TINJAUANKASUS

3.1.    Asuhan keperawatan pada pada Ny.L pada kasus pneumoni

Ny. L usia 64 tahun, alamat Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang Bekasi, , status menikah dan
mempunyai anak 2 orang anak, saat ini sedang dirawat di RSCM. Saat ini keluhan yang
dirasakan batuk dan lemas, 2 minggu yang lalu  sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu
makan menurun, batuk keluar dahak terutama malam hari. 2  hari kemudian oleh anaknya di
bawah ke Jakarta karena di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur  terus, maka oleh
anaknya klien di bawah ke RSCM. Mempunyai riwayat Sekitar  5 tahun yang lalu klien
menderita hipertensi dengan control tidak teratur. 1 tahun yang lalu klien mengalamai
kecelakaan dari mobil  ( terlempar ) dan dirawat di RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien
berjalan dengan bantuan tongkat selama 2 tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC. Riwayat
keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru  atau  jantung. Suami
meninggal karena kecelakaan.
Hasil pemeriksaan laboratorium :      Hb  : 10.5, Hematokrit : 31, Leukosit : 8.300, Trombosit :
156.000, MCV : 83, MCH : 38, MCHC : 34, Diff Count : -/1/1/65/33/-/23, Urien PH : 7.442,
Ureum  : 32, Kreatinin : 0,6, SGOT : 3, SGPT : 20, Na : 44, Kalium : 3.1, Cl : 0.5, AGD :
PCO2 : 38, PO2 : 136.7, HCO3 : 25,5, O2 Sat : 99.2. Radiologi : CTR  > 50 % ( kardiomegali ).
ECG, Irama sinus,axis normal,  HR : 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm, R/S (v1) < 1,  interval ST
0.12,   ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada. Kesimpulan
hiperteropi ventrikel kanan dan mendapatkan terapi Terapi Obat-obatan. O2:  2 liter/menit,
Cefriaxon    : 1 x 1 gram, Captopril: 1 x6.25 mg, KSR: 2x1, Lasix: 1 x 2 amp, Ascardia: 1x 80
mg. Diet Jantung III ( 1700 kal ) Diagnosa medis : CHF + Pneumonia.

3.1.1.  PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang Bekasi
Suku : Medan 
Pekerjaan : Pensiunan Guru SMP
Mrs : 14-12-2005          Jam : 12.41
Pengkajian : 22 - 12 – 2005     jam : 09.00  
Regester : 296 97 63
Diagnosa masuk : CHF + Pneumonia

II. Riwayat penyakit sekarang 

Alasan utama MRS  : 
Keluarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus ) 
Keluhan utama  :
2 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun, 
batuk keluar dahak terutama malam hari. 2  hari kemudian oleh anaknya di 
bawah ke Jakarta karena di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur 
terus, maka oleh anaknya klien di bawah ke RSCM.

III. Riwayat penyakit dahulu

Sekitar  5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak 
teratur. 1 tahun yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil 
( terlempar ) dan dirawat di RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan 
dengan bantuan tongkat selama 2 tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC.

IV. Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga  tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru  atau 
jantung. Suami meninggal karena kecelakaan.

V. Pola-pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan merokok(-) , penggunaan obat bebas (-) ketergantungan 
terhadap bahan kimia (-), jamu (-), Olah raga/gerak badan (-).
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS 
pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24 
jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi 
tidak  ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur 
tubuh kurus, keadaan rambut bersih. BB 40  Kg, TB  155    cm.

3. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 1 x/3 hari
Warna dan bau    : dbn
Konsistensi  : dbn
Keluhan   : tidak ada    BAK
Frekuensi : kateter
Warna dan bau    : dbn
Keluhan   : tidak ada

4.    Pola tidur dan istirahat

Tidur
Frekuensi : 2x/sehari
Jam tidur  siang : 2-3 jam
Jam tidur malam : 5-6  jam/hari
Keluhan :  tidak ada           Istirahat
frekuensi : 4 – 6 x/hari
keluhan   : tidak ada

5.   Pola aktivitas

Klien  setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja, tidak 
ada kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum pensiun 
klien sibuk dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien kurang 
terbiasa.

VI.  Pola sensori dan kognitif

Sensori   : Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik. 
Kognitif : Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.
VII.  Pola penanggulangan stress
Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, 
Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak laki-
lakinya yang tinggal serumah.

3.1.2. Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, 
tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 36,7◦C, pernapasan 20X/menit, 
nadi 110X/menit, regular.

2. Sistem integument
Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan 
bersih , tidak botak, perubahan warna  kulit tidak ada, warna rambut 
hitam campur putih.
   
3. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.
4. Muka
Simetris, odema  (-), otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak  ada

5. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera  tidak ikterus (-), reflek cahaya
positif. Tajam penglihatan menurun.

6. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani  dalam batas normal,  pendengaran menurun.

7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.

8. Mulut dan faring

Bau mulut (-), stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah merah mudah, kelainan lidah tidak ada.

9. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis  5 + 0 cm H2O.
10. Thoraks
Paru
Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan,  rhonchi +/+ pada basal
paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris.

11. Jantung
Batas jantung  kiri  ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid
axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi  s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .

12. Abdomen
Bising  usus +,  tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, pembesaran hepar
tidak ada . 

13. Inguinal-Genitalia-Anus 
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada., tidak ada hemoroid.
14. Ekstrimitas
Akral hangat,  edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-, capillary refill 3 detik.

15. Tulang belakang

Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

3.1.3. Pemeriksaan penunjang

NO    TGL    PEMERIKSAAN LAB    NILAI
1    14 – 12 – 2005    -    Hb
-    Hematokrit
-    Leukosit
-    Trombosit 
-    MCV 
-    MCH
-    MCHC 
-    Diff Count
-    Urien PH
-    Ureum 
-    Kreatinin
-    SGOT
-    SGPT : 20
-    Na : 44
-    Kalium
-    Cl : 0.5
-    AGD :
- PCO2
- PO2
- HCO3
- O2 Sat    -    10.5 
-    31
-    8.300
-    156.000
-    83
-    38
-    34
-    1/1/65/33/-/23
-    7.442
-    32
-    0,6
-    3
-    20
-    44
-    3.1
-    0.5

-    38
-    136.7
-    25,5
-    99.2
NO    TGL    PEMERIKSAAN RADIOLOGI    NILAI
2    14-12-2005      -    CTR  > 50 % ( kardiomegali )    -    > 50 % (kardiomegali)

NO    TGL    PEMERIKSAAN EKG

3    19-12-2005    Hasil/kesan  : irama sinus,axis normal,  HR : 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm, R/S (v1) <
1, 
interval ST 0.12,   ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada. 
Kesimpulan hiperteropi ventrikel kanan. 

4.1.    Terapi Obat-obatan.

• O2        :  2 liter/menit
• Cefriaxon    : 1 x 1 gram
• Captopril    : 1 x6.25 mg
• KSR        : 2x1
• Lasix        : 1 x 2 amp
• Ascardia        : 1x 80 mg  
4.2.    Diet
Diet Jantung III ( 1700 kal )

3.1.4. Analisa data dan Diagnosa

NO    Data    Etiologi    Masalah
1    DS :  klien 
mengatakan 
tidak mampu 
mengeluarkan 
dahak.

DO : suara ronchi 
+/+ pada basal 
paru, wheezing 
(-),  sianosis (-), 
orthopnea (-), 
sputum 
(-),tekanan 
darah 120/80 
mmHg, suhu 
tubuh 36,5
◦C, 
pernapasan 24 
X/menit, nadi 
110X/menit reguler 
    Sel- sel  goblet rusak

Peningkatan produksi mucus

    Bersihan jalan tidak efektif
2    DS : Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktvitas sehari- hari
DO :    3    3
            3    3
TD : 120/80 
mmHg, 
suhu tubuh 
36,5
◦C, 
pernapasan 
24 X/menit, 
nadi 
110X/menit, 
reguler.
    Invasi paru

Batuk

Aspirasi

Anoreksia

Penurunan nutrisi    Intoleransi aktifitas

3.1.5. Rencana Keperawatan

NO    NO.DX    TUJUAN dan KH    INTERVENSI    RASIONAL
1    1    Tujuan : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam jalan nafas bersih, dengan
KH : 
-    Klien mampu mengeluarkan sputum secara aktif.
-    Nilai AGD dalam batas normal.
-    Sianosis (-)
-    dispnea (-)
-    Tanda vital dalam batas normal.    -    Kaji efektifitas  terapi O2,

-    Auskultasi paru anterior dan posterior  terhadap penurunan ventilasi dan suara tambahan.

-    Jelaskan kegunaan  alat terapi O2.

-    Informasikan terhadap klien dan keluarga untuk tidak merokok dalam ruangan.
-    Intruksikan klien  untuk batuk efektif , teknik nafas dalam,  .
-    Ajarkan pada klien dan keluarga tentang perubahan karakteristik sputum : warna, 
-    Kolaboratif :
• Pemberian O2
• Pemeriksaan AGD
• Pemberian antibiotik    -    Terapi O2 dapat mengendalikan kebutuhan oksigen 
-    Suara tambahan merupakan tanda bahwa terjadi sumbatan pada jalan nafas 
-    Klien mengetahui apa fungsi dari terapi O2
-    Pengendalian polusi udara.

