TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN FRAKTUR MAKSILA

3.1 PENGKAJIAN
a) Proses Keperawatan Perioperatif
Nama Pasien : Tn. I
Umur : 29 Tahun
Ruang rawat : Ruang Jaya Wijaya
Diagnosa medis : Fraktur zmc dextra + fraktur maxilla non le fort dextra
Tindakan : Pasang plate + pasang screw
Nomer register :-
Dokter operator : dr. A
Perawat instrumen : Bapak. H / pel.E
Perawat sirkuler : Pel. H
Dokter anestesi : dr. R
Tanggal operasi : 26 Juli 2021
Pasien datang di OK : 07.15 WIB
Jam mulai induksi : 07.30 WIB
Jam mulai insisi : 09.00 WIB
Jam selesai operasi : 11.00 WIB
b) Pengkajian Pra Operasi
Keluhan Umum :

Pasien mengatakan rahang terasa nyeri seperti ditusuk jarum dengan skala nyeri 8

Riwayat Penyakit :

Pada hari minggu 25 juli 2021 pukul 15.00, pasien datang ke UGD Rumah Sakit dr. Saiful
Anwar Malang dengan keluhan nyeri diarea rahang sebelah kanan dengan skala nyeri 8, pasien
mengatakan habis kecelakaan sepeda dengan kepala terbentur ke aspal, Mual (+) Muntah (+)
Pusing (+) pasien tampak cemas (+) Akral dingin (+). Setelah itu pasien dilakukan rawat inap di
ruang Jaya Wijaya dengan diagnosa Fr.ZMC Dextra + Fr. Maxilla Dextra. Setelah itu pada
tanggal 26 juli 2021 pukul 07.20 pasien dibawa ke kamar operasi untuk dilaksanakan tindakan

1
operasi pasien tampak cemas dan pasien merasa mual ingin muntah setelah masuk dikamar
operasi dan pasien selalu bertanya tentang proses operasi ke pada perawat ruang pulih sadar.

2
Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis

GCS : 4/5/6

Tanda – Tanda Vital

TD : 115 / 57 mmHg

N : 82 x/menit

S : 37,0 C

RR : 20 x/menit

SPO 2 : 99

Pernafasan :

√ Spontan   Tenang

  Canula   Oksigen: 3 lt/menit

Akral :

√  Hangat   Dingin
Pergerakan :

√  Terbatas   Bebas
Pemakaian gigi palsu :

( ) Ya ( √ ) Tidak

Pemakaian Catheter :

( √ ) Ya ( ) Tidak

3
Pemakaian perhiasan :

( ) Ya ( √ ) Tidak

Persiapan Kulit :

( ) Ya (√ ) Tidak

Persediaan Darah :

( ) Ya ( √ ) Tidak

Hasil Laboratorium :

( √ ) Ada ( ) Tidak

Hasil USG, Rontgen dan lain – lain :

( √ ) Ada ( ) Tidak

Antibiotik Profilaksis Sebelum Operasi :

( √ ) Ada ( ) Tidak

Nama Profilaksis dan dosis : Cefazoline 2 gr pukul 07.30

3.2 DIAGNOSA, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI PRE OPERATIF

a. Nausea berhubungan dengan faktor psikologis (mis. Kecemasan, ketakutan, stress)
DS : Pasien mengatakan mual dan pasien cemas akan proses operasi
DO: - Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak ingin muntah
TD : 115/70 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit

4
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
hasil SIKI
SLKI
1. Nausea Luaran Utama : Intervensi Utama : Intervensi Utama :
Tingkat Nausea Manajemen Mual Perawatan jantung
Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifikasi 1. Melakukan
tingkat nausea pengalaman identifikasi mual
menurun dengan mual pada pasien dengan
kriteria hasil : mengatur posisi
1. Nafsu makan pasien semifowler
meningkat
2. Keluhan mual 2. Identifikasi 2. Mengidentifikasi
menurun faktor penyebab masalah penyebab
3. Perasaan ingin mual pasien merasakan
muntah menurun mual saat berada
dikamar operasi
3. Monitor mual 3. Melakukan
( mis. Frekuensi, observasi mual yang
durasi, dan dialami oleh pasien
tingkat serta mengetahui
keparahan) munculnya mual
yang dirasakan oleh
pasien

