BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kurang lebih 70 persen manusia dewasa mempunyai wasir (hemoroid), baik
wasir dalam, wasir luar maupun keduanya. Namun tidak semua penderita wasir
ini memerlukan pengobatan. Hanya sebagian kecil saja yang memerlukan
pertolongan medis, yakni mereka yang mengeluhkan pendarahan, adanya tonjolan
dan gatal-gatal. Menurut Syamsuhidayat (2000), Penyebab wasir sebenarnya
sederhana, yakni saat susah buang air kemudian dipaksakan mengeluarkan
kotoran. Penyebab susah buang air ini adalah kurang minum, kurang makan serat,
kurang olah raga atau banyak duduk dan mengangkat yang berat-berat.
Hemoroid adalah pembuluh darah vena pada rectum yang dapat bersifat
eksternal dan internal. Dan kebanyakan hemoroid dialami oleh laki-laki daripada
perempuan. Penyakit Hemoroid terjadi pada usia disekitar 20 sampai 50 tahun,
biasanya disebabkan adanya tekanan intra abdominal, kehamilan, hipertensi,
terlalu lama berdiri atau duduk, kurang mengkonsumsi serat juga termasuk yang
menyebabkan jumlah insiden penyakit hemoroid meningkat. Penatalaksanaan
hemoroid adalah dengan pembedahan atau hemoroidektomi (Brunner & Suddarth,
2001).
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan kelainan patologik. Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan
atau penyulit, diperlukan tindakan (Syamsuhidayat, 2000). Sedangkan menurut
Price dan Wilson (2006), hemoroid adalah bagian vena varikosa kongesti vena
yang disebabkan oleh gangguan aliran balik, banyak terjadi pada usia di atas 25
tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam nyawa, tetapi pada umumnya
menimbulkan perasaan yang tidak nyaman.
Tanda utama hemoroid biasanya adalah perdarahan. Darah yang keluar
berwarna merah segar, tidak bercampur dengan feses, dan jumlahnya bervariasi.
Bila hemoroid bertambah besar maka dapat terjadi prolaps. Pada awalnya
biasanya dapat tereduksi spontan. Pada tahap lanjut, pasien harus memasukkan
sendiri setelah defekasi. Dan akhirnya sampai pada suatu keadaan dimana tidak
dapat dimasukkan. Kotoran di pakaian dalam menjadi tanda hemoroid yang
mengalami prolaps permanen. Kulit di daerah perianal akan mengalami iritasi.
Nyeri akan terjadi bila timbul trombosis luas dengan edema dan peradangan.
Melihat gejala klinis yang ditimbulkan, maka perawat sebagai tenaga
kesehatan mempunyai andil untuk penanggulangan dan pencegahan penyakit
hemoroid dengan menggunakan pelayanan keperawatan yang professional yaitu
melalui 4 aspek, yaitu: promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif. Untuk
pelayanan di rumah sakit, perawat adalah bagian dari tim kesehatan yang paling
intern pertemuannya dengan klien, asuhan keperawatan yang diberikan dimulai
dari memenuhi kebutuhan sehari-hari sampai yang sifatnya darurat mengingat
kompleksnya masalah yang tejadi pada klien dengan penyakit hemoroid.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari hemoroid?
2. Apa saja etiologi dari hemoroid?
3. Bagaimana manifestasi klinis dari hemoroid?
1

4.
5.
6.
7.
8.

Bagaimana patofisiologi dari hemoroid?

