ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DILAKUKAN TINDAKAN AV SHUNT DI

RUANG OK 508 IBP GBPT RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Oleh :

Firli Nurrahman Hafid

NIM. P27820317076

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO SURABAYA
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL GINJAL KRONIS

A. Definisi
Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan
metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal
yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam
darah (Muttaqin dan Sari, 2011).

Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus
filtration rate (GFR) (Nahas & Levin, 2010).CKD atau gagal ginjal kronis (GGK)
didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat,
progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi
uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi
renal yang progresif dan irreversible dimana ginjal gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia berupa
retensi urea dan sampah lain dalam darah (Brunner & Suddarth, 2002).
 Berdasarkan pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal
kronik adalah suatu keadaan dimana ginjal mengalami kerusakan sehingga tidak mampu
lagi mengeluarkan sisa-sisa metabolisme yang ada di dalam tubuh dan menyebabkan
penumpukan urea dan sampah metabolisme lainnya serta ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit.

B. Etiologi
Menurut Muttaqin dan Sari (2011) kondisi klinis yang memungkinkan dapat
mengakibatkan GGK bisa disebabkan dari ginjal sendiri dan di luar ginjal.

a. Penyakit dari ginjal

1)Penyakit pada saringan (glomerulus):glomerulus nefritis.

2)Infeksi kuman : pyelonefritis, ureteritis.

3)Batu ginjal: nefrolitiasis.

4)Kista di ginjal: polycstis kidney.

5)Trauma langsung pada ginjal.

6)Keganasan pada ginjal.

7)Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur.

b.Penyakit umum diluar ginjal

1)Penyakit sistemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi.

2)Dyslipidemia.

3)SLE.

4)Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis

5)Preeklamsi.

6)Obat-obatan.

7)Kehilangan bnyak cairan yang mendadak (lukabakar).

C. Patofisiologi
Gagal ginjal merupakan sebuah fenomena kehilangan secara bertahap fungsi dari
nefron. Kerusakan nefron merangsang kompensasi nefron yang masih utuh untuk
mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit. Mekanisme adaptasi pertama adalah
dengan cara hipertrofi dari nefron yang masih utuh untuk meningkatkan kecepatan
filtrasi, beban solut dan reabsorpsi tubulus.
Apabila 75 % massa nefron sudah hancur maka kecepatan filtrasi dan beban
solute untuk tiap nefron sangat tinggi sehingga keseimbangan glomerolus dan tubulus
tidak dapat dipertahankan. Terjadi ketidakseimbangan antara filtrasi dan reabsorpsi
 disertai dengan hilangnya kemampuan pemekatan urin. Perjalanan gagal ginjal kronik
dibagi menjadi 3 stadium, yaitu :
a. Stadium I
Stadium pertama merupakan sebuah proses penurunan cadangan ginjal. Selama
stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN normal dan pasien asimptomatik.

b. Stadium II
Tahap ini merupakan insufisiensi ginjal dimana lebih dari 75% jaringan yang

berfungsi telah rusak dan GFR (Glomerulus Filtration Rate) besarnya hanya 25% dari

normal. Kadar BUN mulai meningkat tergantung dari kadar protein dalam diet. Kadar

kreatinin serum juga mulai meningkat disertai dengan nokturia dan poliuria sebagai

akibat dari kegagalan pemekatan urin.

c. Stadium III
Stadium ini merupakan stadium akhir dimana 90 % dari massa nefron telah hacur atau

hanya tinggal 200.000 nefron saja yang masih utuh. GFR (Glomerulus Filtration Rate)

hanya 10 % dari keadaan normal. Kreatinin serum dan BUN akan meningkat.Klien

akan mulai merasakan gejala yang lebih parah karena ginjal tidak lagi dapat

mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Urin menjadi

isoosmotik dengan plasma dan pasien menjadi oligurik dengan haluaran urin kurang

dari 500 cc/hari.

D. PATHWAY CKD

Zat toksik Vaskular Infeksi Obstruksi

kandung kemih

Reaksi antigen Arter Tertimbun di

antibodi ioskerosis ginjal

Retensiurin Batu besar &

kasar

Menekan Iritasi/ceder
GFR turun Syararf perifer ajaringan

Nyeri Pinggang
GGK Hematuria

Suplay darah
Anemia
ginjal turun
 Sekresi Retensi Na Sekresi
protein eritropoitis turun
terganggu
Total CES
naik Produksi Hb
Sindrom turun
uremia Tek.
kapilernaik Suplai nutrisi
dalamdarah
Gangguan Urokrom Perpospatemia turun
keseimbangan tertimbun di Volume
asam basa kulit interstisial naik
Gangguan
nutrisi
Prod Perubahan Pruritus Edema
asamlambun warnakulit (kelebihan
gnaik volume cairan) Oksihemoglobin
turun
Neusea, Iritasi lambung Kerusakan
Vomitus Integritas Pre load naik
Suplai O2 kasar
kulit
Resiko turun
Ketidak infeksi Beban jantung
seimbangan Nutrisi naik
Kurang Dari Intoleransi
Kebutuhan Tubuh Aktivitas

Hipertrovi
ventrikel
kiri Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Payah Perifer
jantung kiri

COP turun Bendungan

atrium kirinaik

Aliran darah Suplai O2

ginjal turun jaringan turun Tekanan vena
pulmonalis
RAA turun Metabolsm
anaerob Kapilerparunaik
Retensi Na dan Asamlaktat naik
H2O Edema paru
Fatigue, Nyerisendi

Kelebihan
Volume Cairan Nyeri Akut Gangguan
Pertukaran Gas

Sumber :
NANDA, 2015)
E. Manifestasi Klinis Gagal Ginjal Kronis
Menurut perjalanan klinis gagal ginjal kronik:

a. Menurunnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR

dapat menurun hingga25%dari normal

b.Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami poliuria dan nokturia, GFR
10% hingga 25% dari normal, kadar creatinin serum dan BUN sedikit meningkat diatas
normal.

c. Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sindrom uremik (lemah, latergi, anoreksia,
mual, muntah, nokturia, kelebihanvolume cairan (volume overload),neuropati perifer,
pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma), yang ditandai dengan

GFR kurang dari 5-10 ml/menit, kadar serum kreatinin dan BUN meningkat tajam, dan
terjadi perubahan biokimia dan gejala yang komplek.

Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofirenal, payah jantung,

asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium,kalium,khlorida)(Nurarif
dan Kusuma, 2015).

F. Penatalaksanaan Gagal Ginjal Kronis

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

a) Konservatif
- Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
- Observasi balance cairan
- Observasi adanya odema
- Batasi cairan yang masuk
b) Dialysis
- peritoneal dialysis
biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah
CAPD ( Continues Ambulatori Peritonia lDialysis )
- Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan
mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk
mempermudah makadilakukan :
- AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )
c) Operasi
- Pengambilan batu
- Transplantasi ginjal
G. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang
terjadi.
b. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu a/ obstruksi)
Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu penderita diharapkan tidak
puasa.
c. IVP (Intra Vena Pielografi) untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter
Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu,
misalnya : usia lanjut, DM, dan Nefropati Asam Urat.

d. USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan
parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta
prostat.
e. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler,
parenkim, ekskresi ), serta sisa fungsi ginjal.
f. Pemeriksaan radiologi jantung untuk mencari kardiomegali, efusi perikardial.
g. Pemeriksaan Radiologi tulang untuk mencari osteodistrofi (terutama untuk falanks
jari), kalsifikasi metastasik.
h. Pemeriksaan radilogi paru untuk mencari uremik lung; yang terkhir ini dianggap
sebagai bendungan.
i. Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel.
j. EKG untuk melihat kemungkinan :hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis,
aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).
k. Biopsi ginjal
l. Pemeriksaan Laboratorium yang umumnya dianggap menunjang, kemungkinan
adanya suatu Gagal Ginjal Kronik :
- Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan
hipoalbuminemia.
- Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.
- Ureum dan kreatinin : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin
lebih kurang 20 : 1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran
cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih.
Perbandingan ini berkurang : Ureum lebih kecil dari Kreatinin, pada diet rendah
protein, dan Tes Klirens Kreatinin yang menurun.

- Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan.

- Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya
diuresis.
- Hipokalsemia dan Hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis 1,24 (OH)2
vit D3 pada GGK.
- Fosfatase lindi meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama Isoenzim
fosfatase lindi tulang.
 - Hipoalbuminemis dan Hipokolesterolemia; umumnya disebabkan gangguan
metabolisme dan diet rendah protein.
- Peninggian Gula Darah , akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal,
(resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan ferifer)
- Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan, peninggian
hiormon inslin, hormon somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase.
- Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukan pH yang menurun, BE
yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan
retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.