Terapeutik Terapeutik
1. Kendalikan 1. Mengurangi dampak
faktor penyebab yang mengakibatkan
mual mual
2. Kurangi atau 2. Mempertahankan
hilangkan saturasi oksigen
keadaan pada pasien agar

5
 penyebab mual stabil
3. Atur posisi 3. Mengurangi efek
brankart pasien mual yang dirasakan
semi fowler oleh pasien

6
 NO Evaluasi
26/7/2 S : Pasien mengatakan sedikit mual
1 A : TD :115 / 57 mmHg
07.25 N : 82 x/menit
RR : 20 x/ menit
Akral Hangat (+)
Mual (+)
Pusing (+)
O : Lanjutkan Intervensi 1,2,3
P : Masalah belum teratasi
S : Pasien mengatakan setelah dilakukan pengaturan posisi semifowler mual berkurang
26/7/2 A : TD : 115/70 mmHg
1 N : 80x/menit
08.00 RR: 20x/menit
Mual (+)
Pusing (+)
O : Lanjutkan intervensi 2,3
P : Masalah teratasi sebagian

Pengkajian Intra Operasi

Anastesi dimulai : 08.10 – 09.00 WIB

Pembedahan dimulai : 09.00 – 11.00 WIB

Jenis Pembiusan : General Anastesi

Posisi Pembedahan :

 √  Supine   Prone

  Lateral   Lithotomy

  Lumbotomi   lain-lain

7
Jenis operasi :

√  Bersih   Bersih terkontaminasi

  Kontaminasi   Kotor

Golongan operasi :

  Khusus   Besar

  Sedang   Kecil

Posisi Tangan :

 √  Terlentang (kanan, kiri)   Terlipat

Catheter urine :

√  Ya , di ruangan   Tidak

Desinfeksi Kulit :

 √  Povidone Iodine   Alkohol ( ) Chorhexidin

  Yodium   Iodopors

Plate Diatermi :

Lokasi

  Bokong   Bahu

  Tangan √  Kaki Kanan

8
Tabel 3.1. Tabel Persiapan kasa dan instrumen
Alat Persiapan awal Tambahan Dipakai Sisa
Kasa besar - - - -
Kasa kecil 30 - 30 0
Deppers 10 - 10 -
Pisau/mess no 15 - 1 -
Instrumen 33 - 33 -

3.3 PERSIAPAN ALAT DAN LINGKUNGAN

A. Persiapan lingkungan
1. Menyiapkan tempat sampah
2. Menyiapkan mesin anestesi
3. Menyiapkan mesin couter
4. Menyiapkan lampu operasi
5. Menata meja operasi
6. Menyiapkan mesin suction
7. Menyiapkan meja instrument
8. Menyiapkan meja mayo
9. Menyiapkan troli Waskom
10. Menyiapkan cairan chlorexidine 4 % untuk mencuci area operasi
11. Menyiapkan mesin bor
12. Menyiapkan lampu baca foto

B. Persiapan alat (Basic set dan ekstra set)

Meja Instrument

1. Doek Panjang 3

2. Doek Kecil 3

3. Doek Besar 4

9
 4. Sarung Meja Mayo 1

5. Couther 1

6. Schort 6

7. Waskom + Cucing 2/2

8. Kassa Kecil 30

9. Deppers 10

10. Benang Vikril 3/0 2

11. Benang Vikril 4/0 2

12. Underpad Steril 2

13. Handschoen Steril 5

14. Set Instrument Dasar 1

15. Bor Set 1

16. Bengkok 2

17. Sofratulle 1

18. Spuit 50 cc dan Spuit 20 cc 1/1

Meja mayo

1. Dressing Forcep (Desinfeksi 1

Klem)
2. Towel Klem (Doek Klem) 5

3. Dissecting Forcep (Pinset Cirugis) 2

4. Tissue Forcep (Pinset Cirugis) 2

5. Scalp Blade 1

6. Mosquito 2

7. Needle Holder 2

8. Metzenboum 1

10
 9. Surgical Scissors Straight 1
(gunting benang)
10. Delicate Hemostatic Forceps 2
Kocher
11. Delicate Hemostatic Forceps Pean 2

12. Mouthgage 1

Instrument Tambahan

1. Retractor US Army (Langen 2

back)
2. Chorm Forceps (Pean Manis) 1

3. Canul Suction 1

4. Desector 1

5. Elevator 1

6. Bone Rougeur (Knable) 1

7. Bone Hak 1

8. Sein Miller 2

9. Respatorium 1

10. Bor 1

11. Screw Drever 1

12. Tapper Lock 1

13. Mata Bor No. 1,6 1

14. Mini Plate No. 2,0 1

Persiapan Pasien

1. Pasien sudah menandatangani inform consent

2. Pasien sudah memakai gelang identitas

11
 3. Pasien sudah menggunakan baju operasi
4. Memberikan tanda area operasi
5. Pasien sudah puasa kurang lebih 6 jam
6. Hasil usg dan ct scan ada
Membersihkan area operasi dengan cairan chlorhexidine

3.3 TEKNIK INSTRUMENTASI

Pelaksanaan
Sign in
1. Mengatur posisi pasien untuk dilakukan pembiusan
2. Perawat instrument melakukan cuci tangan bedah, dan memakai gaun steril serta
sarung tangan steril
3. Memakaikan gaun steril dan handschoen steril ke operator dan assisten operator
4. Memberikan cucing yang berisi povidone iodine ke assiten operator beserta deppers
dan dressing forcep
5. Melakukan drapping ke pasien
Draping:
°Berikan 2 duk kecil dibawah kepala untuk dibulatkan ke kepala lalu difiksasi dengan duk klem
(1).
°Tambahkan (1) duk kecil di bawah dagu menutupi leher dan membungkus ETT, lalu digabung
dengan duk dibawah kepala dan difiksasi dengan duk klem.
°Lalu berikan duk besar di atas duk kecil (dibawah dagu) menutupi sampai kaki, (kalau kurang,
bisa ditambah dengan duk sedang. Kemudian duk sedang steril untuk menutupi
bahu kanan dan kiri dan difiksasi dengan duk klem agar lapangan sekitar operasi
tertutup semua).
6. Pasang kabel suction dan couther lalu fiksasi dengan doek klem

Time Out

1. Perawat instrument memberikan pinset cirugis ke operator untuk memegang jaringan

yang akan dilakukan inssi

12
 2. Perawat instrument memberikan mess no.15 ke operator untuk melakukan insisi
dimukosa kurang 2 cm dari gigi
3. Memberikan couter ke operator untuk menghentikan perdarahan pada saat dilakukan
insisi
4. Memberikan kassa untuk membersihkan perdarahan
5. Memberikan Respatorium ke operator untuk membebaskan jaringan yang mengikat
tulang maxilla
6. Memberikan sein miller untuk membuka / memperjelas lapang pandang
7. Memberikan bone hak ke operator untuk mengeksplore maxilla
8. Memberikan spuit berisi ns ke asisten operator untuk membersihkan maxilla
9. Memberikan suction untuk memberihkan cairan
10. Setelah dirasa bersih operator mengidentifikasi fraktur lalu perawat instrument
memberikan mini plate no 1,6 ke operator beserta bor dengan mata bor ukuran 2.0
11. Setelah itu perawat instrument memberikan screw drever beserta screw no. 6 dan no.
5 ke operator untuk merekatkan fraktur
12. Memberikan spuit berisi ns dan kassa ke asisten operator untuk perawatan perdarahan
13. Memberikan suction ke asisten operator untuk membersihkan cairan
Sign Out
1. Memberikan Vikril 4/0 ke operator untuk menutup area mukosa yang dilakukan
insisi
2. Setelah itu perawat instrument memberikan gunting untuk mengunting benang
jahitan
3. Berikan kassa basah untuk membersihkan darah bekas jahitan
4. Hitung kassa yang digunakan saat operasi
5. Bantu asisten mengambil mouthgage
6. Membersihkan bekas betadine dengan kassa basah
7. Membersihkan dan mengambil bor, suction, serta kabel couther dari area pasien
8. Membersihkan doek dan menghitung doek klem
9. Operasi selesai

13
3.4 DIAGNOSA, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI INTRA OPERATIF
a. Resiko cedera berhubungan dengan perubahan sensasi
DS :-

DO : - Pasien tampak tidak sadar

-Terpasang arde di kaki sebelah kiri

-Pasien posisi supine dengan tangan terlentang

- Tekanan darah pasien tinggi

TD : 140/90 mmHg

N : 80x/menit

RR : 20 x/menit

14
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
SLKI SIKI
1. Resiko cedera Luaran Utama : Tingkat Intervensi Utama :
b/d perubahan Cedera Pencegahan Cedera
sensasi Setelah dilakukan saat pemasangan arde
tindakan keperawatan Observasi
selama 2 jam tingkat 1. Identifikasi 1. Melakukan
cedera pada pasien tidak area pemasanga
terjadi dengen kriteria lingkungan/lok n arde
hasil : asi pemasangan diarea kulit
1. Kejadian cedera yang yang tidak
luka / lecet (5) berpotensi terkena air
Ket : Menurun menyebabkan untuk
2. Tekanan darah cedera menghindar
(5) i terjadinya
Ket : Membaik terbakar
pada kulit
pasien
2. Melakukan
2. Identifikasi pemasanga
kesesuaian alas n arde yang
kaki pada jauh dari
ekstremitas lokasi
bawah pembedaha
n
3. Mengidenti
fikasi
pemasanga
n arde pada
ekstremitas
bawah

15
 pasien
untuk
mengurangi
cedera
3. Identifikasi 4. Melakukan
obat yang konfirmasi
berpotensi ke dokter
menyebabkan anastesi
cedera untuk
pemberian
obat
anastesi
pada pasien
yang
menyebabk
an tekanan
darah naik

Terapeutik Terapeutik
1. Sediakan 1. Menyediak
pencahayaan an
yang memadai pencahayaa
2. Gunakan n yang
pengaman memadai
tempat tidur saat operasi
sesuai dengan 2. Menggunak
kebijakan an tali
fasilitas pengaman
kesehatan pada pasien
3. Tingkatkan saat di meja
frekuensi operasi
observasi dan 3. Meningkat

16
pengawasan kan
pasien sesuai frekuensi
kebutuhan observasi
dan
pengawasa
n pasien aat
dilakukan
operasi

17
Evaluasi

NO EVALUASI
26/7/21 S :-
09.10 O : - Pasien tampak terpasang arde di area kaki sebelah kanan
-Pasien tampak terpasang tali pengaman pasien
-Tekanan darah pasien tampak mulai membaik
TD : 130 / 80 mmHg
N : 80 x / menit
RR : 20 x / menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no.3

18
b. Risiko Perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan
DS :-
DO : - Pasien tampak mengalami perdarahan diarea mukosa

-Tekanan darah pasien tampak menurun

TD : 110/70 mmHg

N : 82x/menit

RR : 20x/menit

19
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Risiko Luaran Utama : Tingkat Intervensi Utama : 1. Memberikan
Perdarahan b/d Perdarahan Pencegahan kassa dan
Tindakan Setelah dilakukan Perdarahan couther ke
Pembedahan tindakan Keperawatan Observasi operator untuk
tingkat perdarahan 1. Monitor melakukan
menurun dengan kriteria tanda dan perawatan
hasil : gejala perdarahan saat
1. Perdarahan perdarahan dilakukan insisi
pasca operasi 2. Melakukan
menurun (5) konfirmasi ke
2. Hemoglobin dokter operator
membaik (5) serta anastesi
3. Tekanan darah untuk jumlah
membaik (5) perdarahan
yang terjadi
pada pasien
3. Melakukan
2. Monitor
monitor tekanan
tanda –
darah pada
tanda vital
pasien saat
ortostatik
terjadinya
perdarahan pada
saat tindakan
operasi
4. Melakukan
kolaborasi
dengan tim
anastesi untuk

20
 menghindari
tekanan darah
rendah pada
pasien saat
terjadinya
perdarahan
5. Melakukan
3. Monitor kolaborasi
pemberian dengan tim
injeksi anastesi untuk
penghenti pemberian asam
perdarahan traneksamat 1
ampul dengan
dosis obat 500
mg untuk
menghentikan
perdarahan

21
Evaluasi

NO Evaluasi
26/7/21 S :-
09.30 O : - Perdarahan tampak berkurang
-Tekanan darah tampak mulai stabil
TD : 110 / 80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/ menit
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjukan intervensi no. 2

1.6 Penyelesaian (Dekontaminasi sampai dengan packing)

1. Lakukan dekontaminasi instrument menggunakan cairan enzymatic detergen kurang
lebih 15 menit
2. Setelah itu sikat instrument dan bilas dengan air mengalir
3. Setelah disikat keringkan instrument menggunakan kain kering
4. Setelah instrument kering lakukan penataan set instrument
5. Lakukan inventaris alat instrument
6. Berikan nama set instrument, ruangan ok serta tanggal penyeterilan
7. Berikan tanda biru untuk tekanan tinggi dan warna putih untuk tekanan rendah
8. Lakukan pempouchesan dan instrument sial disterilkan

1.7 PENGKAJIAN POST OPERATIF

Pasien post general anestesi
Tanda vital:
√ Tekanan darah : 115 / 57 mmHg
√ Nadi : 82 x / menit
√ Suhu : 36.9 C
√ Pernafasan : 20 x / menit
Menggigil :

22
 √  Ya   Tidak
Keadaan umum :
√ Baik   Buruk
Kesadaran :
√ Composmentis
Pernafasan :
√ O2 nrbm
Turgor kulit :
  Elastis   Tidak elastic
Mukosa mulut:
  Lembab   Kering
Exstremitas atas :
  Hangat √ Dingin
  Pergerakan mampu   Tidak mampu
Exstremitas Bawah :
  Hangat √  Dingin
  Pergerakan mampu   Tidak mampu
Posisi :
  Terlentang  √  Fowler / semi fowler
Pengeluaran urine :
Jumlah : 500cc warna : kuning sedikit pekat
Keluhan lain :
Kaki tebal :   Ya  √ Tidak Ket : Terasa
Mual muntah : √  Ya   Tidak Ket : Efek anestesi
Gatal :   Ya √  Tidak Ket : Tidak alergi obat
Nyeri tekan : √  Ya   Tidak Ket: Klien menyeringai skala 5

23
1.8 DIAGNOSA, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI POST OPERATIF
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis. Prosedur operasi)
DS : Pasien mengatakan nyeri diarea mulut seperti tertusuk jarum
DO : - Pasien tampak meringis
-Pasien tampak gelisah
-Frekuensi nadi tampak meningkat
- Skala nyeri : 8
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20 x/ menit

24
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Nyeri akut Luaran Utama : Intervensi utama 1. Melakukan
b/d agen Tingkat Nyeri :Manajemen Nyeri identifikasi lokasi
pencedera Setelah dilakukan Observasi nyeri yang dirasakan
fisik tindakan 1. Identifikasi oleh pasien dan
keperawatan selama lokasi, durasi nyeri yang
30 menit tingkat karakteristik, dirasakan oleh
nyeri berkurang durasi, pasien setelah
dengan kriteria frekuensi, dilakukan operasi
hasil : kualitas,
1. Keluhan intensitas
Nyeri nyeri
Menurun (5) 2. Identifikasi 2. Mengidentifikasi
2. Gelisah skala nyeri skala nyeri pada
menurun (5) pasien (skala nyeri
3. Tekanan pasien 8)
darah 3. Identifikasi 3. Mengidentifikasi
membaik faktor yang faktor yang
(5) memperberat memperberat dan
dan memperingan nyeri
memperingan pada pasien dengan
nyeri pemberian anti nyeri
(injeksi antrain 2ml)
4. Monitor efek 4. Memonitor efek
samping samping
penggunaan penggunaan injeksi
analgesic antrain pada pasien
adakah alergi obat
atau tidak setelah
pemberian injeksi