Bagaimana prognosis dan komplikasi dari hemoroid?
Bagaimana pemeriksaan diagnostik pada hemoroid?
Bagaimana penatalaksanaan pada hemoroid?
Bagaimana asuhan keperawatan pada hemoroid?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa diharapkan mampu mengetahui dan memahami gangguan
dalam sistem pencernaan, yakni hemoroid.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami definisi hemoroid.
2. Mengetahui dan memahami etiologi dari hemoroid.
3. Menyebutkan dan memahami manifestasi klinis dari hemoroid.
4. Menjelaskan secara singkat tentang patofisiologi dan WOC dari
hemoroid.
5. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan klien dengan hemoroid.
6. Mengetahui dan memahami pemeriksaan diagnostik pada hemoroid.
7. Mengetahui dan memahami komplikasi dan prognosis dari
hemoroid.
8. Menjelaskan asuhan keperawatan pada klien dengan hemoroid.
1.4 Manfaat
1. Dapat digunakan sebagai acuan bagi penulis serta rekan perawat yang lain
dalam praktik memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami
hemoroid.
2. Dapat digunakan sebagai pedoman untuk memberikan penyuluhan kepada
masyarakat dengan tujuan untuk menangani penyakit hemoroid.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan kelainan patologik. Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan
atau penyulit, diperlukan tindakan (Syamsuhidayat, 2000). Sedangkan menurut
Price dan Wilson (2006), hemoroid adalah bagian vena varikosa kongesti vena
yang disebabkan oleh gangguan aliran balik, banyak terjadi pada usia di atas 25
tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam nyawa, tetapi pada umumnya
menimbulkan perasaan yang tidak nyaman.
Pada umumnya hemoroid dibagi dalam dua jenis, hemoroid interna dan
hemoroid eksterna (Mansjur, 1999). Hemoroid interna adalah vena yang
berdilatasi pada pleksus rektalis superior dan media yang timbul di atas linea
dentate dan mukosa yang mendasarinya. Hemoroid eksterna merupakan vena
rektalis inferior yang terletak di bawah linea dentate dan ditutupi oleh epitel
gepeng. Penyebab umum peningkatan tekanan dalam system vena ini meliputi
konstipasi, mengejan saat buang air besar, kecenderungan varises herediter,
kehamilan, posisi berdiri yang lama, tumor abdomen atau pelvis dan hipertensi
porta. Gejala yang biasa adalah protrusion, perdarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa
nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolapse dan
menjadi strangulata. Salah satu tanda penyebab hemoroid interna adalah
perdarahan darah segar tanpa nyeri per rectum atau setelah defekasi (Sabiston,
1994).

Gambar 1. Hemoroid interna dan eksterna

Trombosis hemoroid adalah kejadian yang lazim dan dapat timbul dalam
pleksus analis eksternus di bawah tunika mukosa epitel gepeng, di dalam pleksus
hemoroidalis utama dalam tela submukosa kanalis analis atas atau dalam
keduanya. Sedangkan thrombosis akut pleksus hemoroidalis internus adalah
keadaan yang jauh tidak menyenangkan. Pasien akan mengalami nyeri anus
mendadak yang parah, yang diikuti oleh penonjolan area yang thrombosis. Nyeri
pada thrombosis akut pleksus internus dapat sangat parah dan dapat berlangsung
selama 1 minggu (Sabiston, 1994).

2.2 ETIOLOGI
Beberapa penyebab hemoroid antara lain peningkatan tekanan rongga perut
pada saat kehamilan dan juga saat melahirkan anak (Graber, dkk. 2006). Infeksi
perineum dengan jamur dan investasi cacing keremi juga merupakan penyebab
hemoroid (Burnside,1995). Penyebab yang lain meliputi:
a. Terlalu banyak duduk
b. Berdiri terlalu lama
c. Kurang minum
d. Kurang serat
e. Diare menahun
f. Faktor genetik
g. Sembelit yang dipaksakan untuk mengedan
h. Mengangkat beban terlalu beratkurang olah raga
i. Kurang olah raga
j. Meningkatnya tekanan pada pembuluh darah balik di sekitar rektum atau
dubur
k. Hipertrofi prostat jinak
l. Batuk dengan mengedan
m. Alkoholisme
n. Infeksi anoretal
o. Penyakit hepatik
2.3 MANIFESTASI KLINIS
a. Hemoroid Internal :
1) Terkadang tidak menimbulkan gejala
2) Pendarahan intemitten yang tidak menyakitkan saat defekasi
b. Hemoroid eksternal :
1) Ketidaknyamanan atau prolaps konstant disetai kenaikan tekanan intraabdominal.
2) Nyeri rektal mendadak dan bongkahan besar, keras, dan subkutaneus
(jika terjadi trombosis hemoroid external)
2.4 PATOFISIOLOGI
Hemoroid dapat terjadi pada individu yang sehat. Hemoroid umumnya
menyebabkan gejala ketika mengalami pembesaran, peradangan, atau prolaps.
Sebagian penulis setuju bahwa diet rendah serat menyebabkan bentuk feses
menjadi kecil, yang bisa mengakibatkan kondisis mengejan saat BAB.
Peningkatan tekanan ini menyebabakan pembengkakan dari hemoroid,
kemungkinan gangguan oleh veneus return. Kehamilan atau obesitas memberikan
tegangan abnormal dari otot sfingter internal juga dapat menyebabkan masalah
hemoroid, mungkin melalui mekanisme yang sama. Penurunan veneus return
dianggap sebagai mekanisme aksi. Kondisi terlalu lama duduk di toilet (atau saat
membaca) diyakini menyebabkan penurunan relatif venous return di daerah
perineal (yang disebut dengan efek tourniquet), mengakibatkan kongesti vena dan
terjadilah hemoroid. Kondisi penuaan menyebabkan melemahnya struktur
pendukung, yang memfasilitasi prolaps. Melemahnya struktur pendukung sudah
dapat terjadi pada awal dekade ketiga (Thornton, 2009).