-    untuk meningkatkan pengeluaran secret

-    apabila ada perubahan warna sputum keluarga mengerti 

-    Mengendalikan kebutuhan O2
-    AGD normal menunjukan tidak ada kerusakan pertukaran gas
-    Pengendalian bakteri 
2    2    Tujuan : setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam klien mampu melakukan
aktivitas sehari-hari seperti biasa, dengan
KH : 
-    klien mampu mendemontrasikan  aktivitas dan self care.
-    Tanda vital dalam batas normal.
-    Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.
-    Klien mampu mengidentifikasikan aktivitas yang sesuai kemampuannya.     -    Kaji respon emosional, 
social, dan spiritual
-    Evaluasi  motivasi klien terhadap peningkatan aktivitas.

-    Tentukan penyebab kelelahan.

-    Monitor respon kadiorespiratory terhadap aktivitas.

-    Monitor intake nutrisi.

-    Intruksikan teknik relaksasi   selama aktivitas.    -    Mengetahui tingkatan emosi
-    Dengan meningkatnya aktivitas menun jukan perkembangan penyembuhan 
-    Dengan mengetahui penyebab kelelahan mempermudah dalam penyembuhan
-    Mengetahui pernafasan dan tekanan darah normal
-    Mengetahui kebutuhan nutrisi terpenuhi
-    Memberi rasa nyaman pada saat aktivitas 

3.1.6. Implementasi dan Evaluasi

NO    TGL / JAM    NO. DX    IMPLEMENTASI    EVALUASI
1    22-12-2005

23-12-2005
    1    -    Menjelaskan tentang suara paru pada pasien.
-    Mengauskultasi suara paru :
ronchi +/+ pada basal paru
-    Menginformasikan kepada keluarga untuk tidak  merokok dalam ruangan.
-    Melatih nafas.
-    Mengukur tanda vital :
(-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit.
-    Memberikan O2 2lt/mnt.
-    Menyuntikan cefriaxon 1 gr (iv).

-    Menjelaskan tentang suara paru pada pasien.

-    Menjelaskan tentang tujuan terapi oksigen
-    Mengauskultasi suara paru :
ronchi +/+ pada basal paru
-    Melatih nafas.
-    Melatih batuk efektif
-    Mengukur tanda vital : (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 20 X/menit,
nadi 110X/menit.
-    Memberikan O2 2lt/mnt.
-    Menyuntikan cefriaxon 1 gr (iv).    S : Sesak nafas, klien
mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak.
O : 
-    suara ronchi +/+ pada basal paru,
-    wheezing (-),
-    sianosis (-),
-    orthopnea (-),
-    sputum (-),
-    tekanan darah 130/80 mmHg, 
-    suhu tubuh 36,7◦C,
-    pernapasan 22 X/menit, 
-    nadi 110X/menit, 
A  :  Masalah belum  teratasi
P : Lanjutkan intervensi semua

S : Sesak nafas, klien berkurang mengatakan mampu mengeluarkan

dahak.
O:
-    suara ronchi -/- pada basal paru,
-    wheezing (-), 
-    sianosis (-),
-    orthopnea (-),
-    sputum (-),
-    tekanan darah 130/80 mmHg,
-    suhu tubuh 36,7◦C,
-    pernapasan 22 X/menit, 
-    nadi 110X/menit,
A  :  Masalah teratasi
P   :  Hentikan intervensi
2    22-12-2005

23-12-2005    2    -    mengkaji respon emosional klien.

-    Motivasi klien terhadap aktivitas baik.
-    Mengukur tanda vital T : 130/90, HR : 110/mnt, RR 22/mnt.
-    setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ piring/makan.
-    Mengajarkan nafas panjang.
-    Menganjurkan makan sedikit demi sedikit
-    Menjelaskan tentang kegunaan nutrisi.

-    Mengkaji respon emosional klien

-    Mengukur TTV : T : 130/90, HR : 110/mnt, RR 20/mnt.
-    Motivasi klien terhadap aktivitas baik.
-    Mengukur tanda vital setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ piring/makan.
-    Mengajarkan nafas panjang.    S : pasien sesak nafas,tidak lelah, capek.
O : 
-    kekuatan otot masing- masing ekstrimitas 3.
-    Mengukur tanda vital T : 120/90, HR : 116/mnt, RR 22/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

S : pasien tidak sesak nafas, tidak lelah, capek, dapat beraktivitas sendiri
O:
-    Mengukur TTV : T : 120/90, HR : 110/mnt, RR 20/mnt., pernapasan 22 X/menit, nadi 110 X/menit,
ireguler. kekuatan otot masing- masing ekstrimitas 4.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi