ASKEP STROKE ISKEMIK TERBARU

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR

1. Defenisi.
Stroke atau cedera serebrovaskular ( CVA ), adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah kebagian otak.
( Brunner & Suddarth, 2002 ; hal 2131 ).
Stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak.
( Sylvia A.Price, 2006 ; hal 1110 ).

2. Klasifikasi.
Ada beberapa klasifikasi dari stroke :
A. Klasifikasi stroke menurut WHO :
1. Berdasarkan perubahan patologis pada otak
a. Perdarahan subarachnoid
b. Perdarahan intraserebral
c. Nekrosis ischemic serebral
2. Berdasarkan stadium klinik
a. Transient Ischemic Attack ( TIA )
b. Stroke Ischemic Attack
c. Completed Stroke
d. Reversible Iskhemik Neurologikal Defisit ( RIND )

B. Klasifikasi berdasarkan penyebabnya :

1. Stroke non haemorrhagic
Merupakan suatu keadaan defisit neurologis akibat kekurangan O2, pada awalnya mungkin akibat
iskhemia umum atau hipertensi karena proses anemia atau kesukaran bernafas.
Jenis-jenis stroke non haemorhagic adalah :
a. Iskhemia Serebri
 TIA/serangan iskhemik sepintas
Yaitu stroke yang pulih sempurna gejalanya dalam waktu 24 jam.
 RIND ( Reversible Ischemic Neurologic Deficit )
Yaitu stroke yang sembuh sempurna dalam waktu lebih dari 24 jam.
b. Trombosis Serebri
Adalah penyumbatan pada pembuluh darah otak , kebanyakan pembuluh darah
arterial dengan akibat melunaknya jaringan otak.
c. Emboli Serebri
Adalah bekuan darah atau sumbatan lain yang dibawa mengalir oleh darah sampai
kepembuluh darah otak dengan sumber embolus utama biasanya dari jantung.
2. Stroke Haemorrhagic
 Adalah sesuatu keadaan defisit neurologis akibat faktor pencetus yang biasanya adalah hipertensi,
abnormalitas vaskuler.
Stroke Haemorrhagic ini terbagi menjadi 2 :
 Apopleksia sanguinea serebri
 Perdarahan subarakhnoidal.

3. Anatomi dan fisiologi

System saraf adalah salah satu system yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang
rapi dalam organisasi dan kordinasii kegiatan tubuh.
System saraf terdiri dari :
a. Sel-sel saraf ( neuron )
Adalah sel-sel system saraf khusus perangsang yang menerima masukan sensorik atau masukan aferen
dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan menyalurkan masukan motorik
atau masukan eferen otot-otot dan kelenjar-kelenjar yaitu organ-organ efektor.
b. Sel-sel penyokong
 Neurolagia : merupakan penyokong, pelindung dan sumber nutrisi bagi neuron - neuron otak dan medulasi
spinalis
 Sel schwann : pelindung dan penyokong neuron-neuron dan tonjolan neuronal diluar system saraf pusat.

System saraf terbagi menjadi :

1) System saraf pusat
System saraf pusat dilindungi oleh tulang tengkorak, tulang belakang, suspensi dalam cairan
serebrospinal. System saraf juga dilindungi oleh selaput meningen.
System saraf pusat terdiri dari :
 Otak
terdiri dari otak besar, otak kecil dan batang otak. Dari batang otak keluar 12 pasang saraf cranial :
 Nervus olfaktorius : sebagai sarat sensasi penghidu.
 Nervus optikus : sebagai saraf penglihatan
 Nervus oculomotorius : sebagai saraf untuk mengangkat bola mata
 Nervus trochlearis : berfungsi memutar bola mata
 Nervus trigeminus : saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung,
mulut, gigi dan meningen.
 Nervus abducens : sebagai saraf untuk menggerakkan bola mata ke lateral.
 Nervus fasialis; sebagai sensasi umum dan pengecapan, untuk otot wajah/mimik.
 Nervus statoacusticus : sebagai saraf pendengaran dan saraf keseimbangan.
 Nervus glassopharyngeus : berfungsi mengurus lidah dan faring
 Nervus vagus : terdiri dari tiga kompenen.
 Komponen motoris : mensarafi otot-otot pharing dan otot-otot menggerakkan pita suara.
 Komponen sensori : yang mengurus perasaan dibawah pharing.
 Komponen saraf simpatis : yang mensarafi sebagian alat-alat dalam tubuh.
 Nervus aclesorius : saraf yang mengurus muskulus trapezeus dan muskulus sternocleidomastoideus
 Nervus hypoglasus : saraf yang mengurus otot-otot lidah
 Medulla spinalis
Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf :
Servikal 8 pasang
Torakal 12 pasang
 Lumbal 5 pasang
Sakral 5 pasang
Koksigeal 1 pasang

2) Sistem saraf tepi, terdiri dari :

 System saraf somatis
 System saraf otonom, yang terbagi atas system saraf simpatis dan parasimpatis.
System saraf berfungsi :
a. Menerima informasi (rangsangan ) dari dalam maupun dari luar tubuh melalui saraf sensori.
b. Mengkomunikasikan informasi antara system saraf perifer dan system saraf pusat.
c. Mengolah informasi yang diterima dengan baik ditingkat medulla spinalis maupun diotak untuk selanjutnya
menentukan jawaban (respon)
d. Mengatakan jawaban secara cepat melalui saraf motorik keorgan -organ tubuh sebagai control atau
modifikasi dari tindakan.

4. Etiologi
Adapun etiologi dari stroke adalah :
1. Trombosis.
2. Embolisme
3. Perdarahan serebri

5. Manifestasi Klinik
a) Defisit motorik yang umum
1. Hemiparesis atau hemiplegia
2. Disartria
3. Disfagia
b) Defisit sensori yang umum
1. Defisit fisual
2. Hilang respon terhadap sensasi superfisial
3. Hilang respon terhadap propriresepsi
4. Defisit perseptual
c) Defisit bahasa
d) Defisit Intelektual
e) Defisit Emosional
f) Disfungsi kandung kemih
g) Disfungsi usus
 6. Patofisiologi

Hemorrhagi serebral
Plak
berlemak pada

lapisan intima arteri besar

i intima arteri sel otot menghilang ruptur

arteri serebri
serebri mjd tipis

serabut Ekstravasasi darah terjadi

didaerah otak dan/atau

Lamina elastika jaringan ikat subarakhnoid

iinterna robek terpapar

 mengiritasi sekitar otak
Lumen pembuluh Trombosit menempel
sebagian terisi oleh pada permukaan yang terbuka Vasospasme pada arteri disekitar

materi sklerotik sehingga permukaan dinding perdarahan

pembuluh darah mjd kasar

aterosklerosis
menyebar keseluruh

hemisfer otak
embolus

trombus

TIK↑ Oedema

Lumen arteri Lumen arteri Nyeri Muntah Kesadaran T↑ Hemi kejang nadi↑ pupil
Menyempit tersumbat Kepala Menurun plegia umum mengecil

Suplay darah + o2
menurun nekrosis

mikroskopik
Neuron

Iskhemik neuron infark

Gejala berat &
menetap

Defisit Defisit Defisit Defisit Defisit Disfungsi

Motorik sensorik bahasa Intelektual Emosi Kandung
 Kemih &
Usus

7. Komplikasi
Ada 3 komplikasi utama stroke :
1. Vasospasme
2. Hidrosefalus
3. Disritmia

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan bagi penderita stroke :
1. Menurunkan kerusakan iskemik
Ada 3 unsur dalam menurunkan kerusakan iskemik :
a. Oksigen
b. Glukosa
c. Aliran darah yang adekuat
2. Terapi farmakologi
a. Pada stroke haemorragik →Pemberian antikoagulasi
b. Jika mengalami TIA →Persantine,anturane,dan aspirin
c. Nimadipin ( Mengobati vasospasme serebral )
d. Trental digunakan untuk menaikkan aliran darah mikrosirkulasi
3. Intervensi pembedahan
a.Endarterektomi ( Untuk pasien dengan penyempitan pembuluh darah )
b.Pembedahan bypass kranial
4. Pencegahan komplikasi
5. Mengatasi masalah-masalah perubahan emosional dan perilaku
6. Mengatasi masalah-masalah perubahan komunikasi
 B. ASUHAN KEPERAWATAN.

1. Pengkajian
Data dasar yang dikaji pada klien dengan gangguan system persyarafan Stroke Haemorrhagic
adalah :

o Aktivitas/ Istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (
hemiplegia ).
Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri/kejang otot ).
Tanda : Gangguan tonus otot ( flaksid, spastis ), paralitik ( hemiplegia ) dan terjadi kelemahan umum.
Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.

o Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi posturnal.
Tanda : Hipertensi Arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskular.
Nadi : frekuensi dapat bervariasi.
Disritmia, perubahan EKG
Desiran pada waktu karotis, femoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.

o Integritas ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesulitan untuk mengekspresikan diri.

o Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti : inkontinensia urine, anuria.
Distensi abdomen, bising usus negatif.

o Makanan/ Cairan
Gejala : Nafsu makan hilang.
Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK ).
Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi dan tengkorak.
Disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : Kesulitan menelan.

o Neurosensori
 Gejala : Sinkope/ pusing.
Sakit kepala
Kelemahan/kesemutan/kebas.
Penglihatan menurun.
Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas dan kadang-kadang pada
ipsilateral.
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental/tingkat kesadaran : koma ( haemorrhagic ), tetap sadar ( non haemorrhagic ) gangguan
tingkah laku, gangguan fungsi kognitif (penurunan memori, pemecahan masalah).
Ekstremitas : kelemahan/ paralisis.
Pada wajah terjadi paralisis atau parese.
Afasia.
Kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (
agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian
tubuh yang terkena, gangguan persepsi.
Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya.
Ukuran/ reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral.
Kekakuan nukal.
Kejang.

o Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda.
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

o Pernafasan
Gejala : Merokok ( faktor resiko ).
Tanda : ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan tidak teratur.
Suara nafas terdengar/ ronki ( aspirasi sekresi ).

o Keamanan
Gejala : Motorik/ Sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh ( stroke kanan ), kesulitan untuk melihat objek dari
sisi kiri.
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik.
Gangguan berespon terhadap panas dan dengan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh.
Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri.
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri (
stroke kanan ).

o Interaksi Sosial
Gejala : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

o Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke ( faktor risiko ); pemakaian kontrasepsi oral,
kecanduan alkohol ( faktor risiko ).

o Pertimbangan Rencana Pemulangan

DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 7,3 hari.
Mungkin memerlukan obat/ penanganan terapeutik. Bantuan dalam hal transportasi, penyiapan makanan,
perawatan diri dan tugas-tugas rumah, mempertahankan kewajiban.

2. Diagnosa Keperawatan
Dx I : Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme
serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon
motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda vital.
Tujuan : Perfusi jaringan serebral kembali normal
K. H. : - Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan
motorik/ sensorik membaik.
- Menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil.
- Tidak ada kekambuhan defisit ( sensori, bahasa, intelektual dan emosi ).

Intervensi Rasional
Pantau/ catat status neurologist Mengetahui kecenderungan tingkat
sesering mungkin dan bandingkan kesadaran dan potensial peningkatan TIK
dengan keadaan normalnya dan mengetahui lokasi, luas dan
Pantau tanda-tanda vital kemajuan/ resolusi kerusakan SPP.
Variasi mungkin terjadi oleh karena
tekanan/ trauma serebral pada daerah
Evaluasi pupil, catat ukuran, vasomotor otak.
bentuk, kesamaan, dan Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial
reaksinya terhadap cahaya. okulomotor (III) dan berguna dalam
menentukan apakah batang otak tersebut
Kaji fungsi-fungsi yang lebih masih baik.
tinggi, seperti fengsi bicara jika Perubahan dalam isi kognitif dan bicara
pasien sadar. merupakan indikator dari gangguan
Letakkan kepala dengan posisi serebral.
agak ditinggikan dan dalam Menurunkan tekanan arteri dan
posisi anatomis. peningkatan drainase dan perfusi serebral.
Berikan oksigen sesuai indikasi. Menurunkan hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilatasi serebral.
Dx II : Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d
ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol
otot.
Tujuan : Mobilitas fisik kembali normal
K. H. : - Dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang terkena.
- Klien dapat menunjukkan teknik/ prilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
- Dapat mempertahankan integritas kulit.
 Intervensi Rasional
Kaji kemampuan secara Mengedentifikasi kekuatan/ kelemahan dan
fungsional melalui skala aktivitas dapat memberikan informasi mengenai
( 0-4 ) pemulihan.
Ubah posisi minimal setiap 2 Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia
jam jaringan ( dekubitus ).
Lakukan latihan gerak aktif Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
dan pasif pada semua sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
ekstremitas Tinggikan tangan
dan kepala. Perubahan dalam isi kognitif dan bicara
merupakan indikator dari gangguan serebral.
Meningkatkan aliran balik vena dan
Alasi kursi duduk atau membantu mencegah edema.
tempat tidur dengan busa atau
balon air. Berikan tempat tidur Mencegah/ menurunkan tekanan koksigeal/
dengan matras bulat. kerusakan kulit.

Dx III : Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta
informasi, pernyataan kesalahan informasi.
Tujuan : Klien memiliki pengetahuan kondisi dan pengobatan.
K. H. : - Klien tidak tampak meminta informasi lagi mengenai kondisi penyakit
dan pengobatan.
- Tampak dari pernyataan klien bahwa ia memiliki informasi yang benar.

Intervensi Rasional
 Diskusi keadaan patologis yang Membantu dalam membangun harapan
khusus dan kekuatan pad individu. yang realistis dan mengingatkan
pemahaman terhadap keadaan dan
Tinjau ulang keterbatasan saat ini kebutuhan saat ini.
dan diskusikan rencana Meningkatkan pemahaman, meberikan
melakukan aktivitas kembali. harapan pada masa datang dan
menimbulkan harapan dari keterbatasan
Tinjau ulang pengobatan yang hidup secara normal.
diberikan. Merupakan suatu hal yang penting
Diskusikan rencana untuk pada kemajuan pemulihan komplikasi.
memenuhi kebutuhan perawatan Berbagai tingkat bantuan mungkin
diri. diperlukan berdasarkan pada kebutuhan
Berikan instruksi dan jadwal secara individual.
mengenai aktivitas, pengobatan Memberikan pengetahuan visual dan
dan faktor-faktor penting lainnya. sumber rujukan setelah sembuh.

( Marilynn E. Doenges ect,2000 )

BAB II
LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. R S Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2010
Umur : 59 thn Tanggal pengkajian : 24 Mei 2010
Alamat : Perumnas Helvetia Sumber informasi : Ny. R
Keluarga terdekat yang dihubungi :
Istri klien
Status perkawinan: Kawin
Agama : Islam Pendidikan : SMP
Suku : Jawa Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Alamat : Perumnas Helvetia
Pekerjaan : Wiraswasta Medan
Lama bekerja : 30 tahun

II.Status kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : penurunan kesadaran, kelemahan
2. Faktor pencetus : adanya riwayat hipertensi.
3. Lamanya keluhan : 1 hari sebelum masuk RS
4. Timbulnya keluhan : [ ] Bertahap
[√ ] Mendadak
5. Faktor yang memperberat : jika klien mengalami peningkatan TD
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Oleh orang lain : di bawa ke RS
7. Diagnosa Medik :
Stroke iskemik : tanggal 17 Mei 2010

III.Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami.
a. Kanak–kanak : batuk, demam.
b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat penyakit : Sebelumnya klien pernah dirawat di RS Materna, dengan keluhan hipertensi.
Waktu : 3 bulan sebelum keluhan muncul
2. Pola nutrisi :
Frekwensi makan : 3 x / hari
BB : 60 kg
Tinggi badan : 163 cm
Jenis makanan : Nasi putih, ikan, sayur.
Makanan yang disukai: Nasi goreng
Makanan pantangan : Tidak ada makanan pantangan
Nafsu makan : ( ) Baik
( ) Sedang – alasan :mual/muntah/sariawan
( √ ) Kurang – alasan : tidak nafsu makan
3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Frekwensi : 1x/hari penggunaan pencahar : -
Waktu : pagi hari
Warna : coklat
Konsistensi : Padat
b. Buang air kecil
Frekwensi : 3 – 4 x/hari
Warna : Kuning pekat
Bau : spesifik urine
4. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur ( jam ) : klien tidur pada malam hari mulai jam 22.00 wib – 05.00 wib
Lama tidur/hari : 6 - 7 jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur :-
Kesulitan dalam hal tidur: ( ) menjelang tidur
 ( ) Sering/mudah terbangun
( ) merasa tidak puas setelah bangun tidur
5. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : memelihara bebek
b. Olahraga :
 Jenis :-
 Frekwensi :-
c. Kegiatan diwaktu luang : istirahat
d. Kesulitan/keluhan dalam hal :
( ) pergerakan tubuh
( ) mandi
( ) mengenakan pakaian
( ) bersolek
( ) berjabat
( √ ) sesak nafas setelah melakukan aktifitas
( √ ) Mudah merasa lelah

6. Pola bekerja :
a. Jenis pekerjaan : memelihara bebek Lamanya : 30 tahun
b. Jumlah jam kerja : tidak teratur Lamanya : 30 tahun
c. Jadwal kerja : pagi sampai sore hari
d. Lain – lain :-

IV. Riwayat keluarga

Keterangan : = Laki - laki

= pasien
 = Perempuan

IV. Riwayat lingkungan :

Kebersihan : Lingkungan rumah selalu dibersihkan.
Bahaya : Tidak ada situasi yang dapat membayakan klien di
Lingkungan rumah.
Polusi : Tidak ada polusi udara disekitar rumah klien

V. Aspek Psikososial : tak dikaji

engkajian Fisik : kesadaran koma GCS 3 TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108 X/m,

RR : 27X/m, Temp : 37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %
Kepala : Bentuk : lonjong
Keluhan yang berhubungan : t.a.k
Pusing/sakit kepala : t.a.k
Mata : Ukuran pupil :anisokhor
Reaksi terhadap cahaya : ada reaksi terhadap cahaya
Konjungtiva : tidak ada anemis
Hidung : t.a.k
ulut dan tenggorokan : t.a.k
Pernafasan : Suara paru : ronki pada kedua paru
Pola nafas : irreguler
Sirkulasi : Nadi perifer : cepat dan lemah
Capilary repling : normal
Suara Jantung : lup dup
Suara jantung tambahan : murmur
Perubahan warna ( Kulit, kuku, bibir dll ) : pucat
Keadaan ekstremitas : kelemahan, agak dingin

Nutrisi : Jenis diet : sonde 2000 kalori

Intake cairan : IVFD R SOL 20 tts/i, Nacl 0,9 % 10 tts/m
Eliminasi : Cateter : 50 cc/ jam
Reproduksi : Tak dikaji
Neurologi : Tingkat kesadaran : Coma
Pola latihan gerak : ROM pasif
Kulit : Warna : sawo matang Intregitas : kurang baik
Turgor : baik

Data laboratorium :
 Darah lengkap
Pemeriksaan Hasil Normal
 Hb 12,5 gr/dl 12-16 gr/dl
Elektrolit darah :
Natrium 127 135 - 155
Kalium 4,0 3,6 - 5,5
Chorida 92 96 - 106

Hasil Pemeriksaan Diagnostik :

 Head CT Scan : infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga
tampak mild cerebral atrofi
.
Pengobatan :
 Bedrest total
 Diet sonde 2000 kalori
 IVFD RL 20 tts/I, Nacl 0,9 % 10 tts/m
 Cateter terpasang urin 50 cc/ jam
 Inj. Cefotaxime 1 gr/8jam ( 16,00,06 )
 Inj. Ranitidine 1 amp/12jam (16, 04 )
 Inj. Citicolin 1 amp/12jam (16, 04 )
 Captopril 3x 25mg ( 05, 13, 21 )
 Asam asetil salicilat 1x80mg ( 16 )

Kesimpulan : Stroke iskemik

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

 1. DS : - Gangguan Perubahan
: oklusi perfusi jaringan
kesadaran koma, GCS 3 cerebral
Vital sign : TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108
x/m, RR : 27x/m, Temp : 37,4 ° C
Saturasi 02 : 78 %
Sungkup O2 terpasang 8 ltr/m
Hasil Ct scan : infark didaerah basal ganglia
kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak
mild cerebral atrofi

:-
2. Kelemahan, Resiko tinggi
tingkat kesadaran koma,GCS:3 penurunan terhadap
kesadaran kerusakan
bedrest total
integritas kulit
:-
3. Kurang Kurang
informasi pengetahuan
keluarga sering bertanya tentang
penyakit dan prosedur pengobatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD
: 148/ 84 mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp :37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2
terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga
tampak mild cerebral atrofi
2. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran koma,
bedrest total
3. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan
prosedur pengobatan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. R S
Umur : 59 thn
a medis : Stroke iskemik
Ruangan : A4

No Tujuan/ kriteria Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan
hasil Intervensi
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral Tujuan : Mandiri
b/dermis gangguan oklusi d/d Perfusi jaringan Kaji/ pantau tingkat status Mengetahui kecen
kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 cerebral kembali neurologi. Variasi mungkin
mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp normal Pantau tanda- tanda vital pada daerah vaso
:37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup KH : tanda- tamda Reaksi pupil
o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : vital dalam batas Evaluasi pupil dan catat apakah batang ota
infark didaerah basal gangli kanan dan normal, GCS ukuran, bentuk dan reaksi Menurunkan
perifentrikuler kiri, juga tampak mild normal terhadap cahaya meningkatkan d
cerebral atrofi Letakkan kepala pada posisi sirkulasi/ perfusi s
agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
Menurunkan hipo
Kolaborasi
kan 02 sesuai indikasi
Membantu vasodi
Berikan obat Mencegah pembe
anti hipertensi (Captopril),
anti trombosit.(asam acetil Mempertahankan
salicilat)
Berikan infuse (RL dan Nacl
0,9 %)

Menurunkan resi
Mandiri jaringan yang da
2. Resiko tinggi terhadap kerusakan Tujuan :
Ubah posisi setiap 2 jam pada kulit ( dekub
integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat Kerusakan
kesadaran koma, bedrest total integritas kulit tidak Meningkatkan
terjadi mencegah kontrak
Lakukan latihan rentang gerakMeningkatkan alir
KH : kulit tetap
pasif
utuh, dekubitus
tidak terjadi Tinggikan tangan dan kepala Untuk memen
Bantu dalam pemenuhan ADL membantu menc
(makan minum, BAB/BAK, kulit
mandi)

Mandiri Meningkatkan
pe
3. Kurang pengetahuan b/d kurang Keluarga memiliki Diskusikan keadaan patologis dan kebutuhan sa
informasi d/d keluarga sering bertanya pengetahuan yang dialami klien Berbagai tingkat
tentang penyakit dan prosedur tentang Diskusikan rencana untuk berdasarakan
pengobatan penyakit dan memenuhi kebutuhan klien individual
pengobatan Kh Berikan penjalasan mengenai Merupakan sua
: keluarga prosedur perawatan dan kemajuan pemulih
mengerti tentang pengobatan
penyakit dan
pengobatan
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.RS Dx. MEDIS : STROKE ISKHEMIK

UMUR : 59 THN RUANGAN : A4

NO.Dx TGL/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEP
24 Mei 2010

I 08.00 Mengkaji / memantau tingkat

status neurologi. :kesadaran koma
08.15 Memantau tanda- tanda vital ( GCS 3 ), vital sign
08.30 Mengevaluasi pupil dan mencatat 90/ 60 mmhg,
ukuran, bentuk dan reaksi HR:92X/m,
terhadap cahaya RR:21X/m,
08.40 Meletakkan kepala pada Temp:37,4°C,
posisi agak ditinggikan dan Saturasi 02 ; 71 %
dalam posisi anatomis asalah perfusi
ringan belum
Kolaborasi eratasi
08.50 berikan 02 sesuai indikasi : intervensi
Memberikan obat dilanjutkan
09.00 anti hipertensi (Captopril),
09.00 anti trombosit.(asam acetil
salicilat)
09.15 Memberikan infuse (RL dan Nacl
0,9 %)

II 09.30 Mengubah posisi

09.40 dak tampak
Melakukan latihan rentang gerak
danya kerusakan
pasif
10.00 tegritas kulit
Meninggikan tangan dan kepala
12.00 asalah belum
Membantu dalam pemenuhan erjadi
ADL (makan minum, BAB/BAK, tervensi
mandi) lanjutkan

III 12.30 eluarga memiliki

Mendiskusikan keadaan patologis engetahuan yang
yang dialami klien ukup mengenai
12.50
Mendiskusikan rencana untuk enyakit dan
memenuhi kebutuhan klien engobatan
13.00
Memberikan penjelasan mengenai au mengikuti
prosedur perawatan dan struksi
 pengobatan asalah teratasi
bservasi
lanjutnya

25 Mei 2010
I 08.00
Mengkaji / memantau tingkat :kesadaran koma
08.15 status neurologi. ( GCS 3 ), vital sign
08.30 Memantau tanda- tanda vital 90/ 60 mmhg,
Mengevaluasi pupil dan mencatat HR:92X/m,
ukuran, bentuk dan reaksi RR:21X/m,
08.40 terhadap cahaya Temp:37,4°C,
Meletakkan kepala pada Saturasi 02 ; 71 %
posisi agak ditinggikan dan asalah perfusi
dalam posisi anatomis ringan belum
eratasi
08.50 Kolaborasi : intervensi
berikan 02 sesuai indikasi dilanjutkan
09.00 Memberikan obat
09.00 anti hipertensi (Captopril),
anti trombosit.(asam acetil
09.15 salicilat)
Memberikan infuse (RL dan Nacl
0,9 %)
II 09.30
09.40 dak tampak
Mengubah posisi
danya kerusakan
Melakukan latihan rentang gerak
10.00 tegritas kulit
pasif
12.00 asalah belum
Meninggikan tangan dan kepala erjadi
Membantu dalam pemenuhan tervensi
ADL (makan minum, BAB/BAK, lanjutkan
mandi)
26 Mei 2010

I 08.00
:kesadaran koma
Mengkaji / memantau tingkat ( GCS 3 ), vital sign
08.15
status neurologi. 90/ 60 mmhg,
08.30
Memantau tanda- tanda vital HR:92X/m,
Mengevaluasi pupil dan mencatat RR:21X/m,
ukuran, bentuk dan reaksi Temp:37,4°C,
08.40
terhadap cahaya Saturasi 02 ; 71 %
Meletakkan kepala pada asalah perfusi
posisi agak ditinggikan dan ringan belum
dalam posisi anatomis eratasi
 08.50 : intervensi
Kolaborasi dilanjutkan
09.00 berikan 02 sesuai indikasi
09.00 Memberikan obat
anti hipertensi (Captopril),
09.15 anti trombosit.(asam acetil
salicilat)
Memberikan infuse (RL dan Nacl
II 09.30 0,9 %)
09.40 dak tampak
Mengubah posisi danya kerusakan
10.00 Melakukan latihan rentang gerak tegritas kulit
12.00 pasif asalah belum
Meninggikan tangan dan kepala erjadi
Membantu dalam pemenuhan tervensi
ADL (makan minum, BAB/BAK, lanjutkan
mandi)
 BAB III
PEMBAHASAN

Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn.RS dengan gangguan
system persyarafan stroke iskemik di ruang RA4 RSUP Haji Adam malik Medan, maka penulis
membahas kesenjangan antara teoritis dan kasus secara nyata. Pembahasan ini sesuai dengan
tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
Asuhan keperawatan pada Tn. P dilaksanakan selama 3 hari, yaitu dari tanggal 24 Mei
2010 sampai 26 Mei 2010. Dalam hal ini penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan
keperawatan dan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada
pasien adalah:

A. Tahap Pengkajian
Dalam tahap pengkajian pasien dengan apendiktomi dimana pada tinjauan teoritis terdapat
kelelahan, nyeri post operasi, cemas, lemah, lelah, dan pada laporan kasus ditemukan hal – hal
tersebut.

B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis adalah:
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme serebral,
edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon
motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda
vital.
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d
ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan/ kontrol otot.
3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan
interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta
informasi, pernyataan kesalahan informasi.

Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan stroke iskemik terdapat tiga diagnosa
keperawatan dan yang ditemukan pada kasus terdapat tigat diagnosa keperawatan.

C. Tahap Perencanaan
Tahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah yang sebelumnya telah
dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang antara lain:
1. Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam keselamatan /
kehidupan px antara lain:
 Perubahan perfusi jaringan cerebral
 Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
 Kurang pengetahuan

2. Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar manusia menurut hirarki
Maslow.

D. Tahap Pelaksanaan
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dihadapi
pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah dapat diatasi. Secara garis besar, tindakan yang
diberikan pada pasien antara lain:
 Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
 Memantau O2 yang terpasang
 Mengukur tanda-tanda vital
 Mengajarkan klien untuk rentang gerak ekstremitas aktif
 Memantau keluaran urine
 Memberi lingkungan yang tenang
 Memberi obat sesuai indikasi
E. Tahap Evaluasi
Adapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan bahwa ketiga diagnosa
keperawatan dapat diantara:
 Nyeri semakin berkurang
 Dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas
 Dapat mengetahui tentang stroke iskemik
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap pasien dan keluarga sehingga
data yang mencakup bio, psiko, sosial, dan spiritual dapat dikumpulkan dengan baik.
2. Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan enam diagosa pada Tn. RS yaitu:
Perubahan perfusi jaringan cerebral, Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit , Kurang
pengetahuan
3. Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana tindakan sesuai dengan masalah
dan kondisi klien.
4. Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah
ditentukan.
5. Pada tahap evaluasi penulis melakukan penilaian terhadap implementasi yang telah dilakukan.

B. Saran
1. Diharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala stroke supaya secepatnya
memeriksakan diri ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan.
2. Kepada perawat untuk lebih memperhatikan dalam perawatan untuk mencegah komplikasi.
3. Diharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan meningkatkan derajat
kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah,edisi 8,vol 3. Jakarta : EGC

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis,edisi VI,Volume 2. Jakarta : EGC

Lumbantobing. 1994. Stroke. Jakarta : EGC

Sylvia A.Price. 2006. Patofisiologi,edisi 6,vol 2. Jakarta : EGC

Diposkan oleh Yuliaty Kartika 'Ashri di 18.26

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)
Pengikut
Arsip Blog
 ► 2012 (4)

 ▼ 2011 (16)
o ▼ Desember (16)
 ASKEP LEUKIMIA TERBARU
 ASKEP GERONTIK TERBARU
 ASKEP GERONTIK TERBARU
 ASKEP STROKE ISKEMIK TERBARU
 ASKEP DIABETES MIELITUS (DM) TERBARU
 ASKEP GAGAL GINJAK KRONIS (GGK) TERBARU
 ASKEP GAGAL GINJAK KRONIS (GGK) TERBARU
 10 sikap agar menjadi pribadi yang baik
 ASKEP KB PIL TERBARU
 ASKEP MYOMA UTERI TERBARU
 ASKEP KONTRASEPSI MANTAP (KONTAP) TERBARU
 ASKEP KONTRASEPSI MANTAP (KONTAP) TERBARU
 TEORI HEMODIALISA TERBARU
 ASKEP ANGINA PEKTORIS
 ASKEP HIV/AIDS TERBARU
 posting terbaru

Mengenai Saya
Yuliaty Kartika 'Ashri
aku adalah tika yang baru bantu aku ya ALLAH dengan ini semua......yg sedang q jalani
mengejar cita cita n menjalani percintaan q dengan nya,,,,,,, terkadang kamu harus
DIAM,menerima bahwa kamu berbuat SALAH,bukan karena MENYERAH,tapi
karena kamu DEWASA. bebaskan dirimu dari rasa rasa sakit yang sebenarnya
tidak
perlu,hanya di buat buat oleh perasaan saja,,,,,,,,, saat qta memilih seseorang maka qta
harus siap menerim sifat baik dan bruk yang ada dalam drinya,,,,,
Lihat profil lengkapku
Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.