KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan berkatnya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul“Asuhan Keperawatan Paliatif pada pasien leukemia” dengan baik.
Kami menyadari bahwa penulisan makalah ini tidak lepas dari berbagai pihak,
baik berupa pengarahan maupun bimbingan. Atas dorongan, petunjuk, saran, dan fasilitas
dalam membantu penyusunan makalah ini, kami mengucapkan terimakasih kepada semua
pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.
Dalam penulisan makalah ini, kami menyadari masih banyak kekurangan. Baik
dilihat dari isi, materi, teknik penulisan maupun bahasa. Oleh karena itu, demi
kesempurnaan makalah ini, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun. Penulis berharap makalah ini berguna dan bermanfaat sebagai tambahan
wawasan serta pengetahuan mengenai Asuhan Keperawatan Paliatif pada pasien
leukemia bagi pembaca.

Maumere, November 2020

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Leukemia (kanker darah) merupakan suatu penyakit yang ditandai
dengan pertambahan jumlah sel darah putih (leukosit). Pertambahan ini
sangat cepat dan tidak terkendali serta bentuk sel-sel darah putihnya tidak
normal. Pada pemeriksaan mikroskopis apus darah tepi terlihat sel darah
putih muda, besar-besar dan selnya masih berinti (disebut megakariosit)
putih (neoplasma hematology).
Beberapa ahli menyebut leukemia sebagai keganasan sel darah
putih (neoplasma hematology). Leukemia ini sering berakibat fatal
meskipun leukemia limpositik yang menahun (chronic lympocytic
leucaemia), dahulu disebut sebagai jenis leukemia yang bisa bisa bertahan
lama dengan pengobatan yang intensif.
Kemungkinan anak-anak terkena kanker cukup tinggi. Mengingat
tingginya risiko anak-anak terkena kanker dan tumor, diingatkan bahwa
para orangtua perlu perhatian dan kesigapan. Terutama terhadap anak-
anak yang memiliki gejala-gejala mirip dengan gejala kanker. Lebih
ditekankan para orangtua, terutama masyarakat awam, mengetahui dan
mendapatkan informasi cukup tentang kanker dan tumor yang menyerang
anak-anak. Masyarakat diharapkan tahu banyak, sadar, percaya, dan
akhirnya berbuat sesuatu untuk menghadapi kanker ini. Sekarang seluruh
warga Indonesia harus memberikan perhatian khusus pada kanker anak
yang antara lain adalah kanker darah atau leukemia, kanker tulang, saraf,
ginjal, dan getah bening. Pengobatan penyakit-penyakit ini pada anak-
anak berbeda dari orang dewasa, karena mereka masih di usia
pertumbuhan. Kanker darah atau leukemia merupakan bertambahnya sel
darah abnormal --sel sarah putih-- secara berlebihan dan tidak terkendali,
 dan penyebarannya ke seluruh tubuh sangat cepat. bertahan lama dengan
pengobatan yang intensif.
B. Rumusan masalah
1. Apa saja pengkajian pada pasien leukemia?
2. Bagaimana pengkajian dalam keperawatan paliatif?

C. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah mengetahui pengkajian leukemia
maupun pengkajian paliatif.
D. Manfaat
Manfaat penulisan makalah ini adalah mengetahui apa saja pengkajian
pada pasien leukemia dan bagaimana pengkajian dalam keperawatan
paliatif.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar leukemia

I. Definisi
Leukemia adalah penyakit keganasan sel darah yang berasal
dari sum sum tulang yang di tandai oleh proliferasi sel-sel yang
abnormal dalam darah tepi (Muthia dkk, 2012)
Leukemia limfositik akut (LLA) adalah proliferasi maligna
limfoblas dalam sumsung tulang yang disebabkan oleh sel inti
tunggal yang dapat bersifat sistematik (Smelrzer et sl, 2008).
Leukemia limfositik akut merupakan penyakit keganasan sel-
sel darah yang berasal dari sum-sum tulang dan ditandai dengan
proliferasi maligna sel leukosit immaturea, pada darah tapi terlihat
adanya pertumbuhan sel-sel yang abnormal (Friehlig et al, 2015).
Sel leukosit dalam darah penderita leukemia berproliferasi secara
tidak teratur dan menyebabkan perubahan fungsi menjadi tidak
normal sehingga mengganggu fungsi sel normal lain (Permono,
2012).
II. Klasifikasi Leukemia
Leukemia dibagi dalam beberapa jenis, diantaranya yaitu:
 Leukemia Mielositik Akut [LMA]
LMA disebut juga leukemia mielogenous akut atau leukemia
granulositik akut [LGA] yang dikarakteristikan oleh produksi
berlebih dari mieloblast. LMA sering terjadi pada semua usia,
tetapi jarang terjadi pada anak – anak. Mieloblast menginfiltrasi
sumsum tulang dan ditemukan dalam darah. Hal ini dapat
mengakibatkan terjadinya anemia, perdarahan dan infeksi tetapi
 jarang disertai keterlibatan organ lain.
 Leukemia Limfositik Akut [LLA]
LLA sering menyerang pada masa anak – anak dengan
presentase 75 % - 80 %. LLA menginfiltrasi sum – sum tulang
oleh sel limfoblastik yang menyebabkan anemia, memar
[trombositopenia] dan infeksi [Neutropenia]. Limfoblast
biasanya ditemukan dalam darah tepid an selalu ada di sum –
sum tulang, hal ini mengakibatkan terjadinya limfadenopati,
splenomegali dan hepatomegali, tetapi 70 % anak dengan
leukemia limfatik akut kini bisa disembuhkan.
 Leukemia limfositik kronik [LLK].
LLK terjadi pada manula dengan limfadenopati generalisata dan
perjalanan penyakit biasanya jinak dan indikasi pengobatan
adalah hanya jika timbul gejala.
 Leukemia Mielositik Kronis [LMK].
LMK sering disebut leukemia granulositik kronik [LGK],
gambaran yang menonjol adalah:
a. Adanya kromoson Philadelphia pada sel – sel darah. Ini
adalah kromoson abnormal yang ditemukan pada sel – sel
sumsum tulang
b. Krisis blast fase dikarakteristikan oleh proliferasi tiba – tiba
dari jumlah besar mieloblast.
III. Etiologi
Penyebab yang pasti untuk LLA ini belum diketahui, akan
tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya
leukemia, yaitu : (Sibuea,2009)
1) Faktor genetik : virus tertntu menyebabkan terjadinya
perubahan struktur gen (Tcell Leukimia-Lhympoma
virus/HLTV)
2) Radiasi
3) Obat–obat imunosupresi, obat-obat kardiogenik seperti
 diet hylstilbestrol
4) Faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot
5) Kelainan kromoson missalnya pada down sindrom
leukemia biasanya mengenai sel-sel darah putih. Penyebab
dari sebagian besar jenis leukemia tidak diketahui.
Pemaparan terhadap penyinaran radiasi dan bahan kimia
tertentu (misalnya benzena) dan pemakain obat anti
kanker, meningalkan resoko terjadinya leukemia. Orang
yang memiliki kelainan genetic tertentu (misalnya down
sindrom dan sindrom fanconi), juga lebih peka terhadap
leukemia.
IV. Patofisiologi
Leukemia adalah jenis gangguan pada sistem hematopoitek
yang terkait dengan sum-sum tulang dan pembuluh limfe ditandai
dengan tidak terkendalinya proliferasi dari leukemia dan