H. Komplikasi
Komplikasi dari gagal ginjal kronis menurut Smeltzer (2009)yaitu :
- Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme
dan masukan diit berlebih.
- Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik
dandialisis yang tidak adekuat.
- Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem
reninangiotensin-aldosteron.
- Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah.
- Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
rendah,metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium.
- Asidosis metabolic, Osteodistropi ginjal & Sepsis, Neuropati perifer,
Hiperuremia
 LAPORAN PENDAHULUAN
AV SHUNT

A. Pengertian Tindakan Operasi

AV shunt adalah suatu tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan arteri radialis
dengan vena cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses dialisis.
B. Persyaratan pembuluh darah yang dapat disambung
1. Persyaratan pada pembuluh darah arteri :
a. Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg
b. Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes
Allen.
c. Diameter lumen pembuluh arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.
2. Persyaratan pada pembuluh darah vena :
a. Diameter lumen pembuluh vena ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.
b. Tidak ada obstruksi atau stenosis
c. Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus

C. Indikasi operasi
Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan akses vaskular untuk
dialisis berulang dan jangka panjang.

D. Kontraindikasi operasi:
1. Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena, vena
seksi atau trauma.
2. Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.
3. Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.

E. Tujuan Tindakan Operasi

Tujuan dilakukan operasi AV shunt yaitu untuk membentuk fistula arteriovena sebagai
akses dialisis.
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PADA KLIEN DENGAN CKD DENGAN TINDAKAN AV SHUNT DI RUANG OK 414
IBP GBPT RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Pengkajian pada tanggal 03-03-2020 pada Tn. N (32 tahun) yang merupakan klien dari Ruang
Poli dengan diagnosis medis CKD di ruang OK 508 IBP GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

A. Pre Operasi
Sign In
Sebelum melakukan tindakan pembedahan, tim bedah yang meliputi dokter bedah, dokter
anastesi, perawat bedah dan perawat anastesi, tim mengonfirmasi prosedur tindakan operasi
pada klien. Sudah terdapat tanda lokasi pembedahan yang akan di insisi (Side Marker).
Mengecek kelengkapan data berupa identitas klien, foto rongent operasi dan hasil laborat
darah.Operasi tidak menggunakan implan.Mesin anestesi dan premedikasi telah di cek oleh
penanggung jawab.Alat oksimetri terpasang dengan baik dan berfungsi.Klien tidak memiliki
riwayat penyakit alergi, infeksi, hepatitis maupun HIV.

1) Data pengkajian
Klien sign in pada pukul 10.30 WIB
Keluhan utama : Klien mengatakan cemas dengan tinakan operasi yang akan
dilakukan
Keadaan umum : Compos mentis
Tanda-tanda vital klien adalah sebagai berikut:
TD : 130/80 mmHg
N :98 x/menit
RR : 19 x/menit
S : 36oC
BB : 55 kg
TB : 161 cm
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan,bius lokal.
2) Data Fokus/Analisis Data

Hari/
Kemungkinan
Tanggal/ Pengelompokan Data Masalah
Penyebab
Jam
Selasa DS : Ckd
03/03/2020 Klien mengatakan cemas ↓
dengan tindakan pembedahan
10.30 WIB yang akan dilakukan Tindakan
DO : pembedahan
Ansietas
- Wajah klien tampak cemas ↓
- Klien tampak pucat Kurangnya informasi
- Klien tampak tegang
- TD : 130/80 mmHg ↓
- N : 98 x/menit Ansietas
 3) Diagnosis Keperawatan

Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

No. Diagnosis Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Ansietas berhubungan dengan kurangnya 03/03/2020 03/03/2020
informasi mengenai prosedur tindakan
1. operasi ditandai dengan ekspresi wajah klien
tampak cemas