25
 antrain 2ml

Terapeutik
Terapeutik
1. Berikan teknik
1. Melakukan
farmakologi
kolaborasi dengan
untuk
tim anastesi untuk
mengurangi
memberikan
rasa nyeri
antinyeri pada
2. Fasilitasi
pasien seperti
istirahat dan
antrain 2ml
tidur
(1ampul) untuk
mengurangi nyeri
pasien
2. Memberikan double
selimut pada pasien
saat berada diruang
pulih sadar agar
pasien tidak
kedinginan dan bisa
tidur

Edukasi
Edukasi
1. Jelaskan
1. Mengajarkan teknik
strategi
tarik nafas dalam
meredakan
pada pasien untuk
nyeri
meredakan nyeri
yang dirasakan

26
Kolaborasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi
1. Melakukan
pemberian
kolaborasi obat
analgetik
dengan tim anastesi
untuk meredakan
nyeri pada pasien
dengan pemberian
antrain 500 mg

27
Evaluasi
NO Evaluasi
26/7/2 S : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk jarum
1 O : - Pasien tampak kesakitan
11.10 -Pasien tampak memegangi area pipi sebelah kanan
-Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 8
TD : 130/70 mmHg
N : 85x/menit
RR :20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan

26/7/2 anti nyeri (antrain 2ml)
1 O :- Pasien tampak sedikit tidak kesakitan
11.30
-Pasien tampak sudah tidak memegangi area pipi
-Pasien tampak tidak gelisah
- Skala nyeri : 6
TD : 120/70 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap

28
 b. Risiko Hipotermia Perioperatif berhubungan dengan Prosedur Pembedahan

DS : Pasien mengatakan merasa dingin dan menggigil

DO : -Pasien tampak kedinginan
-Akral dingin
TD : 120/70 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 35,2˚C

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Risiko Luaran Utama : Intervensi utama : 1. Melakukan
hipotermia Termoregulasi Manajemen pengecekan suhu
perioperatif Setelah dilakukan Hipotermia pasien selama di
b/d Prosedur tindakan Observasi ruang pulih sadar
pembedahan keperawatan selama 1. Monitor suhu 2. Memberikan
30 menit tubuh double selimut
termoregulasi 2. Identifikasi untuk pasien
membaik dengan penyebab supaya tidak
kriteria hasil : hipotermia merasakan
1. Menggigil 3. Monitor tanda kedinginan
menurun (5) dan gejala 3. Melakukan
2. Pucat hipotermia pengecekan akral
menurun (5) pasien apakah
3. Suhu tubuh masih terasa
membaik (5) dingin dan
4. Suhu kulit melakukan
membaik (5) observasi kulit
pasien apakah
masih terlihat
pucat

29
 Terapeutik
Terapeutik
1. Memberikan
1. Sediakan
selimut double
lingkungan
kepada pasien
yang hangat
supaya pasien
terasa hangat
2. Menganti pakaian
2. Ganti pakaian
yang basah pada
yang basah
pasien saat berada
didalam kamar
operasi serta
menganti baju
pasien dengan
baju yang kering
3. Melakukan
3. Lakukan
penghangatan
penghangatan
dengan alat
pasif
penghangat tubuh

Edukasi
Edukasi
1. Menganjurkan
1. Anjurkan
pasien saat
makan /
diruangan
minum hangat
makan/minum
hangat

30
31
Evaluasi

NO Evaluasi
26/7/21 S : Pasien mengatakan kedinginan dan menggigil
11.15 O : -Pasien tampak kedinginan
-Akral dingin
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 35,3˚C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap

S :Pasien mengatakan sudah tidak kedinginan saat diberi

26/7/21
penghangat tubuh serta double selimut
11.30
O : - Pasien tampak nyaman
-Pasien tidak kedinginan
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,0˚C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap

32