LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “F” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HEMOROID INTERNA GRADE III DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
UNIVERSITASMATARAM

Nama mahasiswa : Rizkatul Hikmah

Tempat praktek : Ruang IRNA 2 RS Pendidikan Mataram
Tanggal : Selasa, 9 Februari 2021

I. Identitas diri pasien

Nama : Tn. F
Suku : Sasak
Umur : 18 tahun
Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Penimbung, Kec. Gunung Sari
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 08 Februari 2021
Status perkawinan : Belum menikah
Tanggal pengkajian : 09 Februari 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, keluraga pasien, dan Rekam medik
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : nyeri bekas operasi
2. Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada area luka operasi.
Hasil pengkajian nyeri sebagai berikut:
 P (Provocatif) : luka operasi
 Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
 R (Region) : Area luka operasi di anus
 S (Servety) : Skala nyeri 5
 T (Time) : nyeri timbul saat bergerak
 3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien menderita ambeien sejak 9 bulan yang lalu, sesekali dikeluhkan nyeri saat
BAB disertai darah. Sejak 6 bulan terakhir pasien selalu mengeluhkan nyeri saat
BAB disertai darah pada feses tiap kali BAB. Dan pada tanggal 08/02/21 pasien
datang ke poli bedah dengan keluhan nyeri saat BAB dan disertai darah, dan
didapatkan diagnosa medis hemoroid interna grade III. Kemudian pasien
dipindahkan ke ruang IRNA 2 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pada
tanggal 09/02/21 dilakukan operasi hemoroidektomi. dan saat pengkajian pasien
mengeluhkan nyeri pada bekas operasinya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ambeien (hemoroid) sejak 9
bulan bulan yang lalu.
5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
a. Diagnosa medis: Hemoroid Interna grade III
b. Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan: laboratorium DL, rapid
antigen covid-19, foto rongent
c. Tindakan yang sudah diberikan:
- IVFD RL 15 tpm
- Inj. Ondancentron 8 mg

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat pasien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: Pasien mengatakan mengetahui
tindakan medis untuk hemoroid adalah operasi, tidak mengetahui penyebab
hemoroid, dan tidak tau cara non farmakologis pengalihan nyeri post-op selain
relaksasi nafas dalam.
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Program diit RS: diit tinggi protein.
b. Intake makanan:
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit makan nasi, sayuran,
daging, ikan sebanyak 3x sehari dengan porsi 1 piring makan dan
mampu dihabiskan
  Saat sakit : keluarga dan pasien mengatakan sebelum operasi
mengkonsumsi nasi, telur, tempe, ikan, sayur yang disediakan oleh
rumah sakit dan hanya bisa mengahabisakan ½ porsi saja. Setelah
operasi pasien belum mengkonsumsi makanan

c. Intake cairan :
 Sebelum sakit : pasien mengatakan minum air putih 7-8 gelas/hari
(±1500 ml)
 Saat sakit : pasien mengatakan minum air putih 5-6 gelas/hari, setelah
operasi pasien hanya minum 3 sendok teh