4) Intervensi Keperawatan

Perencanaan
Diagnosis
No Tujuan dan Kriteria Tindakan
Keperawatan Rasionalisasi
Hasil Keperawatan
1. Ansietas Tujuan : 1. Tanyakan pada 1. Mengetahui
berhubungan Setelah dilakukan klien penyebab penyebab
dengan tindakan keperawatan kecemasan kecemasan klien
kurangnya selama 1 x 15 menit, 2. Jelaskan prosedur 2. Memberikan
informasi diharapkan ansietas tindakan dan yang pemahaman pada
mengenai klien dapat berkurang. dirasakan selama klien mengenai
Kriteria hasil : prosedur prosedur tindakan
prosedur
a) Ekspresi wajah 3. Kenalkan 3. Mengadaptasikan
tindakan operasi
klien tampak terhadap dan meningkatkan
ditandai dengan lebih tenang. lingkungan kamar kepercayaan klien
ekspresi wajah b) Tanda vital klien bedah terhadap tim
klien tampak dalam batas 4. Anjurkan klien medis
cemas normal, terutama untuk berdoa 4. Mengurangi rasa
untuk tekanan 5. Instruksikan klien takut dan cemas
darah klien (110- menggunakan klien terkait
120/60-80 teknik relaksasi kondisinya
mmHg) dan nadi nafas dalam 5. Mengurangi rasa
klien (60- cemas klien
100x/menit).
c) Postur tubuh dan
ekspresi wajah
klien
menunjukkan
kecemasan
berkurang.

5) Implementasi

No Hari/Tgl No Diagnosis Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan/Jam
Selasa 1
1. Menanyakan pada klien penyebab
1 03/03/2020 10.35 WIB kecemasan
Respon : Klien kooperatif
2. Menjelaskan prosedur tindakan dan
yang dirasakan selama prosedur
Respon : Klien mengerti
3. Mengenalkan terhadap lingkungan
kamar bedah
Respon : Klien kooperatif
4. Menganjurkan klien untuk berdoa
Respon : Klien berdoa menurut
 keyakinannya
5. Menginstruksikan klien menggunakan
teknik relaksasi nafas dalam
Respon : Klien melakukan teknik
relaksasi

6) Evaluasi

Diagnosis Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan

No Paraf
Keperawatan Catatan Perkembangan
1. Ansietas 03/03/2020 S : Klien mengatakan bahwa dirinya
berhubungan lebih tenang
10.40WIB O : - Klien tampak rileks
dengan kurangnya
informasi - Td :120/80 mmHG
mengenai - N : 99 x/ Menit
prosedur tindakan - RR : 19 x/Menit
- S : 36°C
operasi ditandai
A : Masalah ansietas teratasi
dengan ekspresi
P : Intervensi dihentikan
wajah klien
tampak cemas

Nama Mahasiswa : Firli Nurrahman Hafid Perawat Anestesi

NIM : P27820317076

(…………………………)

B. Intra Operasi
1) Data Pengkajian
Time Out
Jam 10.40 sebelum proses pembiusan pada klien, mempersiapkan obat antibiotik
kemudian proses pembiusan dilakukan dengan pembiusan jenis general anastesi. Tim
pembedahan mempersiapkan posisi litotomi. Terpasang infus RL 500 ml dan Nacl 0,9% .
perawat instrumen menyiapkan instrumen yang akan dilakukan kemudian berdoa
bersama tim proses pembedahan tujuannya operasi berjalan dengan lancar.

2) Data Fokus/Analisis Data

 Hari/
Kemungkinan
Tanggal/ Pengelompokan Data Masalah
Penyebab
Jam
Selasa DS :- CKD
03/03/2020 DO : ↓

11.00 WIB - Klien tampak kedinginan Tindakan

- S : 35,8°C pembedahan Hipotermi
- Kulit teraba dingin ↓
Hipotermi

3) Diagnosis Keperawatan

Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

No. Diagnosis Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Hipotermi berhubungan dengan terpapar 03/03/2020 03/03/2020
1. suhu lingkungan rendah dintandai dengan
kulit teraba dingin
 4) Intervensi Keperawatan

Perencanaan
Diagnosis
No Tujuan dan Kriteria Tindakan
Keperawatan Rasionalisasi
Hasil Keperawatan
1. Setelah dilakukan 1. Monitor suhu 1. Untuk
Hipotermi
tindakan keperawatan tubuh mengetahui
berhubungan
selama 1x 15 menit 2. Lakukan perubahan
dengan terpapar diharapkan penghangatan suhu
suhu lingkungan termogulasi membaik pasif 2. Untuk
rendah dintandai dengan 3. Lakukan menjaga
dengan kulit Kriteria Hasil: penghangatan kestabilan
teraba dingin - Suhu tubuh aktif eksternal suhu klien
normal

5) Implementasi

No Hari/Tgl No Diagnosis Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan/Jam
Selasa 1 1. Memonitor suhu tubuh
Respon : 36°C
1 03/03/2020 11.20 WIB 2. Melakukan penghangatan pasif
Respon : memberikan selimut
3. Melakukan penghangatan aktif
eksternal
Respon : memberikan kompres
hangat