Hipertensi portal telah sering disebutkan dalam hubunganya dengan

hemoroid. Perdarahan masif dari hemoroid pada pasien dengan hipertensi portal
biasanya bersifat masif (Hosking,1987). Varises anorektal merupakan kondisi
umum pada pasien denga hipertensi portal. Varises terjadi di midrektum, di antara
sistem portal dan venainferior rektal. Varises lebih sering terjadi pada pasien yang
non sirosis. Dan mereka jarang mengalami pendarahan (Chawla, 1991).
Kondisi hemoroid dapat memberikan berbagai manifestasi klinis berupa
nyeri dan pendarahan anus. Hemoroid internal juga menyebabkan sakit karena
berada di atas garis diante dan tidak ada inervasi saraf. Namun, mereka
mengalami pendarahan, prolaps, dan sebagai hasil dari deposisi dari suatu iritasi
ke bagian sensitif kulitperianal sehingga menyebabkan gatal dan iritasi. Hemoroid
internal dapat menghasilkan rasa sakit perianal oleh prolaps dan menyebabkan
spasme sfingter di sekitar hemoroid. Spasme otot ini mengakibatkan
ketidaknyamanan sekitar anus (Duthie, 1960). Hemoroid internal juga dapat
mengakibatkan rasa sakit akut ketika terjadi inkarserata atau strangulasi
(Dodi,1986). Kondisi strangulasi dan nekrosis dapat menyebabakan
ketidaknyamanan lebih mendalam. Ketika kondisi ini terjadi, sering menyebabkan
kejang sfingter eksternalseiring dengan trombosis. Trombosis eksternal
menyebabkan nyeri akut.
Hemoroid internal yang paling sering menyebabakan perdarahan tanpa rasa
sakit pada saat buang air besar. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama
hemorid interna akibat trauma oleh feses keras dan vena mengalami ruptur.
Dengan meningginya spasme sfingter, perdarahan dapat bersifat muncrat. Darah
yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses, mungkin
hanyan berupa garis pada feses atau kertas pembersih sanpai pada perdarahan
yang terlihat menetes atau mewarnai air tolet menjadi merah. Walaupun bereasal
dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam.
Pendarahan luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabakan darah di
vena tetap merupakan darah artei. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang
dapat berakibat timbulnya anemia berat.
Hemoroid internal dapat mendepositkan lendir ke jaringan perineal. Lendir
pada feses dapat menyebabkan dermatitis lokal, yang disebut pruritus ani.
Hemoroid eksternal menyebabkan gejala dalam dua cara. Pertama, trombosis akut
yang mendasari vena hemoroid eksternal dapat terjadi. Trombosis akut biasanya
berkaitan dengan peristiwa tertentu, seperti tenaga fisik, berusaha dengan
mengejan, diare atau perubahan dalam diet. Nyeri dari inervasi saraf oleh adanya
distensi dan edema. Rasa sakit berlangsung selama 7-14 hari sesuai dengan
trombosis. Kondisi hemoroid eksternal memberikan manifestasi kurang higienis
akibat kelembapan dn rangsangan akumulasi mukus. Keluarnyabmukus dan
terdapatnyafeses pada pakaian daam merupakan ciri hemoroid yang mengalami
prolaps menetap.
2.5 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
2.5.1 Pemeriksaan Colok Dubur
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat
diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak
nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering
prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan

terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk
menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.

Gambar 2. Pemeriksaan colok dubur

2.5.2 Pemeriksaan Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.
Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam
posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam
mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang.
Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam
lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid
akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya
benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti
polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.
2.5.3 Pemeriksaan Proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.
Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar.
2.5.4 Rontgen (colon inloop ) dan/atau kolonoskopi
Pemeriksaan darah, urin, feses sebagai pemeriksaan penunjang.

Gambar 3. Kolonoskopi
2.6 PENATALAKSANAAN
2.6.1 Terapi Non-Bedah
a. Terapi obat-obatan (medikamentosa)/ diet
Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat
ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan.
Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan

buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun

lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengejan berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang
bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang
mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan
kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal
untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan
hangat juga dapat meringankan nyeri.
b. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya
5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa
dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan
tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik
dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis
mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila
penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.
Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam
prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi
suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan
terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat
untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.
c. Ligasi dengan gelang karet
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani
dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop,
mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke
tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan
secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu
kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi
berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2-4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya
garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat
pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari.
d. Krioterapi/ bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika
digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid
pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa
dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri.
Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi
proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek
atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi
paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

e. Hemorroidal Arteri Ligation (HAL)

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak
mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan
hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.
f. Infra Red Coagulation (IRC) / Koagulasi Infra Merah
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang
dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi
nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.
g. Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari
baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.
h. Bipolar Coagulation/ Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu
menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa
sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi
tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan.
2.6.2 Terapi Bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun
dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat
dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh
dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV
yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan
hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang
hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat
mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak
mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan
rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat
prolapsus mukosa. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai
alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja
stapler).
a. Bedah konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan-Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik
ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973.
Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan
hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi
catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah
pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu
incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar

pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari

jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila
diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena
dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa
dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu
waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika
mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil
terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu
dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari
submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu.
Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.
Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0.
Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan
jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan
karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan
jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.
b. Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan
konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser
memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan
darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.
Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut
terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post
operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut
syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya
mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf
menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka.
Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12-14 watt. Setelah jaringan
diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4-6
minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan
rawat jalan.
c. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse
Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai
diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang
bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di
Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang
digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter,
terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di
saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar.
Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut
menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini

mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis

mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya
semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat
BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Gambar 4. Bedah laser/ PPH

2.7 KOMPLIKASI
Komplikasi pada klien dengan hemoroid antara lain:
1.
Terjadi trombosis
Karena hemoroid keluar sehinga lama - lama darah akan membeku dan terjadi
trombosis.
2.
Peradangan
Kalau terjadi lecet karena tekanan vena hemoroid dapat terjadi infeksi dan
meradang karena disana banyak kotoran yang ada kuman - kumannya.
3.
Terjadinya perdarahan
Pada derajat satu darah keluar menetes dan memancar. Perdarahan akut pada
umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah
besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi
portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah
dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan
apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang
diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara
kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun
Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid
keluar, dan tidak dapat masuk lagi(inkarserata/ terjepit) akan mudah terjadi
infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.
2.8 PROGNOSIS
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat
menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih
dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil
yang baik, meskipun bisa terjadi kekambuhan. Sesudah terapi penderita harus
diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat
mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Kematian akibat perdarahan
hemoroid merupakan kejadian yang jarang terjadi. Biasanya hemoroid memiliki
prognosis yang baik namun keluhan nyeri saat BAB dan adanya perdarahan dari
anus dapat terjadi sesekali terutama bila kebiasaan yang menyebabkan hemoroids
terulang kembali.
2.9 WOC

10

Konsumsi
Makanan
Berserat

OBESITAS

Kehamilan

Kontraksi otot untuk

mengeluarkan Veses

Tekanan vena
rektum

Peradangan
pada Usus

Penuaan

Vena hemoroidalis
superior
mengalirkan darah
ke Sistem portal

Tegangan otot
sfingter internal

Tinja Keras

Hipertensi
Portal

Perdarahan

Frekuensi BAB

Kelemahan Otot
Pendukung, spt:
Sfingter
Prolaps

HEMOROID
Peradangan pada
Pleksus Hemoiroidalis
Ruptur
Vena

Kompresi
Saraf
Lokal
MK.
Nyeri

Prolaps
Pleksus
Keluar anus

Pendarahan
Anus feses
darah

Intake Nutrisi
tidak Adekuat

Gangguan
Defekasi

Anemia
MK. Intoleransi
Aktivitas

Anoreksia

MK.
Kecemasan

Intervensi
Skleroterapi
Intervensi bedah
Hemoroidektomi

Pasca bedah
Kerusakan Jaringan
Lunak pasca Bedah
MK. Resiko
Infeksi

Port de
Entree

Preoperatif

MK. Resiko
Ketidakseimb
angan Nutrisi
Kurang dari
Kebutuhan

MK. Pemenuhan
Informasi

Luka pasca
Bedah

BAB III
11

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 PENGKAJIAN
Pengkajian hemoroid terdiri atas pengkajian anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan evaluasi diagnostik.
1. Anamnesis
Pada pengkajian anamnesis didapatkan sesuai dengan kondisi klinik
perkembangan penyakit.
a. Keluhan utama yang lazim didapatkan adalah nyeri, perdarahan pada anus,
dan merasa ada benjolan di sekitar anus. Keluhan nyeri yang hebat jarang
sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada
hemoroid eksterna yang mengalami thrombosis.
b. Riwayat penyakit dahulu, perawat menanyakan factor predisposisi yang
berhubungan dengan hemoroid, seperti adanya hemoroid sebelumnya,
riwayat peradangan pada usus, dan riwayat diet rendah serat.
c. Pengkajian psikososial akan didapatkan peningkatan kecemasan, serta
perlunya pemenuhan informasi intervensi keperawatan, pengobatan, dan
rencana pembedahan.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan survey umum bisa terlihat sakit ringan sampai gelisah akibat
menahan sakit.
b. TTV biasa normal atau bisa didapatkan perubahan, seperti takikardi,
peningkatan pernafasan.
c. Pemeriksaan anus untuk melihat adanya benjolan pada anus, kebersihan dan
adanya ulserasi di sekitar anus. Pemeriksaan colok dubur hemoroid interna
tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan
biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rectum.
3. Pengkajian diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan hitung darah lengkap untuk mendeteksi kadar hematocrit dan
adanya anemia.
b. Pemeriksaan anoskopi
Penilaian dengan anoskopi diperlukan untuk melihat hemoroid internalyang
tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati
keempat kuadran. Hemoroid internal terlihat sebagai struktur vascular yang
menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit,
ukuran hemoroid akan membesardan penonjolan atau prolapse akan lebih
nyata.
c. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan
bukan disebabkan oleh prows radang atau prows keganasan di tingkat yang
lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda
yang menyertai.

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

12

1. Nyeri berhubungan dengan iritasi intestinal, respon pembedahan

Tujuan: dalam waktu 3jam nyeri hemoroid dan 2x24 jam pasca bedah nyeri
berkurang atau teradaptasi.
Kriteria hasil:
a) Skala subjektif pernyetaan nyeri berkurang atau teradaptasi
b) Skala nyeri 0-1 (0-4)
c) TTV dalam batas normal, wajah pasien rileks
Intervensi
Jelaskan dan bantu pasien
dengan tindakan pereda nyeri
nonfarmakologi dan noninvasif
Lakukan manajemen nyeri
keperawatan, meliputi:
a. Kaji nyeri dengan
pendekatan PQRST
b. Anjurkan melakukan rendam
bokong
c. Anjurkan mandi rendam air
hangat

d. Beri es pada kondisi nyeri

akibat trombus pada
hemoroid eksternal
e. Istirahatkan pasien pada saat
nyeri muncul
f. Atur posisi fisiologis

g. Ajarkan teknik relaksasi

pernapasan dalam pada saat
nyeri muncul
h. Ajarkan teknik distraksi pada
saat nyeri
Tingkatkan pengetahuan
tentang: sebab-sebab nyeri dan
menghubungkan berapa lama
nyeri akan berlangsung
Kolaborasi dengan tim medis

Rasional
Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
dan nonfarmakologi lainnya telah
menunjukkan keefektifan dalam mengurangi
nyeri
Pendekatan PQRS dapat secara komprehensif
menggali kondisi nyeri pasien. Apabila pasien
mengalami skala nyeri 3 (0-4).
Rendam bokong dengan larutan PK dapat
menurunkan kolonisasi jamur pada area
perianal sehingga menurunkan stimulasi gatal
atau nyeri pada hemoroid.
Mandi di bak mandi dengan air hangat secara
umum menurunkan nyeri perianal. Kondisi ini
akan meningkatkan relaksasi sfingter dan
menurunkan spasme dari perianal yang
menjadi stimulus nyeri sehingga dapat
menurunkan respon nyeri.
Pemberian es dapat meningkatkan
vasokontriksi lokal sehingga menurunkan
rangsang nyeri dari trombus hemoroid.
Istirahat secara fisiologis akan menurunkan
kebutuhan oksigen yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme basal.
Pengaturan posisi semifowler dapat membantu
merelaksasi otot-otot abdomen pascabedah
sehingga dapat menurunkan stimulus nyeri
dari luka pascabedah.
Meningkatkan intake oksigen sehingga akan
menurunkan nyeri sekunder dari penurunan
oksigen lokal.
Distraksi (pengalihan perhatian) dapat
menurunkan stimulus internal.
Pengetahuan yang akan dirasakan membantu
megurangi nyerinya dan dapat membantu
mengembangkan kepatuhan pasien terhadap
rencana terapeutik

13

untuk pemberian:
a. Analgetik
b. Agen antidiare

Analgetik diberikan untuk membatu

menghambat stimulus nyeri ke pusat persepsi
nyeri di korteks serebri sehingga nyeri dapat
berkurang.
Agen antidiare terkadang diperlukan pada
pasien untuk manurunkan efek hipermotilitas.
(Thornton, 2009)

2. Konstipasi berhubungan dengan mengabaikan dorongan untuk defekasi akibat

nyeri selama eliminasi
Tujuan: Eliminasi kembali normal.
Kriteria hasil:
a) Membuat kembali pola yang normal dari fungsi usus.
b) Pasien dapat mengeluarkan feses lunak/ konsistensi agak berbentuk tanpa
mengejan
c) Menciptakan kembali kepuasan pola eliminasi usus
Intervensi
Mandiri
Catat adanya distensi abdomen
dan auskultasi peristaltik usus

Anjurkan latihan defekasi secara

teratur

Anjurkan pasien untuk minum

paling sedikit 2000 ml/ hari
Anjurkan pasien untuk makanmakanan yang sehat dan yang
termasuk makanan yang
berserat.
Anjurkan untuk melakukan
pergerakan atau ambulasi sesuai
kemampuan.
Periksa kembali adanya
defekasi, karena feses yang
keras atau karena penurunan/
sampai tidak adanya feses atau
diare
Kolaborasi

Rasional
Distensi dan hilangnya peristaltik usus
merupakan tanda bahwa fungsi defekasi
hilang yang kemungkinan berhubungan
dengan kehilangan persarafan parasimpatik
usus besar dengan tiba-tiba
Program untuk seumur hidup ini perlu untuk
secara rutin mengeluarkan feses dan biasanya
termasuk stimulasi manual, minum jus dan/
atau cairan hangat dan menggunakan pelunak
feses atau supositoria pada interval tertentu.
Kemampuan mengontrol pengeluaran feses
penting untuk kemandirian fisik pasien dan
penerimaan sosial.
Dapat melembekkan feses memfasilitasi
eliminasi.
Meningkatkan konsistensi feses untuk
melewati usus dengan mudah
Menstimulasi peristaltik yang memfasilitasi
terbentuknya flatus
Pengeluaran feses secara manual dengan hatihati mungkin perlu, yang dilakukan
bersamaan dengan intervensi lain untuk
menstimulasi pengeluaran feses.

14

Beri obat pelembek feses,

supositoria, laksatif atau enema
jika diperlukan

Mencegah konstipasi, menurunkan distensi

abdomen dan membantu dalam keteraturan
fungsi defekasi

3. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak

adekuat.
Tujuan: Infeksi tidak terjadi
Kriterian hasil:
a) Menyatakan pemahaman penyebab atau faktor resiko
b) Meningkatkan waktu penyembuhan, bebas tanda infeksi
c) Tidak demam
d) Berpartisipasi pada aktifitas untuk menurunkan resiko infeksi.
Intervensi
Kaji tanda-tanda infeksi
Pertahankan teknik aseptik pada
perawatan hemoroid
Kaji tanda-tanda vital dengan
sering, catat tidak membaiknya
atau berlanjutnya hipotensi,
penurunan tekanan darah,
takikardia, demam, takipnea
Anjurkan klien dan keluarga
untuk menjaga kebersihan
daerah anus
Berikan antibiotik sesuai
indikasi

Rasional
Mengetahui tanda-tanda infeksi sedini
mungkin, sehingga dapat dilakukan tindakan
keperawatan selanjutnya
Menurunkan resiko infeksi
Tanda adanya syok septik, menyebabkan
vasodilatasi, kehilangan cairan dari sirkulasi
dan rendahnya status curah jantung
Meminimalkan resiko terjadinya infeksi
Untuk mencegah dan menangani infeksi

4. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan dan rasa malu

Tujuan: Pasien dapat menerima secara nyata kondisi penyakit dengan positif.
Kriteria hasil:
a) Menunjukkan rileks dan melaporkan penurunan ansietas sampai tingkat
ditangani.
b) Mengatakan perasaan dan cara yang sehat untuk menghadapi masalah
c) Menunjukkan keterampilan pemecahan masalah dan penggunaan sumber
secara efektif
Intervensi
Evaluasi tingkat ansietas, catat
respon verbal dan non verbal
pasien. Dorong ekspresi bebas
akan emosi
Jelaskan prosedur atau asuhan
yang diberikan. Ulangi
penjelasan dengan sering atas
sesuai kebutuhan

Rasional
Ketakutan dapat terjadi karena nyeri hebat,
meningkatkan perasaan sakit, penting dalam
prosedur diagnostik dan kemungkinan
pembedahan
Rasa takut akan ketidaktahuan diperkecil
dengan informasi atau pengetahuan dan dapat
meningkatkan penerimaan dialisis

15

Dorong menyatakan perasaan.

Berikan umpan balik
Tunjukkan indikator positif
pengobatan, contoh perbaikan
nilai laboratorium, TD stabil,
berkurangnya kelelahan
Berikan lingkungan yang tenang
pada pasien
Bantu pasien belajar mekanisme
koping baru, misal : tehnik
mengatasi stress, keterampilan
organisasi

Membuat hubungan terapeutik. Membantu

pasien/ orang terdekat dalam mengidentifikasi
masalah yang menyebabkan stress
Meningkatkan perasaan berhasil atau maju

Memindahkan pasien stress dari luar,

meningkatkan relaksasi, membantu
menurunkan ansietas
Belajar cara baru untuk mengatasi masalah
dapat membantu dalam menurunkan stress
dan ansietas, meningkatkan kontrol penyakit

5. Pemenuhan informasi berhubungan dengan adanya intervensi kemoterapi,

radioterapi, rencana pembedahan, dan rencana perawatan rumah.
Tujuan: dalam waktu 1x24 jam informasi kesehatan terpenuhi
Kriteria hasil:
a) Pasien mampu menjelaskan kembali pendidikan kesehatan yang diberikan
b) Pasien termotivasi untuk melaksanakan penjelasan yang telah diberikan
Intervensi
Kaji tingkat pasien tentang
prosedur diagnostik,
pembedahan hemoroid dan
rencana perawatan rumah

Rasional
Tingkat pengetahuan dipengaruhi oleh kondisi
sosial ekonomi pasien. Perawat menggunakan
pendekatan yang sesuai dengan kondisi
individu pasien. Dengan mengetahui tingkat
pengetahuan tersebut perawat dapat lebih
terarah dalam memeberikan pendidikan yang
sesuai dengan pengetahuan pasien secara
efesien dan efektif.
Cari sumber yang meningkatkan Keluarga terdekat dengan pasien perku
penerimaan informasi
dilibatkan dalam pemenuhan informasi untuk
menurunkan risiko mesinterpretasi terhadap
informasi yang diberikan.
Ajarkan toilet training
Toilet training dilakukan dengan
mengingatkan kembali pada pasien bahwa
tidak harus duduk di toilet cukup lama untuk
memgevakuasi isi usus dan tidak berupaya
untuk mengejan terlalu kuat karena dapat
menyebabkan hemoroid mambesar.
Jelaskan tentang terapi
Peran perawat mengklarifikasi pemberian
skleroterapi
penjelasan medis mengenai skleroterapi.
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia
ke area pleksus hemoroidalis yang kemudian
menjadi fibrotik dan meningglakan jaringan
parut sehingga tidak terjadi lagi pelebaran
vena.
16

Jelaskan tentang prosedur

pembedahan
a. Diskusikan jadwal
pembedahan
b. Persiapan administrasi
dan informed consent

c. Persiapan intestinal

d. Persiapan puasa
e. Pencukuran area operasi
f. Persiapan istirahat dan
tidur

Anjurkan untuk intervensi

pencegahan

Bari motivasi dan dukungan

moral

Operasi hemoroid biasanya dapat dilakuakn

dengan menggunakan anastesi lokal dengan
penenang IV. Regional atau teknik anatesi
umum juga digunakan.
Pasien dan keluarga harus diberitahu waktu
dimulainya pembedahan.
Pasien sudah menyelesaikan administrasi dan
mengetahui secara finansial biaya
pembedahan. Pasien sudah mendapat
penjelasan tentang pembedahan kolektomi
atau kolostomi oleh tim bedah dan
menandatangani informed consent.
Pada hari sebelum pembedahan, maka lakukan
pemberian laksatif salin ringan dan pemberian
dengan hati-hati enema pembersih mungkin
cukup diberikan pada pasien.
Puasa dilakuakn minimal 6-8 jam sebelum
dilakukan pembedahan.
Pencukuran area operasi dilakukan secara hatihati pada area parianal.
Istirahat merupakan hal penting untuk
penyembuhan normal. Kecemasan tentang
pembedahan dapat dengan mudah
mengganggu kemampuan untuk istirahat atau
tidur.
Hal-hal yang dapat dilakuakn unuk
menurunkan risiko meliputi:
a. Makanlah berbagai jenis buah dan
sayuran setiap hari
b. Hindari mengkonsumsi makanan yang
rendah serat. Diet tinggi serat dapat
menigkatkan pasase feses sehingga
konsistensi feses lembek padat
bebrbentuk dan mudah, serta tidak
menstimulasi pelebarab pleksus vena.
Intervensi untuk meningkatkan keinginan
pasien dalam pelaksanaan prosedur
pengembalian fungsi pascabedah kolostomi.

BAB IV
17

PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan kelainan patologik. Beberapa penyebab hemoroid antara lain
peningkatan tekanan rongga perut pada saat kehamilan dan juga saat melahirkan
anak. Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada klien hemoroid, yaitu
pemeriksaan colok dubur, anoskopi, proktosigmoidoskopi, rontgen (colon inloop)
dan/atau kolonoskopi. Penatalaksanaan pada penyakit hemoroid dibedakan
menjadi dua, yakni penatalaksanaan bedah dan non bedah. Adapun komplikasi
dari hemoroid, antara lain terjadi trombosis, peradangan, dan perdarahan. Dengan
terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik,
meskipun bisa terjadi kekambuhan. Kematian akibat perdarahan hemoroid
merupakan kejadian yang jarang terjadi. Biasanya hemoroid memiliki prognosis
yang baik namun keluhan nyeri saat BAB dan adanya perdarahan dari anus dapat
terjadi sesekali terutama bila kebiasaan yang menyebabkan hemoroids terulang
kembali.
Asuhan keperawatan yang dapat diberikan untuk klien hemoroid adalah
dengan melakukan pengkajian terlebih dahulu kemudian menganalisa data. Hasil
dari analisa data tersebut dapat digunakan untuk menentukan masalah
keperawatan, diagnosa, serta menyusun intervensinya. Diagnosa keperawatan
pada klien hemoroid, yaitu:
a. Nyeri berhubungan dengan iritasi intestinal, respon pembedahan,
b. Konstipasi berhubungan dengan mengabaikan dorongan untuk defekasi akibat
nyeri selama eliminasi,
c. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat,
d. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan dan rasa malu, dan
e. Pemenuhan informasi berhubungan dengan adanya intervensi kemoterapi,
radioterapi, rencana pembedahan, dan rencana perawatan rumah.
4.2 Kritik dan Saran
Dengan adanya makalah asuhan keperawatan klien dengan Hemoroid ini
diharapkan bisa memberikan manfaat untuk penulis, pembaca, dan lainnya untuk
menambah wawasan. Khususnya kita sebagai perawat sangat penting untuk
mengetahui dan memahami apa itu Hemoroid dan bagaimana asuhan keperawatan
untuk pasien Hemoroid.
Kami memahami bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, kami sangat menerima apabila ada kritik dan saran untuk pembuatan makalah
kami selanjutnya supaya lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA
18

Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Burnside, J. 1995. Adams Diagnosis Fisik edisi 17. Jakarta: EGC.
Graber, M.A, dkk. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga. Jakarta: EGC
Hadi, Sujono. 1997. Hematokezia. Dalam: Gastroenterologi Hepatologi. Jakarta:
CV Sagung Seto.
Jong WD. 2005. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Rektum. Dalam: Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi 2.
Lippincott, dkk.2011. Nursing Memahami Berbagai Penyakit. Jakarta: Indeks
Mansjur A dkk (editor). 1999. Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK
UI, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 321 324.
Muttaqin, Arif. 2011. Gangguan Gastrointestinal. Jakarta: Salemba Medika.
Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed:
Ke-6. Jakarta: EGC.
Sabiston, David C. 1994. Buku Ajar Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran.
Hal 56-58
Syamsuhidayat R, Jong W.D. 2000. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC, pemeriksaan
penunjang: 910 912.
Werner Kahle (Helmut Leonhardt,werner platzer), dr Marjadi Hardjasudarma
(alih bahasa). 1998. Berwarna dan Teks Anatomi Manusia Alat-alat
Dalam, p:232
http://indramuhtadi.weebly.com/2/category/hemorrhoidswasir649cfcf069/1.html
(diakses tanggal 22 November 2012 pukul 15.37)

19