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi
lembek.
 Saat sakit : Pasien mengatakan belum pernah BAB sejak masuk RS.
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 4-5 kali
dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine
dan tidak ada masalah saat BAK.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit pasien BAK 2-3 kali dalam
sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan
tidak ada masalah saat BAK, setelah operasi pasien BAK tertampung
pada urine bag hanya 100 ml
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
5. Oksigenasi :
  Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak mengeluh sesak nafas dan tidak
menggunakan alat bantu napas
 Saat sakit: klien mengatakan tidak ada sesak, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada penggunaan otot bantu napas, frekuensi pernapasan 21
x/menit
6. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun
tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit jarang tidur siang
dan tidur malam dari jam 22:30-05:30 Wita.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit, sering terbangun di malam
hari karna merasa takut infusnya terlepas.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan
atau masalah tidur.
 Saat sakit : Pasien mengatakan kesulitan tidur karna nyeri pada bekas
operasi.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit saat bangun tidur
terasa segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit setelah bangun tidur tidak
terlalu bersemangat seperti saat sebelum operasi.
7. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatanya
 Pendengaran: Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pendengaranya.
 Pengecap: Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pengecapanya.
 Sensasi: Pasien mengatakan masih bisa merasakan rasa sakit dan sentuhan
orang lain.
8. Pola persepsi diri (pandangan pasien tentang sakitnya, kecemasan, konsep
diri)
  Pandangan pasien tentang sakitnya : Pasien mengatakan penyakitnya
sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan menerimanya dengan
lapang dada.
 Kecemasan : pasien mengatakan cemas dengan luka operasinya karna
takut tidak sembuh.
 Konsep diri : pasien mengatakan yakin kalau kondisinya akan membaik
dan sembuh.
9. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : pasien belum menikah.
 Libido :-
 Menstruasi :-
 Kontrasepsi : -
10. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : Pasien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan
tetangga, keluarga maupun masyarakat sekitar rumahnya dengan
menggunakan Bahasa sasak.
 Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak ada masalah
hubungan dengan orang lain, pasien mengatakan selalu berusaha menjalin
hubungan yang baik dengan orang lain.
 Kemampuan keuangan : Pasien mengatakan tidak ada kendala keuangan
dalam keluarga.
11. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : Pasien mengatakan
semenjak terkena ambeien (hemoroid), pasien mengatakan takut tidak
bisa sembuh.
12. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan pasien tentang agama, kegiatan keagamaan dll)
 Pandangan pasien tentang agama : pasien mengatakan meyakini agama
yang di anutnya yaitu agama Islam
 Kegiatan keagamaan: Pasien mengatakan tetap melaksanakan ibadah
sholat dan doa.
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada: Bentuk dada pasien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas: Frekwensi Nafas : 21 x/mnt dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan: intercostal, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
retraksi dinding dada.
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat dilakukan
pemeriksaan pada punggung bagian dada
Perkusi :
1. Batas kanan: suara sonor

2. Batas kiri: suara sonor

Auskultasi :
1. Bunyi Nafas: Vesikuler normal di semua lapang paru, tidak ada suara napas
tambahan seperti ronci, wheezing dll
2. Alat Bantu Pernafasan: Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
1. Iktus: jantung tidak tampak
2. Pulsasi: tidak tampak

Palpasi :
1. Iktus cordis teraba ada pada Spatium intercostal (SIC) V di sebelah medial
linea midklavikularis sinistra

Perkusi :
1. Batas Kanan atas: pekak pada SIC II Linea Para Sternalis Dextra
2. Kanan bawah: pekak pada SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
3. Kiri atas: pekak pada SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
4. Kiri bawah: pekak pada SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi :
1. Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 2. Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris (aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi
pada interkosta II.

a. Nadi : Frekuensi 117 x/menit

b. Irama : reguler
c. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
d. Bunyi Jantung : Normal lup-dup
e. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
f. Pembesaran Jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
g. Nyeri Dada : Tidak terasa nyeri
h. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
Persarafan
1. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
2. GCS : Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6, Total GCS : 15
3. Refleks : Biseps normal, triseps normal
4. Koordinasi Gerak : ya
5. Kejang : tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Pupil :Isokor
c. Reflek Cahaya : Positif
d. Gerak Bola Mata : Normal
e. Medan Penglihatan :Normal
f. Buta Warna : tidak ada, pasien masih bisa membedakan warna
g. Tekanan Intra Okuler : Tidak ada
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan Penciuman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak ada
d. Gangguan pendengaran : tidak ada
 e. Tinitus : tidak ada
4. Perasa: Normal, pasien masih mampu merasakan rasa asin dan manis
5. Peraba: Normal, pasien masih merasakan saat diberi sentuhan
Perkemihan
1. Masalah kandung kemih: tidak ada
2. Produksi urine 50 cc/2 jam (semenjak operasi)
3. Warna kuning Bau khas (pesing)
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : kering
b. Lidah : normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : bersih
d. Tenggorokan : tidak sakit menelan ataupun nyeri tekan
e. Abdomen : Kenyal
f. Pembesaran hepar : tidak
g. Pembesaran lien : tidak
h. Asites : tidak
i. Penggunaan NGT: tidak
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
a. BAB 0 x/hari : Wasir
b. Lavemen : tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
a. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): normal
b. Kemampuan kekuatan otot

5 5
4 4
c. Fraktur : Tidak
d. Dislokasi : Tidak
e. Haemotom : Tidak
2. Integumen
a. Warna kulit : sawo matang
b. Akral : hangat
 c. Turgor : Elastis
d. Suhu : 37.1ᵒC

Reproduksi
1. Kelamin
a. Bentuk: tidak terkaji
b. Kebersihan: tidak terkaji

Endokrin
1. Faktor Alergi: tidak ada
2. Pernah mendapat Imunisasi: pasien mengatakan tidak mengetahui
apakah ia telah diimunisasai atau belum
3. Kelainan endokrin: tidak ada

V. Program Terapi
Cara
Program Terapi Dosis
pemberian
IVFD Rangel Laktat 500 ml (20 tpm) IV
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
Inj. Metro 500 mg/8 jam IV
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam IV

VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

1. Laboratorium Darah Lengkap (08/02/2021)

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
DL (DARAH LENGKAP)
HEMATOLOGI
HGB 13.0 g/dL 13.0-18.0
RBC 4.76 10^3/uL 4.5-5.5
HCT 39.4 % 40.0-50.0
MCV 82.8 fL 82.0- 92.0
MCH 27.3 pg 27.0-31.0
MCHC 33.0 g/dL 32.0-37.0
RDW-SD 36.9 fL 35-47
RDW-CV 12.3 % 11.5-14.5
 EOS% 1.6 % 0-1
BASO% 10,28 x10^3/uL 4.50-11.50
NEUT% 58.1 % 50-70
LYMP% 32.4 % 23-33
MONO% 7.7 % 3-8
PLT 323 10^3uL 150-400
PDW 13.3 fL 9.0-13.0
MPV 11.0 fL 7.2-11.1
P-LCR 34.7 % 15.0-25.0
PCT 0.36 % 0.150-0.400
MASA PERDARAHAN
Masa Perdarahan (BT) 2 Menit 1-6
MASA PEMBEKUAN
Masa Pembekuan (CT) 10 Menit 6-14
AST/SGOT
AST/SGOT 22 U/L <38
ALT/ SGPT
ALT/SGPT 17 U/L <41
UREUM/BUN
Ureum 12.4 mg/dL 10-50
KREATININ
Kreatinin 0.87 mg/dL 0.6-1.1
GDS STICK
GDS STICK 105 mg/dL 70-140
HBSAG RAPID
HBsAG Rapid Non Reaktif Non Reaktif

2. Laboratorium Rapid Test Covid-19 (08/02/2021)

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
RAPID TEST COVID-19
Antigen Covid-19 Negatif Negatif
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Luka operasi Nyeri Akut
a. Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi
P (Provocatif) : luka operasi Jaringan terputus
Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri
dirasakan seperti ditusuk- Merangsang
nosiseptor
tusuk
R (Region) : Area luka operasi di anus
Pelepasan mediator
S (Servety) : Skala nyeri 5 nyeri
T (Time) : nyeri timbul saat
bergerak Dihantarkan ke
medullas spinalis
DO:
a. Pasien tampak meringis Impuls diterima otak
b. Tekanan darah meningkat: 120/70 mmHg
c. Frekwensi nadi meningkat: 117 x/mennit Respon hipotalamus
d. TTV: mengirim sinyal nyeri
TD: 120/70 mmHg
S: 37.1ᵒC
N: 117 x/ menit Persepsi nyeri
RR: 21 X/ menit
Nyeri akut

2. DS: pasien mengeluh nyeri (dolor) pada bekas Post op Resiko

operasi infeksi
Luka jahitan post op
DO:
a. Tidak ada kalor Jaringan dan kulit
b. Tidak ada tumor rusak
c. Tidak ada rubor
d. Fungsio laesa: tidak bisa beraktivitas Port de entry
e. Leukosit 8.97 10^3/uL mikroorganisme
f. TTV:
TD: 120/70 mmHg Resiko infeksi
S: 37.1 ᵒC
N: 117 x/ menit
RR: 21 X/ menit
3. DS : Kesiapan
Pasien dan keluarga mengatakan hanya mengetahui Peningkatan
tindakan medis untuk hemoroid adalah operasi, Pengetahuan
tidak mengetahui penyebab hemoroid, dan tidak
mengetahui penatalaksanaan nyeri nonfarmakologis
nyeri selain relaksasi nafas dalam
 DO :
Mampu menjawab saat ditanya beberapa
pertanyaan terkait penyakit Tn.F