6) Evaluasi

Diagnosis Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan

No Paraf
Keperawatan Catatan Perkembangan
1. Hipotermi 03/03/2020 S:-
berhubungan
11.30 WIB O : S : 36,oC
dengan terpapar
suhu lingkungan A : Masalah risiko perdarahan teratasi
rendah dintandai
dengan kulit P : Intervensi dihentikan
teraba dingin

Nama Mahasiswa : Firli Nurrahaman Hafid Perawat Kamar Operasi

NIM : P27820317076

(…………………………)
C. Post Operasi
1) Data pengkajian
Operasi selesai pada pukul 12.15 WIB.Klien kemudian dipindahkan ke ruang pulih sadar
(ruang RR) . pasien dengan keadaan setengah sadar karena dibawah pengaruh sedasi
anestesi.
Pemeriksaan fisik B1-B6
Breathing (B1) : Jalan napas bebas, klien bernapas spontan, RR 20x/menit
Blood (B2) : Tekanan darah klien 120/80 mmHg, nadi 95x/menit,.
Brain (B3) : Tidak dapat dikaji karena klien dalam pengaruh sedasi anestesi
Bladder (B4) : Klien belum BAK
Bowel (B5) : Klien tidak mengalami mual muntah, mukosa bibir sedikit kering
Bone (B6) : Turgor kulit elastis, akral klien hangat, kering, merah.

2) Data Fokus/Analisis Data

Hari/
Kemungkinan
Tanggal/ Pengelompokan Data Masalah
Penyebab
Jam
03/03/2020 DS : klien mengatakan nyeri Ckd
dibagian tangan
15.10 WIB ↓
Tindakan
DO :- Klien tampak pembedahan
menyeringai kesakitan
↓
- Klien tampak lemah
Post tindakan
- Skala nyeri 3 Nyeri
operasi
- TD : 120/80
- N :95 ↓
- RR : 19 Nyeri
- S : 36 ° C
- GCS : E:4, V:5, M:6

3) Diagnosis Keperawatan

Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

No. Diagnosis Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Nyeri berhubungan dengan prosedur invasif 03/03/2020 03/03/2020
1. pembedahan ditandai dengan klien tampak
menyeringai kesakitan

4) Intervensi keperawatan

No Diagnosis Perencanaan
 Tujuan dan Kriteria Tindakan
Keperawatan Rasionalisasi
Hasil Keperawatan
1. Nyeri b.d Tujuan : 1. Anjurkan 1. klien menjadi
prosedur invasif Setelah dilakukan mengambil posisi nyaman untuk
pembedahan d.d tindakan keperawatan nyaman melakukan relaksasi
klien tampak nyeri berkurang 2. Jelaskan 2. klien mengetahui
menyeringai Kriteria hasil: tujuan,manfaat tujuan dan manfaat
kesakitan a) Klien tampak dari teknik dari teknik relaksasi
tenang relaksasi 3. klien nyaman dan
b) Klien tidak 3. Menganjurkan rileks
meringis rileks dan 4. untuk mengetahui
kesakitan merasakan perkembangan klien
c) Tanda-tanda vital sensasi relaksasi
dalam batas 4. Monitor tanda
normal tanda vital

5) Implementasi

No Hari/Tgl No Diagnosis Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan/Jam
Selasa 1 1. Menganjurkan klien untuk
mengambil posisi nyaman
1 03/03/2020 Respon : klien mengerti
2. Menjelaskan tujuan dan manfaat
dari teknik relaksasi
Respon : klien mengerti
3. Menganjurkan rileks dan
merasakan sensasi agar klien lebih
nyaman dan bisa merasakannya

4. Memonitor tanda-tanda vital

- TD: 120/80
- N : 95
- RR : 19
- S: 36° C
6) Evaluasi

Diagnosis Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan

No Paraf
Keperawatan Catatan Perkembangan
1. Nyeri b.d prosedur 03/03/202 S : Klien mengatakan masih nyeri
invasif
pembedahan d.d O : -TD: 120/80
klien tampak -N : 95
menyeringai -RR : 19
kesakitan -S: 36° C

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

Nama Mahasiswa : Firli Nurrahman Hafid Perawat Ruang Pulih Sadar

NIM : P27820317076

(…………………………………)