prosedurnya. Sejumlah besar sel pertama menggumpal pada tempat
asalnya (granulosit dalam sumsum tulang limfosit di dalam
limfenodi) dan menyebar ke organ hematopoetik dan berlanjut ke
organ yang lebih besar (splenomegaly, hepatomegaly). Proliferasi
dari satu jenis sel sering mengganggu produksi normal sel
hematopetik lainya dan mengarah ke pengembangan / pembelahan
sel yang cepat dan ke sitopenia (Friehling et al, 2015).
Adanya proliferasi sel blast, produksi eritrosit dan platelet
terganggu sehingga akan menimbulkan anemia dan trombositopenia,
sistem retikuloendotelial akan terpengaruh dan menyebabkan
gangguan sistem pertahanan tubuh dan mudah mengalami infeksi,
manifestasi akan teanpak pada gambar gagalnya bone marrow dan
infiltrasi organ, sistem saraf pusat. Gangguan pada nutrisi dan
metabolism, depresi sumsum tulang yang akan berdampak pada
penurunan leukosit, eritrosit, factor pembekuan dan peningkatan
tekanan jaringan, dan adanya infiltrasi pada eksra medular akan
berakibat terjadinya pembesaran hati, linfe, dan nyeri persendian
(Friehling et al, 2015)
Istilah HL-A (Human n Leucocyte Lotus-A) antigen terhadap
jaringan telah ditetapkan (WHO). Sistem HL-A individu ini
diturunkan menurut hokum genetik, sehingga adanya peranan faktor
ras dan keluarga dalam etiologi leukemia tidak dapat diabaikan.
Prosesnya meliputi : normalnya tulang marrow diganti dengan tumor
yang malignan, imaturnya sel blast (David, 2015).
Sel-sel leukemia menyusup ke dalm sumsum tulang,
mengganti unsur-unsur sel yang normal. Akibatnya timbul anemia
dan dihasilkan eritrosit dalam jumlah yang tidak mencukupi.
Timbulnya perdarahan akibat menurunya jumlah trombosit yang
bersirkulasi. Inflasi juga terjadi lebih sering karena berkurangnya
jumlah leukosit. Penyusupan sel-sel leukemia ke dalam semua
orgna-organ vital menimbulkan hepatomegaly, splenomegaly dan
lomfadenopati. Timbul disfungsi sum-sum tulang, menyebabkan
turunya jumlah eritrosit, neutrophil dan trombosit. Sel-sel leukemia
menyusipi limfonodus, limfa, hati, tulang dan susunan saraf pusat
(David,2015).
Di semua tipe leukemia sel yang beproliferasi dapat menekan
produksi dan elemen di darah yang menyusup sumsum tulang
dengan berlomba-lomba untuk menghilangkan sel normal yang
berfungsi sebagai nutrisi untuk metabolisme. Tanda dan gejala dari
leukemia merupakan hasil dari filtrasi sumsum tulang dengan 3
manifesatsi yaitu anemia dan penurunan RBC, infeksi dari
neutropenia, dan pendarahan karena produksi platelet yang
menurun. Invasi sel leukemia yang berangsur-angsur pada sumsum
menimbulkan nyeri.
Ginjal, hati dan kelenjar limfe mengalami pembesaran dan
akhirnya fibrosis, leukemia juga berpengaruh pada SSP dimana
terjadinya peningkatan tekanan intra kranial sehingga menyebabkan
 nyeri pada kepala, latergi, papil edema, penurunan kesadaran dan
kaku kuduk (Friehling et al, 2015).
Gejala dan tanda aklinis yang paling umum muncul pada
LLA yang paling sering muncul adalah demam (60%) lesu dan
mudah lelah (50%), pucat (40%), manifestasi perdarahan (petekie,
purpura) (48%), serta nyeri tulang (23%). Hepatosplenomegali
terjadi kebanyakan penderita tetapi umumnya tidak menimbulkan
keluhan. Pemeriksaan laboratorium menunjukan anemia,
trombositopenia dan neutropenia yang menggambarkan kegagalan
sumsum tulang dalam memproduksi sel-sel tersebut. Dapat juga
terjadi eosinophilia relative (Lanzkowsky, 2011)
V. Penatalaksanaan

Pengobatan pada anak dengan LLA tergantung pada gejala, umur,

kromosom dan tipe penyakit, pengobatan LLA yang utama adalah
kemotrapi terdiri dari 6 fase yaitu:
1) Fase induksi
Terjadinya pengurangan secara lengkap dan pengurangan lebih
50% sel leukemia pada sumsung tulang yang disebut dengan
remisi.

2) Terapi profilatik
Berfungsi untuk mencegah sel leukemia masuk kedalam sistem
saraf pusat.
3) Terapi konsolidasi
Membasmi sisa sel leukemia di ikuti dengan terapi intensifikasi
lanjutan untuk mencegah resistensi sel leukemia.
4) Kemoterapi
Pengobatan umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak
semua fase di gunakan.
5) Radioterapi
Radiotrapi menggunakan sinar berenerfi tinggi untuk membunuh
 se-sel leukemi
6) Transplantasi sum-sum tulang
Transplantasi sum-sum tulang dilakukan untuk mengganti sum-
sum tulang yang rusak karena dosis tinggi kemoterapi atau radiasi
(penyinaran). Selain itu transplantasi sum-sum tulang berguna
untuk mengganti sel-sel darah yang rusak karena kanker (NANDA,
2015).
VI. Pemeriksaan Penunjang
 Darah tepi
Adanya pensitopenia, limfositosis yang kadang-kadang
menyebabkan gambaran darah tepi monoton terdapat sel blast,
yang merupakan gejala patogenamik untuk leukemia.
 Sum-sum tulang
Dari pemeriksaan sum-sum tulang akan ditemukan gambaran yang
monoton yaitu hanya terdiri dari sel lomfopoetik patologis
sedangkan sistem yang lain terdesak (apanila skunder).
 Pemeriksaan lain : Biopsi Limpa.
Peningkatan leukosit dapat terjadi (20.000-200.000 / µl) tetapi
dalam bentuk sel blast / sel primitive (NANDA, 2015).
B. Konsep Asuhan Keperawatan
I. Asuhan Keperawatan Yang diperlukan Pada Anak Yang Mengalami
Penyakit Terminal
Asuhan keperawatan yang diperlukan dan digunakan pada anak yang
mengalami penyakit terminal adalah “Palliative Care”. Tujuan perawatan
palliative ini adalah guna untuk meningkatkan kualitas hidup anak dengan
kematian minimal mendekati normal, diupayakan dengan perawatan yang
baik hingga pada akhirnya menuju pada kematian. Sehingga palliative
care diharapkan akan menambah kualitas hidup [anak] pada kondisi
terminal, perawatan palliative berfokus pada gejala rasa sakit [nyeri,
dypsnea] dan kondisi kesendirian dimana kasus ini mengurangi kepuasan
atau kesenangan hidup anak mengontrol rasa nyeri dan gejala yang lain,
masalah psikologi, social atau spiritualnya dari anak dalam kondisi
terminal [Ferrel & Cpyle 2007]
 Prinsip dari perawatan palliative
Menghormati atau menghargai martabat dan harga diri dari
pasien dan keluarga pasien, dukungan untuk caregiver, palliative
care merupakan accses yang competen dan compassionet,
mengembangkan professional dan social support untuk pediatric
palliative care, melanjutkan serta mengembangkan padiatric
palliative care melalui penelitian dan pendidikan [Ferrel & Coyle
2007]
 Palliative care plane
Melibatkan seorang partnership antara anak, keluarga, orang
tua, pegawai, guru, staff sekolah dan petugas kesehatan yang
professional, support fisik, emosional, physicososial dan spiritual
khususnya melibatkan anak pada sself care. Anak memerlukan atau
membutuhkan gambaran dan kondisi [Kondisi penyakit terminal]
secara bertahap, tepat dan sesuai. Menyediakan diagnostic atau
kebutuhan intervensi terapeutik guna memperhatikan/memikirkan
konteks tujuan dan pengharapan dari anak dan keluarga [Doyle,
Hanks and Macdonald, 2003]
 Peran spiritual dalam palliative care
Beberapa tahu terakhir, telah terjadi peningkaatan dramatis
dalam agama dan keyakinan spiritual sebagai sumber kekuatan dan
dukungan dalam penyakit fisik yang serius. Profesional kesehatan
memberikan perawatan medis menyadari pentingnya pasien dalam
memenuhi kebutuhan spiritual dan keagamaan [ Woodruf, 2004]
Studi pasien dengan penyakit kronis atau terminal telah
menunjukan insiden tinggi depresi dan gangguan mental lainnya.
Dimensi lain adalah bahwa tingkat depresi adalah sebanding dengan
tingkat keparahan penyakit dan hilangnya fungsi agunan. Pasien
dibawah dalam perawatan palliative dan dalam keadaan seperti itu
 sering mempunyai keprihatinan rohani yang berkaitan dengan
kondisi mereka dan mendekati kematian [Ferrel & Coyle, 2007]
 Psycho Oncologi dalam Palliative care
Psycho onkologi adalah berkaitan dengan social, psikologis, etika
dan perilaku kanker. Perawatan paliatif mencakup berbagai layanan,
namu tujuan jelas. Sasarannya adalah untuk menawarkan pasien,
terserang penyakit serius, terminal atau sebaliknya. System
pendukung menuju kehidupan senormal mungkin. Ini berarti
mengendalikan rasa sakit dan gejala menyedihkan lainnya. Individu
mungkin merasa baik karena pengobatan yang berkaitan
dengannya. Perawatan palliative mencakup perawatan rohani dan
psikologis. Hal ini juga berusaha untuk menawarkan system
dukungan keluarga dalam membantu indivisu dan mengatasi krisis
[Doyle, Hanks and MacDonald, 2003]
II. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar yang bertujua untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenal masalah- masalah kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental sosial dan lingkungan (Dermawan,
2012:36).

1) Identitas: Leukemia limfosit akut sering terdapat pada anak-anak

usia dibawah 15 tahun (85%), puncaknya berada pada usia 2-4
tahun. Rasio lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak
perempuan.

2) Riwayat Kesehatan

 Riwayat penyakit sekarang: biasanya pada anak dengan LLA

mengeluh nyeri pada tulang-tulang, mual muntah, tidak nafsu
makan dan lemas.

 Riwayat penyakit dahulu: biasanya mengalami demam yang

naik turun, gusi berdarah, lemas dan dibawa ke fasilitas
 kesehatan terdekat karena belum mengetahui tentang penyakit
yang diderita.

 Riwayat penyakit keluarga: adakah keluarga yang pernah

mengalami penyakit LLA karena merupakan penyakit ginetik
(keturunan)

 Riwayat pada faktor-faktor pencetus Seperti pada dosis besar,

radiasi dan obat-obatan tertentu secara kronis.

3) Manifestasi dari hasil pemeriksaan: Biasanya di tandai dengan

pembesaran sum-sum tulang dengan sel-sel leukemia yang
selanjutnya menekan fungsi sum-sum tulang, sehingga
menyebabkan gejala seperti dinawah ini.

 Anemia: Ditandai dengan penurunan berat badan, kelelahan,

pucat, malaise, kelemahan, dan anoreksia.

 Trombositopenia: Ditandai dengan perdarahan gusi, mudah

memar, dan petekie.

 Netropenia: Ditandai dengan demam tanpa adanya infeksi,

berkeringat di malam hari (Nursalam dkk, 2008:100).

4) Pemeriksaan Fisik:

Didapati adanya pembesaran dari kelenjar getah bening

(limfadenopati), pembesaran limpa (splenomegali), dan
pembesaran hati (splenomegali), dan pembesaran hati
(hepatomegali). Pada pasien dengan LLA precursor sel-T dapat
ditemukan adanya dispnoe dan pembesaran vena kava karena
adanya supresi dari kelenjar getah bening di mediastinum yang
mengalami pembesaran . sekitar 5% kasus akan melibatkan sistem
saraf pusat dan dapat ditemukan adanya peningkatan tekanan
intracranial (sakit kepala, muntah, papil edema) atau paralisis saraf
kranialis (terutama VI dan VII) (Roganovic, 2013).

5) Pemeriksaan Diagnostik
 Untuk menegakkan diagnose, perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium yaitu:

 Darah tepi : adanya pensitopenia, limfositosis yang kadang-

kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton terdapat
sel belst, yang merupakan gejala patogonomik untuk leukemia.

 Sum-sum tulang : dari pemeriksaan sum-sum tulang akan

ditemukan gambaran yang monoton yaitu hanya terdiri dari sel
lomfopoetik sedangkan sistem yang lain terdesak (apanila
skunder)

 Pemeriksaan lain : biopsy limpa, kimia darah, cairan

cerebrospinal dan sitogenik.

6) Psikologis

Tingkat emosi

Cemas, sedih, terkejut, marah, menolak, tawar menawar,

menerima, depresi, menarik diri.

Pola koping

Normal: Problem Solving

Abnormal: agresif, pendiam, perilaku addiksi, perasaan

berdosa, hopelessnes, powerlessness dan psikosis

Kebutuhan informasi

Ingin mengetahui secara detail, ingin mengetahui gambaran,

ingin mengetahui sedikit informasi, tidak ingin mengetahui
informasi tetapi keluarga ingin mengetahui, tingkat kebutuhan
pemeriksaan/ control sangat tunggi/sedang/rendah.

7) Sosial

 Isolasi social, kurang support system

 Perubahan fungsi dan peran

  Perubahan body image

 Lifestyle

 Kehilangan relasi

 Masalah ekonomi

 Perubahan pekerjaan

 Caregiver role strain

 Koping tidak efektif

8) Spritual

 Ilusi alam kematian

 Hayalan ramalam atau kepastian

 Harapan masa depan

 Menemukan arti kehidupan

 Kepercayaan/ keyakinan
III.Diagnosa Keperawatan
1.Nutrisi
 Gangguan menelan
 Perubahan selera makan
 Perubahan nutrisi
 Kurang pengetahuan
2.Eliminasi
 Perubahan pola eliminasi BAK
 Perubahan pola eliminasi BAB
 Inkontinensia urine
 Risiko konstipasi
 Diare
 Inkontinensia alvi
 3.Aktifitas Fisik
 Gangguan pola tidur
 Gangguan mobilitas fisik
 Kurang mampu merawat diri
 Kelemahan
 Nyeri kronis
IV. Intervensi
1. Spritual
 Memotifasi pasien untuk menyadari dan memahami penyakit
dan kematian
 Tawarkan ke pasien/ keluarga untuk dirujuk ke ahli agama/
spiritual, pekerja social, konselor
 Selalu berharap/ tidak putus asa
2. Sesak napas
 Auskultasi, obserfasi penggunaan otot – otot tambahan,
sianosis, batuk, oral mukosa, agitasi
 Mengatur posisi yang nyaman
 Mengurangi tingkat kebutuhan energy
 Meningkatkan ventilasi
 Kolaborasi obat - obatan
3. Eliminasi
 Obserfasi terjadinya konstipasi
 Mengkaji BAB: frekuensi, banyak/ jumlah, konsistensi
 Anjurkan pasien untuk mendokumentasikan BAB
 Monitor penggunaan obat laxative
4. Mual muntah
 Obserfasi tingkat mual muntah
 Obserfasi penyebab
 Alternative tindakan sebelum mengganti obat
 Memeriksa program pengobatan
  Mempertimbangkan cara lain/ alternative
 Meningkatkan pemasukan caitan sesuai kebutuhan
 Auskultasi bising dan peristaltic usus
 Melakukan pemeriksaan rectum
 Melakukan klisma kateter
5. Nyeri
 Mendengarkan keluhan penderita secara seksama
 Mempercayai semua keluhan penderita
 Meluangkan waktu untuk menjelaskan masalah nyeri pada
penderita dan keluarga
 Mampu dan bersedia mengelola nyeri kanker
 Memahami alternative pengelolaan nyeri
 Memahami dasar – dasar umum pengelolaan nyeri kanker
dengan menggunakan obat – obat analgesic
 Menyadari kemungkinan – kemungkinan timbulnya efek
samping penggunaan obat dan mampu menanggulangi bila
keadaan benar – benar terjadi.
 DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. (2015).Cancer in children.

David, G., 2015. Acute lymphoblastic leukemia. The pharmacogenomics

journal, hlm.77–89

Damayanti, T K. (2016).Gambaran Strategi Koping Anak Dengan

Leukemia Limfostik Akut Dalam Menjalani Terapi Pengobatan.(Fakultas
Kedokteran Universits Udayana).

Nanda Nic-Noc. Edisi RevisiJilid 2. Asuhan Keperawatan Keperawatan

Praktis (2015). Jogja : Media Action.

Nursalam;Susilaningrum,R.&Utami,S.(2008).Asuhan Keperawatan
Bayi dan Anak (Untuk Perawatan dan Anak), Jakarta: Salemba Medik