
- Leukosit 18.73 10^3/uL
- TTV:
TD:135/80 mmHg
N: 84 x/menit
S: 36,6 ᵒC
RR: 21 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi