TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN FRAKTUR MAKSILA

3.1 PENGKAJIAN
a) Proses Keperawatan Perioperatif
Nama Pasien : Tn. I
Umur : 29 Tahun
Ruang rawat : Ruang Jaya Wijaya
Diagnosa medis : Fraktur zmc dextra + fraktur maxilla non le fort dextra
Tindakan : Pasang plate + pasang screw
Nomer register :-
Dokter operator : dr. M
Perawat instrumen : Bapak. D
Perawat sirkuler : Ibu. A
Dokter anestesi : dr. R
Tanggal operasi : 15 September 2021
Pasien datang di OK : 07.15 WIB
Jam mulai induksi : 07.30 WIB
Jam mulai insisi : 09.00 WIB
Jam selesai operasi : 11.00 WIB
b) Pengkajian Pra Operasi
Keluhan Umum :

Pasien mengatakan rahang terasa nyeri seperti ditusuk jarum dengan skala nyeri 8

Riwayat Penyakit :

Pada hari Selasa 14 Septemberi 2021 pukul 15.00, pasien datang ke UGD Rumah Sakit dr. Saiful
Anwar Malang dengan keluhan nyeri diarea rahang sebelah kanan dengan skala nyeri 8, pasien
mengatakan habis kecelakaan sepeda dengan kepala terbentur ke aspal, Mual (+) Muntah (+)
Pusing (+) pasien tampak cemas (+) Akral dingin (+). Setelah itu pasien dilakukan rawat inap di
ruang Jaya Wijaya dengan diagnosa Fr.ZMC Dextra + Fr. Maxilla Dextra. Setelah itu pada
tanggal 15 September 2021 pukul 07.20 pasien dibawa ke kamar operasi untuk dilaksanakan

1
tindakan operasi pasien tampak cemas dan pasien merasa mual ingin muntah setelah masuk
dikamar operasi dan pasien selalu bertanya tentang proses operasi ke pada perawat ruang pulih
sadar.

Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis

GCS : 4/5/6

Tanda – Tanda Vital

TD : 115 / 57 mmHg

N : 82 x/menit

S : 37,0 C

RR : 20 x/menit

SPO 2 : 99

Pernafasan :

√ Spontan  Tenang

 Canula  Oksigen: 3 lt/menit

Akral :

√  Hangat  Dingin
Pergerakan :

√  Terbatas  Bebas
Pemakaian gigi palsu :

( ) Ya ( √ ) Tidak

Pemakaian Catheter :

( √ ) Ya ( ) Tidak

Pemakaian perhiasan :

( ) Ya ( √ ) Tidak

2
Persiapan Kulit :

( ) Ya (√ ) Tidak

Persediaan Darah :

( ) Ya ( √ ) Tidak

Hasil Laboratorium :

( √ ) Ada ( ) Tidak

Hasil USG, Rontgen dan lain – lain :

( √ ) Ada ( ) Tidak

Antibiotik Profilaksis Sebelum Operasi :

( √ ) Ada ( ) Tidak

Nama Profilaksis dan dosis : Cefazoline 2 gr pukul 07.30

Pengkajian Intra Operasi

Anastesi dimulai : 08.10 – 09.00 WIB

Pembedahan dimulai : 09.00 – 11.00 WIB

Jenis Pembiusan : General Anastesi

Posisi Pembedahan :

 √  Supine  Prone

 Lateral  Lithotomy

 Lumbotomi  lain-lain

Jenis operasi :

√  Bersih  Bersih terkontaminasi

 Kontaminasi  Kotor

Golongan operasi :

 Khusus  Besar

3
 Sedang  Kecil

Posisi Tangan :

 √  Terlentang (kanan, kiri)  Terlipat

Catheter urine :

√  Ya , di ruangan  Tidak

Desinfeksi Kulit :

 √  Povidone Iodine  Alkohol () Chorhexidin

 Yodium  Iodopors

Plate Diatermi :

Lokasi

 Bokong  Bahu

 Tangan √  Kaki Kanan

Tabel 3.1. Tabel Persiapan kasa dan instrumen

Alat Persiapan awal Tambahan Dipakai Sisa
Kasa besar - - - -
Kasa kecil 30 - 30 0
Deppers 10 - 10 -
Pisau/mess no 15 - 1 -
Instrumen 33 - 33 -

1.3 PERSIAPAN ALAT DAN LINGKUNGAN

A. Persiapan lingkungan
1. Menyiapkan tempat sampah
2. Menyiapkan mesin anestesi
3. Menyiapkan mesin couter
4. Menyiapkan lampu operasi
5. Menata meja operasi
6. Menyiapkan mesin suction

4
 7. Menyiapkan meja instrument
8. Menyiapkan meja mayo
9. Menyiapkan troli Waskom
10. Menyiapkan cairan chlorexidine 4 % untuk mencuci area operasi
11. Menyiapkan mesin bor

12. Menyiapkan lampu baca foto

B. Persiapan alat (Basic set dan ekstra set)

Meja Instrument

1. Doek Panjang 3

2. Doek Kecil 3

3. Doek Besar 4

4. Sarung Meja Mayo 1

5. Couther 1

6. Schort 6

7. Waskom + Cucing 2/2

8. Kassa Kecil 30

9. Deppers 10

10. Benang Vikril 3/0 2

11. Benang Vikril 4/0 2

12. Underpad Steril 2

13. Handschoen Steril 5

14. Set Instrument Dasar 1

15. Bor Set 1

16. Bengkok 2

17. Sofratulle 1

18. Spuit 50 cc dan Spuit 20 cc 1/1

5
Meja mayo

1. Dressing Forcep (Desinfeksi 1

Klem)
2. Towel Klem (Doek Klem) 5

3. Dissecting Forcep (Pinset Cirugis) 2

4. Tissue Forcep (Pinset Cirugis) 2

5. Scalp Blade 1

6. Mosquito 2

7. Needle Holder 2

8. Metzenboum 1

9. Surgical Scissors Straight 1

(gunting benang)
10. Delicate Hemostatic Forceps 2
Kocher
11. Delicate Hemostatic Forceps Pean 2

12. Mouthgage 1

Instrument Tambahan

1. Retractor US Army (Langen 2

back)
2. Chorm Forceps (Pean Manis) 1

3. Canul Suction 1

4. Desector 1

5. Elevator 1

6. Bone Rougeur (Knable) 1

7. Bone Hak 1

8. Sein Miller 2

6
 9. Respatorium 1

10. Bor 1

11. Screw Drever 1

12. Tapper Lock 1

13. Mata Bor No. 1,6 1

14. Mini Plate No. 2,0 1

Persiapan Pasien

1. Pasien sudah menandatangani inform consent

2. Pasien sudah memakai gelang identitas
3. Pasien sudah menggunakan baju operasi
4. Memberikan tanda area operasi
5. Pasien sudah puasa kurang lebih 6 jam
6. Hasil usg dan ct scan ada
Membersihkan area operasi dengan cairan chlorhexidine

3.2 TEKNIK INSTRUMENTASI

Pelaksanaan
Sign in
1. Mengatur posisi pasien untuk dilakukan pembiusan
2. Perawat instrument melakukan cuci tangan bedah, dan memakai gaun steril serta
sarung tangan steril
3. Memakaikan gaun steril dan handschoen steril ke operator dan assisten operator
4. Memberikan cucing yang berisi povidone iodine ke assiten operator beserta deppers
dan dressing forcep
5. Melakukan drapping ke pasien
Draping:
°Berikan 2 duk kecil dibawah kepala untuk dibulatkan ke kepala lalu difiksasi dengan duk klem
(1).
°Tambahkan (1) duk kecil di bawah dagu menutupi leher dan membungkus ETT, lalu digabung
dengan duk dibawah kepala dan difiksasi dengan duk klem.
°Lalu berikan duk besar di atas duk kecil (dibawah dagu) menutupi sampai kaki, (kalau kurang,
bisa ditambah dengan duk sedang. Kemudian duk sedang steril untuk menutupi

7
 bahu kanan dan kiri dan difiksasi dengan duk klem agar lapangan sekitar operasi
tertutup semua).
6. Pasang kabel suction dan couther lalu fiksasi dengan doek klem

Time Out

1. Perawat instrument memberikan pinset cirugis ke operator untuk memegang jaringan

yang akan dilakukan inssi
2. Perawat instrument memberikan mess no.15 ke operator untuk melakukan insisi
dimukosa kurang 2 cm dari gigi
3. Memberikan couter ke operator untuk menghentikan perdarahan pada saat dilakukan
insisi
4. Memberikan kassa untuk membersihkan perdarahan
5. Memberikan Respatorium ke operator untuk membebaskan jaringan yang mengikat
tulang maxilla
6. Memberikan sein miller untuk membuka / memperjelas lapang pandang
7. Memberikan bone hak ke operator untuk mengeksplore maxilla
8. Memberikan spuit berisi ns ke asisten operator untuk membersihkan maxilla
9. Memberikan suction untuk memberihkan cairan
10. Setelah dirasa bersih operator mengidentifikasi fraktur lalu perawat instrument
memberikan mini plate no 1,6 ke operator beserta bor dengan mata bor ukuran 2.0
11. Setelah itu perawat instrument memberikan screw drever beserta screw no. 6 dan no.
5 ke operator untuk merekatkan fraktur
12. Memberikan spuit berisi ns dan kassa ke asisten operator untuk perawatan perdarahan
13. Memberikan suction ke asisten operator untuk membersihkan cairan
Sign Out
1. Memberikan Vikril 4/0 ke operator untuk menutup area mukosa yang dilakukan
insisi
2. Setelah itu perawat instrument memberikan gunting untuk mengunting benang
jahitan
3. Berikan kassa basah untuk membersihkan darah bekas jahitan
4. Hitung kassa yang digunakan saat operasi
5. Bantu asisten mengambil mouthgage
6. Membersihkan bekas betadine dengan kassa basah
7. Membersihkan dan mengambil bor, suction, serta kabel couther dari area pasien
8. Membersihkan doek dan menghitung doek klem
9. Operasi selesai

1.4 PENGKAJIAN POST OPERATIF

8
 Pasien post general anestesi
Tanda vital:
√ Tekanan darah : 115 / 57 mmHg
√ Nadi : 82 x / menit
√ Suhu : 36.9 C
√ Pernafasan : 20 x / menit
Menggigil :
 √  Ya  Tidak
Keadaan umum :
√ Baik  Buruk
Kesadaran :
√ Composmentis

Pernafasan :
√ O2 nrbm
Turgor kulit :
 Elastis  Tidak elastic
Mukosa mulut:
 Lembab  Kering
Exstremitas atas :
 Hangat √ Dingin
 Pergerakan mampu  Tidak mampu
Exstremitas Bawah :
 Hangat √  Dingin
 Pergerakan mampu  Tidak mampu
Posisi :
 Terlentang  √  Fowler / semi fowler
Pengeluaran urine :
Jumlah : 500cc warna : kuning sedikit pekat
Keluhan lain :
Kaki tebal :  Ya  √ Tidak Ket : Terasa
Mual muntah : √  Ya  Tidak Ket : Efek anestesi
Gatal :  Ya √  Tidak Ket : Tidak alergi obat
Nyeri tekan : √  Ya  Tidak Ket: Klien menyeringai skala 5

1.5 DIAGNOSA, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI POST OPERATIF

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis. Prosedur operasi)

9
 DS : Pasien mengatakan nyeri diarea mulut seperti tertusuk jarum
DO : - Pasien tampak meringis
-Pasien tampak gelisah
-Frekuensi nadi tampak meningkat
- Skala nyeri : 8
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20 x/ menit

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Nyeri akut Luaran Utama : Intervensi utama 1. Melakukan
b/d agen Tingkat Nyeri :Manajemen Nyeri identifikasi lokasi
pencedera Setelah dilakukan Observasi nyeri yang dirasakan
fisik tindakan 1. Identifikasi oleh pasien dan
keperawatan selama lokasi, durasi nyeri yang
30 menit tingkat karakteristik, dirasakan oleh
nyeri berkurang durasi, pasien setelah
dengan kriteria frekuensi, dilakukan operasi
hasil : kualitas,
1. Keluhan intensitas
Nyeri nyeri
Menurun (5) 2. Identifikasi 2. Mengidentifikasi
2. Gelisah skala nyeri skala nyeri pada
menurun (5) pasien (skala nyeri
3. Tekanan pasien 8)
darah 3. Identifikasi 3. Mengidentifikasi
membaik faktor yang faktor yang
(5) memperberat memperberat dan
dan memperingan nyeri
memperingan pada pasien dengan
nyeri pemberian anti nyeri
(injeksi antrain 2ml)
4. Monitor efek 4. Memonitor efek
samping samping
penggunaan penggunaan injeksi
analgesic antrain pada pasien

10
 adakah alergi obat
atau tidak setelah
pemberian injeksi
antrain 2ml

Terapeutik Terapeutik
1. Berikan teknik 1. Melakukan
farmakologi kolaborasi dengan
untuk tim anastesi untuk
mengurangi memberikan
rasa nyeri antinyeri pada
2. Fasilitasi pasien seperti
istirahat dan antrain 2ml
tidur (1ampul) untuk
mengurangi nyeri
pasien
2. Memberikan double
selimut pada pasien
saat berada diruang
pulih sadar agar
pasien tidak
kedinginan dan bisa
tidur

Edukasi Edukasi
1. Jelaskan 1. Mengajarkan teknik
strategi tarik nafas dalam
meredakan pada pasien untuk
nyeri meredakan nyeri
yang dirasakan

Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Melakukan
pemberian kolaborasi obat
analgetik dengan tim anastesi
untuk meredakan
nyeri pada pasien
dengan pemberian

11
 antrain 500 mg

Evaluasi
NO Evaluasi
15/9/2 S : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk jarum
1 O : - Pasien tampak kesakitan
11.10 -Pasien tampak memegangi area pipi sebelah kanan
-Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 8
TD : 130/70 mmHg
N : 85x/menit
RR :20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan

15/9/2 anti nyeri (antrain 2ml)
1 O :- Pasien tampak sedikit tidak kesakitan
11.30 -Pasien tampak sudah tidak memegangi area pipi
-Pasien tampak tidak gelisah
- Skala nyeri : 6
TD : 120/70 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap

12