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidra fisik: luka operasi

2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive
3. Kesiapan peningkatan pengetahuan berhubungan dengan menjelaskan pengetahuan
suatu topik
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N
O SDKI SLKI SIKI PARAF
DX
1. Nyeri akut berhubungan Tujuan: Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri
dengan agen pencidra fisik: keperawatan 1x24 jam, diharapkan Observasi
luka operasi nyeri menurun. 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil: 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
Tingkat Nyeri: 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
a. Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
b. Sulit tidur menurun 5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
c. Tampak meringis menurun 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
d. Sikap protektif menurun 7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
e. Tekanan darah membaik sudah diberikan
f. Frekuensi nadi membaik Terapeutik
8. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(misalnya, suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
10. Fasilitasi istirahat dan tidur
11. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemelihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
12. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
13. Jelaskan strategi meredakan nyeri
14. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
15. Ajarkan teknis nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi
 16. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Resiko infeksi berhubungan Tujuan: Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi
dengan efek prosedur invasive keperawatan 1x24 jam, diharapkan Observasi
risiko infeksi menurun. 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Berikan perawatan kulit pada area luka
Kriteria hasil: 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
Tingkat infeksi pasien dan lingkungan pasien
a. Nyeri (dolor) menurun 5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
b. Calor menurun Edukasi
c. Tumor menurun 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
d. Rubor menurun 7. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
8. Ajarkan etika batuk
9. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan.
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

3. Kesiapan peningkatan Tujuan: Setelah diberikan asuhan Observasi

pengetahuan berhubungan keperawatan 1x30 menit, diharapkan
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
dengan menjelaskan pengetahuan pasien meningkat
pengetahuan suatu topik informasi
Kriteria hasil : 2. Identifikasi pengetahuan tentang hemoroid
a. Klien mengetahui dampak dari
penyakit
b. Klien mengetahui factor penyebab Terapeutik
dan penunjang terjadinya penyakit
c. Klien mengetahui tanda dan gejala 1. sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
dari penyakit 2. Berikan kesempatan untuk bertanya
d. Klien mengetahui cara penatalaksaan 3. Lakukan pemeriksaan fisik
penyakit

Edukasi
1. Jelaskan manajemen nyeri post-op
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N
HARI/
O TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
TANGGAL
DX
1 Selasa, 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, S:
09-02-21 intensitas nyeri. - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal O:
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - Sakala nyeri 4
5. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri - Pasien tampak tidak meringis
6. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Tampak pasien tenang
7. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan - Tekanan darah membaik
8. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Frekuensi nadi membaik
(relaksasi napas dalam) - TTV:
9. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (kebisingan) TD:120/70 mmHg
10. Memfasilitasi istirahat dan tidur N: 89 x/menit
11. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri S: 37,1 ᵒC
12. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri RR: 21 x/menit
13. Menjelaskan strategi meredakan nyeri A: Masalah teratasi sebagian
14. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri P: lanjutkan intervensi
15. Mengajarkan teknis nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
16. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
3 Selasa/, 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik S:
09-02-21 2. Membatasi jumlah pengunjung - Pasien mengatakan nyeri berkurang
3. Mmberikan perawatan kulit pada area luka O:
4. mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan - Tidak ada calor, tumor, rubor
lingkungan pasien - Fungsio laesa: tidak bisa beraktivitas
5. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi - Tidak ada nanahdan bau pada luka
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Leukosit 8.97 10^3/uL
7. Mengajarkan cara mencuci tangan yang benar - TTV:
TD: 120/70 mmHg
 S: 37.1 ᵒC
N: 89 x/ menit
RR: 22 X/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi