KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Elmira Putri Rama Sari

Tempat Praktek : ZAAL Laki-Laki
Tanggal Praktek : 18 oktober 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 19 oktober 2021 jam .15.00WIB

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S No RM : 40.62.23
Usia : 70 Tahun Tgl Masuk : 14/10/21
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 19 Oktober 2021
Sumber Informasi :Keluarga
Alamat : ilir timur II Palembang Keluarga Terdekat :Anak
No Telepon : 085367671934 status :Anak kandung
Status :Menikah Alamat :ilir timur II Plg
Agama : Islam No Telepon : 085367671934
Suku :Palembang Pendidikan :irt
Pekerjaan :Wiraswasta Pekerjaan :Swasta
Lama :- Bekerja :-

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Klien mengatakan pusing seperti ingin pingsan
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Klien di rawat di RS bari pada tanggal 14 oktober 2021 dengan keluhan Klien
mengatakan pusing dan lemas. yang di rasakan pasien saat ini : lemas, pusing ,mual
TTV: TD : 80/45 mmHg, N 100x/m, S36,7̊ C, R: 26x/m.
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengeluh badan lemas dan pusing

d. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu): tidak ada
c. Penyakit (kronis dan akut) :tidak ada
d. Terakhir masuk RS : Tidak Ada
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Tidak ada Alergi
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)
Tidak ada penyakit tambahan
4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : - - -
b. Kopi : -. - -
c. Alkohol : - - -
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
- - -
- - -

3. Riwayat Keluarga
Sebelumnya tidak ada keluarga yang mengalami penyakit kronik

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Klien masuk RS bari ruang zaal laki-laki pada pukul 16.15 WIB pada tanggal 14 oktber
2021.

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien dan keluarga tidak mengetahui penyakit apa yg sedang dideritanya, dan
keluarga pasien sering bertanya bagaimana tentang penyakit pasien
Masalah keperawatan: Defisit pengetahuan

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus (√ ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( √ ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis()
Gusi: ( ), plak putih(√ ), lesi( )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( ), Caries( )
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
 Kaku Kuduk ( ) Simetris( √ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( )
Tenggorok : normal ( √ ), kesulitan menelan ( ), dll
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 50 kg BB sakit: 50 kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai: Roti
Selera makan: klien mengatakan cukup makan
Alat makan yang digunakan: sendok dan piring
Pola makan( x/ hari):3x/ hari
Porsi makan yang dihabiskan: 1 porsi
Pola Minum 7 gelas/hari) jenis air minum: air putih
Intake Makanan : 1000 kalori/ 24 jam
Intake Cairan : 50 cc dan tidak setiap hari

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( - ), nyeri ( √)
Kuadran I :-
Kuadran II :-
Kuadran III :-
Kuadran IV :-
Auskultasi : bising usus 15x/mnt
Perkusi : Timpani ( √ ), redup ( )
BAB : warna hitam Frekuensi 3x/hari
Konsisitensi:. lendir ( ), darah ( ), ampas ( √ )
Konstipasi ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

d. BAK: BAK sehari 50 cc tidak setiap hari

e. Warna: keruh
f. Konsistensi: kurang dari kebutuhan
g. Frekuensi: x/ hari
h. Urine Output : 50 cc
 i. Penggunaan Kateter: -
j. Vesika Urinaria: Membesar - Nyeri tekan √
k. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( √ ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )

Jalan nafas: Sputum ( ), warna sputum ( ) konsisitensi:.

Batuk ( ) frekuensi:
Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung
( ) benjolan ( ),
Paru-paru:
Inspeksi: RR 26 x/m
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama(√ ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound (
) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan:

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (tidak ada):
Kebiasaan Tidur siang: 1jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi:.......................
 ROM ( Range Of Motion):

Kekuatan Otot : 3

Kelainan Otot:tidak ada

Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( √ ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( √ ) melengking ( ), Sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( ) normal (√ )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( √ ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( √ )
Brudzinsky : + (√ ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - (√ )
Triceps : + ( ), - (√ )
Patella : + (√ ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( ) normal (√ )
Perkusi: redup( ), pekak( ) normal (√ )
Auskultasi: HR60x/mnt. Aritmia( √ ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Mandi:1x/hari
Sikat gigi :1x/hari
Ganti Pakaian :2x/hari
Memotong kuku:tidak pernah

DATA TAMBAHAN : Pasien mengatakan badan lemas dan pusing

Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik

4. Persepsi/Kognitif
 Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( √ ),sedang( ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ),
kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas( √ ), Datar( ),
Menonjol( ), Cekung( )
b. Rambut: warna putih sedikit hitam mudah dicabut ( ), ketombe( √ ),
kutu( )

2. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( √ ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor(√ ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( √ ), negatif( ),kiri negatif( )
positif( √ ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( √ )
Sklera: Putih( ), Ikterik( √ )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih (√ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( √ )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( √ ), radang( )
Data Tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. Persepsi Diri
Perasaan klien terhadap penyakit yang di deritanya : Klien merasa sedikit takut dgn
penyakit yang di deritanya
Persepsi klien terhadap dirinya : Klien yakin pasti bisa sembuh dari sakit nya
Konsep diri : Klien menagatakan bahwa semua akan baik-
baik saja dan akan bisa beraktivitas seperti biasa
 Tingkat kecemasan : Pasien mengatakan sedikit cemas akan
penyakitnya
Citra Diri/Bodi image : Klien mengatakan tidak merasa ada yang aneh
pada dirinya dan merima dengan baik
Data tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Peran Hubungan
Budaya: Indonesia
Suku: palembang
Agama yang di anut: Islam
Bahasa yang digunakan : Palembang dan bahasa indonesia (aktif)
Masalah sosial yang penting:-
Hubungan dengan orang tua: baik
Hubungan dengan saudara kandung: baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar : baik

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Perempuan
Vagina: sekret( √ ), warna( )
Anus: normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran : normal

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15 compos mentis
E: 4
V: 5
M:6

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Prinsip Hidup
Budaya :
 Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
 Masalah terkait budaya
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
sekarang tidak dapat dilaksanakan
 Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
 Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
 Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami
Psikologis :
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
 Cara mengatasi perasaan tersebut
 Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
 Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada

Sosial :
 Aktifitas/peran pasien di masyarakat
 Masalah social
Data Tambahan : tidak ada

Masalahkeperawatan: tidakada masalah keperawatan

10. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis (√ ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36,8O C, Nadi 100x/min, TD 80/ 45 mmHg, RR 26x/m
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema ( √ ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( √ )
Data Tambahan: tidak ada
 Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Kenyamanan
Provaiking : tidak ada
Quality :tidak ada
Regio :tidak ada
Scala :tidak ada
Time :tidak ada

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Terapi
Tanggal Terapi :
Cara Golonga Kontra
No Nama Terapi Dosis Indikasi
Pemberian n Obat Indikasi
1. Ivfd 250mg, intravena Nacl Untuk
2 ml mengatasi -
kekurangan
cairan
2 02 Nk 3 lpm
3 Drip Dalam nacl
norephineprin 10000 gtt
5/menit
4 Cek labor

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan ) 14/10/21
GCS : 14/10/21, 17:19 WIB
HB : 18/10/21, 17:19 WIB
EKG ( Tanggal Pemeriksaan )
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
Dll.....
 ANALISA DATA

N Data Etiologi Masalah

o
1 Ds : Pasien dan Faktor yang mempengaruhu Defisit Pengetahuan
keluarga tidak (usia,pendidikan,lingkungan)
mengetahui penyakit
apa yg sedang
dideritanya, dan Kurangnya pemahaman dan
keluarga pasien sering informasi tentang kondisi kesehatan
bertanya bagaimana
tentang penyakit pasien
Do : Kurang pengetahuan
TTV:
TD : 80/45 mmHg
N : 100x/m
S : 36,7̊ C Defisit pengetahuan
RR: 26x/m.
2 Ds : pasien mengatakan Mobilisasi Hambatan mobilitas
badan lemas dan sulit fisik
untuk bangun suit untuk beraktivitas
Do:
TTV: tirah baring yang lama
TD : 80/45 mmHg
N : 100x/m
S : 36,7̊ C
penurunan otot
RR: 26x/m.
-. Mobilitas pasien
tampak di bantu
perubahan sistem
muskuloskeletal

Hambatan mobilitas fisik

Masalah Keperawatan
 1. Defisit pengetahuan
2. Hambatan mobilitas fisik
Diagnosa Keperawatan
1. Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tentang penyakit
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan mobilitas pasien tampak di bantu

INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA NOC NIC

1 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tidakan 1 x 24 1. Kaji pengetahuan pasien
berhubungan dengan jam diharapkan pasien bisa dapat tentang penyakitnya
tidak tahuan pasien
tentang penyakit memahami penyakit yang diderita
2. Jelaskan tentang program
TTV: dan program perawatan serta trapi
TD : 80/45 mmHg pengobatan dan alternatif
yang diberikan dengan kriteria hasil
N : 100x/m pengobatan
S : 36,7̊ C :
RR: 26x/m. 3.diskusikan perubahan gaya
-. Pasien dan keluarga mengatakan
hidup yang mungkin digunakan
pemahaman tentang penyakit
untuk mencegah komplikasi
-. Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang di
jelaskan secara benar

-. Pasien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali apa yang di
jelaskan perawat/tim kesehatan lain
nya
2 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tidakan 1 x 24 1. Monitor vital sign
fisik berhubungan jam diharapkan pasien bisa dapat
2. Ajarkan pasien tentang teknik
dengan mobilitas pasien beraaktivitas seperti biasa nya ambulasi
tampak di bantu dengan kriteria hasil :
3. Kaji kemampuan pasien
TTV: -. Klien meningkat dalam aktifitas dalam mobilisasi
TD : 80/45 mmHg fisik
N : 100x/m 4. Berikan alat bantu jika pasien
S : 36,7̊ C -. Mengerti tujuan dari peningkatan memerlukan
RR: 26x/m.
 mobilitas fisik
-. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
5. Ajarkan pasien bagaimana
mengubah posisi dan beri
bantuan jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/WAK TINDAKAN RESPON TTD
DIAGNOSIS TU KEPERAWATAN
1. . Defisit Selasa 19 oktober 1. kaji pengetahuan pasien 1. pasien
pengetahuan 2021. 10:15 wib tentang penyakit nya tampak belum
berhubungan 2. jelaskan tentang mengerti
dengan program pengobatan dan tentang
kurangnya alternatif pengobatan penyakit nya
informasi 3. diskusikan perubahan dan cara
tentang penyakit gaya hidup yang mungkin merawat nya
di gunakan untuk
yang diderita
mencegah komplikasi
2. pasien dan
keluarga
tampak
memperhatika
n dengan
seksama
tentang hal
yang
disampaikan
oleh perawat

3. pasien dan
keluarga mau
diajak bekerja
sama dalam
membantu
proses
penyembuhan
anggota
keluarga
2. Hambatan Selasa 19 oktober 1. Monitor vital sign 1. TTV:
mobilitas fisik 2021. 10:45 wib TD : 80/45
berhubungan 2. Ajarkan pasien tentang mmHg
dengan teknik ambulasi N : 100x/m
mobilitas pasien S : 36,7̊ C
tampak di bantu 3. Berikan alat bantu jika RR: 26x/m.
pasien memerlukan
2. Pasien
4. Ajarkan pasien tampak
bagaimana mengubah mengikuti apa
posisi dan beri bantuan yang di ajarkan
jika perlu perawat

3. pasien tidak
memerlukan
alat bantu
untuk saat ini

4. pasien
tampak
mengerti apa
yang telah di
ajarkan
perawat

EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN

Rabu, 20 oktober Defisit pengetahuan S: Pasien dan keluarga

2021 , 11: 20 wib berhubungan dengan tidak mengetahui
tidak tahuan pasien penyakit apa yg sedang
tentang penyakit dideritanya, dan keluarga
pasien sering bertanya
bagaimana tentang
penyakit pasien.
O:

KU : lemah

TTV:
TD : 80/45 mmHg
N : 100x/m
S : 36,7̊ C
RR: 26x/m

A: Intervensi 1,2,3 di
hentikan

P: Intervensi 1,2,3 di
hentikan

Rabu, 20 oktober S : Ds : pasien

2021 , 11: 50 wib mengatakan badan lemas
dan sulit untuk bangun
O:

KU : Lemah

TTV:

TD : 80/45 mmHg

N : 100x/m
S : 36,7̊ C
RR: 26x/m.
-. Mobilitas pasien
tampak di bantu
A : Intervensi 1,2,3,4 di
hentikan
P : Intervensi 1,2,3,4 di
hentikan