FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGKAJIAN IBU

Tanggal masuk : 08 oktober 2021

Ruang /Kelas : III
Tanggal pengkajian : 08 Oktober 2021
Jam : 07 : 00 Wib

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. P
Umur : 26 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lr. Budi Utama I No.801 Rt.15 / Rw.06 Kel Sako Kota Palembang
Tanggal MRS : 08 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2021
No.Register : 61.24.85

Nama : Tn. M
Umur : 27 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Lr. Budi Utama I No.801 Rt.15 / Rw.06 Kel Sako Kota Palembang

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan sakit perut ingin melahirkan di sertai dengan keluarnya lendir
bercampur darah

Masalah Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus

2. Riwayat Obtetri
a. Riwayat menstruasi
1) Usia Menarche : 13 Tahun
2) Lama Menstruasi : 7 hari
3) Ganti Pembalut : 4 kali/hari
4) Keluhan :
- Dismenor : Ya
 - Menoragia : Tidak
- Metrorargia : Tidak
- Spotting : Tidak

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nipas yang lalu :

G: 1 P: 1 A: 0

Komplikasi Bayi Nifas

U Usia Jenis Tempat
Peno BB/
no mu Keha Persalin Persalin Keadaa Lact Keadaa
Ibu Bayi long PB
r milan an an n asi n
JK
1 26 38 SC Rungan PEB - dr 2.550/ Sehat
Th mingg OK 46
n u

c. Kehamilan sekarang :
1) Usia Kehamilan : cukup bulan 38 minggu
2) HPHT : 05-01-2021
3) Tafsian persalinan : 12-10-2021
Keluhan saat ini : Pasien mengatakan takut dan cemas karna ingin
oprasi

4) Pengobatan selama hamil :-

5) Masalah Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan proses persalinan
 3. Riwayat kesehatan : (Pernah Menderita Penyakit Kronik: Jika Ya Sebutkan).
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit Kronik

Masalah Keperawatan : -

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan keluarga tidak pernah
menderita penyakit Kronik

Masalah Keperawatan : -

5. Riwayat KB
a. Metode Kb yang pernah dipakai : -
b. Komplikasi dari KB :-
Masalah Keperawatan : -

6. Aspek Psikososial kultural :-

Masalah Keperawatan :-

C.PENGKAJIAN PSIKOLOGI
 Support System : ( √ ) ada ( ) tidak ada
Sosial : suami
Finansial : suami
Psikologi : suami
 Pengalaman melahirkan sebelumnya : -
 Nilai budaya dalam menghadapi persalinan :-
 Pola koping/mekanisme pertahanan tubuh (khususnya dalam mengatasi nyeri) : -
Masalah Keperawatan : -

B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Keadaan umum : Baik
Keadaan Emosional : Baik
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Denyut nadi : 82 x/menit
Lila : 2,35 cm
Tinggi badan : 160 cm
BB sebelum hamil : 50 Kg
BB sekarang : 62 Kg
Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang penyakit yang diderita

Kepala :
Oedema :( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Merah ( √ ) merah Muda ( ) Pucat
Sklera : ( √ ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Muka : ( √ ) Tidak Cloasma ( ) Cloasma
Masalah Keperawatan :

Mulut dan Gigi

Caries :( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Kebersihan : ( √ ) bersih ( ) Tidak
Keluahan :-
Masalah Keperawatan :-

Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid :( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Masalah Keperawatan :-
Dada
 Payudara
Bentuk payudara : ( √ ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu : ( √ ) Menonjol ( )datar/tenggelam
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( √ )Tidak
Colostrum : ( √ ) Keluar ( )Tidak keluar
Kebersihan : ( √ ) Cukup ( )Kurang
Masalah Keperawatan :-

Abdomen (Pemeriksaan Kebidanan)

Tinggi fundus uteri : 32 cm (MC.Donald)
Inspeksi
Pelebaran vena : ( √ ) Ada ( )Tidak Ada
Besar Perut sesuai usia kehamilan: ( √ ) Ya ( )Tidak
Bekas luka /operasi :( ) Ada ( √ )Tidak Ada
Gavidarum striae : ( √ ) Ada ( )Tidak Ada
Ekstremitas atas :( ) oedem ( √ )Tidak Ada
Ekstremitas bawah : ( √ ) oedem ( )Tidak Ada
Masalah Keperawatan :

Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri :
Leopold 1 : teraba keras dan bulat yaitu kepala
Leopold 2 : teraba punggung yang keras dan datar kearah kanan
Leopold 3 : teraba keras dan bulat pada bagian bawah perut ibu
Leopold 4 : kepada bayi sudah masuk PAP
Kontraksi : ( √ ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri tekan : ( √ ) Ada ( )Tidak Ada
TBJ : 2550gram
HIS/Kontraksi : 3x/10menit
Kekuatan :( ) Kuat ( √ ) Sedang ( ) lemah
Auskultasi : DJJ 134 .x/menit
Irama : ( √ ) Teratur ( )Tidak teratur
Masalah Keperawatan :-

Genatalia
Inspeksi
 Pengeluaran Vagina : Banyaknya 500 cc
Konsistensi : ( √ ) encer ( )gumpalan/stolsel
( ) Keputihan ( )darah lendir ( ) darah
Masalah Keperawatan :-

Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : Inpartu aterm Pukul : 7: 30 WIB, Oleh : dr. Yenny
Vulva :( ) Pembengkakan kelenjar bartolini
( √ )tidak ada masalah
Vagina : ( √ ) Licin ( )ada ( ) Tidak ada benjolan
Portio : ( √ ) Tebal ( )Tipis ( ) Lunak ( )kaku
Pembukaan : 3 cm
Selaput ketuban : bersih
Presentasi Janin : Sefalik ( kepala )
Penurunan bagian terendah : ( √ ) H1 ( ) HII ( ) H III ( ) HIV
Selaput ketuban pecah jam : 06 : 35 wib
Masalah Keperawatan :-

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI L 10.8 g/gL 12-14
Hemoglobin 14-16
Nilai Kritis :
Umum < 8--> 16
gr/dL
Anak-anak <10 -- > 16
gr/dL
Masalah Keperawatan: -
II. PENGKAJIAN FISIK BAYI
1. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
 Warna kulit dan bibir
(√ ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
 Postur dan gerak
( ) Epistotonus
( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar

 Kesadaran/aktivitas
( √ ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
 Vernik Caseosa : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada

2. Vital Sign
 Pernafasan
Frekuensi : 30 x/ menit
Pola Nafas : eupnea
Irama : reguler
Apnea :( ) > 20 ” ( √ ) < 20”
 Denyut Jantung
Frekuensi : 120 x/ menit
Irama : ( √ ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 :-
Bunyi jantung 2 :-
 Bunyi Jantung tambahan :-

 Suhu Axila : 36,5

3. Panjang Badan : 46 cm
4. Berat badan : 2.550 Kg
5. Kepala/Muka
Kepala
 Lingkar kepala : 35 Cm (N = 33-35 cm)
 Hydrochepalus :( ) Ya ( √ ) Tidak

 Fontanel Anterior
( √ ) Normal ( ) Cekung ( ) Cembung
 Chepal Hematom :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Caput Sucsadeum :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Molase / Molding :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Muka
 Paralase Fasial :( ) Ya ( √ ) Tidak
6. Telinga
 Hubungan mata dengan telinga: ( √ ) Simetris ( ) Tidak simetris
7. Mata
 Terdapat sekret :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Kelopak mata : ( √ ) Merah ( ) Tidak merah
 Perdarahan Subconjungtiva :( ) Ya ( √ ) Tidak

8. Hidung/mulut
 Labia Schisis :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Palatum Schisis :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Trush :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Membran mukosa : ( √ ) Lembab ( ) Kering
  Refleks Hisap : ( √ ) Ada ( ) Tidak

9. Dada
 Lingkar dada : 32 Cm (N= 30-35cm)
 Benuk dada : ( √ ) Simetris ( ) Tidak
 Bunyi nafas : normal
10. Perut/ punggung
 Keadaan tali pusat : segar
 Distensi Abdomen :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Omphalocel :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Spina Bipida :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Atresia Biliar :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Anus Imperporata :( ) Ya ( √ ) Tidak
11. Alat kelamin
Wanita
 Labia mayora/minora : bersih
 Terdapat lubang vagina : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang uretra : ( √ ) Ya ( ) Tidak
12. Birth Mark
 Terdapat Birth Mark :( ) Ya ( √ ) Tidak

13. Pemeriksaan Refleks

 Sucking dan Rooting : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Graps (Genggam) : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Morro : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Gag (Muntah) :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
 Stepping / Walking :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
 Babinsky (Plantar) : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Tonic Neck :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
 14. Eliminasi
BAK
 Frekuensi : 4 x/ hari
 Warna : kuning jernih
BAB
 Frekuensi : 2 x/ hari
 Warna : hijau kehitaman
 Konsistensi :

15. Ekstermitas
 Jumlah Jari tangan / kaki : 10 / 10
 Trauma :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
 Kelainan :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Sebutkan :-

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH
DS : Pasien Kontraksi uterus sebelum Nyeri Akut
mengatakan nyeri persalinan
pada bagian perut dan
rasa ingin melahirkan His berulang
P : Rasa ingin
melahirkan Peningkatan kontraksi dan
Q : nyeri rasa ditusuk pembukaan serviks uteri
tusuk
R : Abdomen Impuls saraf afferen dari
S:3 serviks ke uteri
T : Saat terjadinya
kontraksi nyeri Media spirinalis
timbul
Corteks cerebri
DO :
KU : Baik Nyeri akut
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/ menit
T : 36,6 ° C
RR : 22x / menit
-. Pasien tampak
meringis
-. Pasien memegangi
perut nya

DS : Pasien merupakan ibu muda Ansietas

Pasien mengatakan dengan kehamilan persalinan
takut dan cemas karna anak yang pertama
ingin oprasi

DO : Kekurangan pengetahuan
KU : Baik tentang persalinan
TD : 160 / 80 mmHg
N : 84 x/ menit
T : 36,6 ° C
Ansietas
RR : 22x/ menit

-. Pasien tampak
gelisah dan cemas

DS : Menderita preeklamsia Defisit pengetahuan

Pasien mengatakan
pada trimester 3 Munculnya tanda Pusing tiba
tekanan darah nya tiba
tinggi dan pasien Konsumsi obat obatan tidak
tidak mempunyai tepat
riwayat darah tinggi
 sebelum nya
DO : Tidak tahu apa yang harus
KU : Baik dilakukan
TD : 160 / 80 mmHg
N : 84 x/ menit Kurangnya informasi tentang

T : 36,6 ° C penyakit yang diderita

RR : 22x/ menit
-. Pasien tampak Defisit pengetahuan

bingung

MASALAH KEPERAWATAN:
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
- Fokuskan ke masalah seksualiti dan reproduksi
Prioritas diagnosis keperawatan:
1. Nyeri akut
2. Ansietas
3. Defisit pengetahuan

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mengetahui status
berhubungan tidakan 1 x 24 jam pengkajian nyeri
dengan dilatasi diharapkan nyeri nyeri secara 2.mengurangi rasa
jaringan uterus berkurang dan komprehensif nyeri
terkontrol penyebab nyeri 3.memberikan rasa
Dengan kreteria 2. Ajarkan nyaman pada pasien
hasil : teknik non 4. Mengurangi rasa
-. Pasien dapat farmakologi nyeri dengan obat
mengontrol nyeri 3. Berikan
nya posisi yang
-. Mampu nyaman
mengenali nyeri 4. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian obat
2. Ansietas Setelah dilakukan 1. lakukan 1. Pendidikan dapat
berhubungan tidakan 1 x 24 jam komunikasi menurunkan stres dan
dengan proses diharapkan teraupetik ansietas
persalinan kecemasan 2. Beri 2. Informasi dapat
berkurang informasi meningkatkan
Dengan kreteria tentang kemajuan persalinan
hasil : perubahan 3. Untuk mengetahui
-. Pasien tampak fisiologi dan seberapa tingkat
lebih tenang dan psikologis pada ansietas pasien
tidak gelisah persalin
-. Pasien tidak takut 3. Kaji tingkat
untuk melahirkan dan penyebab
ansietas
3. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mempermudah
berhubungan tidakan 1 x 24 jam pengetahuan dalam memberikan
dengan kurangnya diharapkan pasien pasien tentang penjelasan pada
 informasi tentang bisa dapat penyakitnya pasien
penyakit yang memahami penyakit 2. Jelaskan 2. Meningkatkan
diderita yang diderita dan tentang pengetahuan dan
program perawatan program mengurangi
serta trapi yang pengobatan dan kecemasan pada klien
diberikan dengan alternatif 3. Mencegah
kriteria hasil : pengobatan keparahan penyakit
-. Pasien dan 3.diskusikan
keluarga perubahan gaya
mengatakan hidup yang
pemahaman tentang mungkin
penyakit digunakan
-. Pasien dan untuk
keluarga mampu mencegah
melaksanakan komplikasi
prosedur yang di
jelaskan secara
benar
-. Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang di
jelaskan
perawat/tim
kesehatan lain nya

III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL/ TINDAKAN RESPON TTD
DIAGNOSIS WAKTU KEPERAWATAN
1. Nyeri akut 08-10-2021 / 07: 1. Lakukan pengkajian 1. Pasien
10 wib nyeri secara komprehensif mengatakan
penyebab nyeri nyeri pada
bagian perut
2. ajarkan teknik non
dan rasa ingin
farmakologi
melahirkan
3. berikan posisi yang P : rasa ingin
nyaman melahirkan
Q : nyeri rasa
4. Kolaborasi dengan
ditusuk tusuk
dokter untuk pemberian
R : abdomen
obat
S:3
T : saat
terjadinya
kontraksi nyeri
timbul

2. pasien
mengatakan
nyerinya
sedikit
berkurang

3. pasien
mengatakan
cukup nyaman

4. pasien
tampak cukup
tenang saat
diberi obat
2. Ansietas 08-10-2021 / 07:10 1. lakukan komunikasi 1. Tingkat
berhubungan wib teraupetik kecemasan
dengan proses pasien tampak
2. beri informasi tentang
persalinan perubahan fisiologi dan sedikit
psikologis pada persalinan berkurang
setelah diajak
3. kaji tingkat dan
penyebab ansietas berkomunikasi
h

2. pasien
tampak paham
tentang yang
telah di beri
informasi oleh
perawat

3. pasien
mengatakan
cemas saat
ingin
persalinan

3. Defisit 08-10-2021 / 07:10 1. kaji pengetahuan pasien 1. pasien

pengetahuan wib tentang penyakit nya tampak belum
berhubungan 2. jelaskan tentang mengerti
dengan program pengobatan dan tentang
kurangnya alternatif pengobatan penyakit nya
informasi 3. diskusikan perubahan dan cara
tentang penyakit gaya hidup yang mungkin merawat nya
yang diderita di gunakan untuk
mencegah komplikasi 2. pasien dan
 keluarga
tampak
memperhatika
n dengan
seksama
tentang hal
yang
disampaikan
oleh perawat

3. pasien dan
keluarga mau
diajak bekerja
sama dalam
membantu
proses
penyembuhan
anggota
keluarga

IV. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
08-10-2021/ 08 : Nyeri akut S: Pasien mengatakan
00 wib nyeri pada bagian perut
dan rasa ingin melahirkan
O:
KU : Baik
TD : 160 / 80 mmHg
N : 84 x/ menit
T : 36,6 ° C
RR : 22x/ menit

A: Intervensi 1,2,3,4 di
 hentikan
P: Intervensi 1,2,3,4 di
hentikan dan dilanjutkan
oleh perawat ruangan
OK
08-10-2021/ 08:00 Ansietas S : Pasien mengatakan
wib takut dan cemas karna
ingin oprasi
O:
KU : Baik
TD : 160 / 80 mmHg
N : 84 x/ menit
T : 36,6 ° C
RR : 22x/ menit
-. Pasien tampak gelisah
dan cemas
A : Intervensi 1,2,3 di
hentikan
P : Intervensi 1,2,3 di
hentikan dan di lanjutkan
oleh perawat OK

08-10-2021/ 08:00 Defisit pengetahuan S : Pasien mengatakan

pada trimester 3 tekanan
darah nya tinggi dan
pasien tidak mempunyai
riwayat darah tinggi
sebelum nya
O :
KU : Baik
TD : 160 / 80 mmHg
N : 84 x/ menit
T : 36,6 ° C
RR : 22x/ menit
-. Pasien tampak bingung
A : Intervensi 1,2,3
dihentikan
P : Intervensi 1,2,3 di
hentikan dan di lanjutkan
oleh perawat OK