4.

Intervensi

No
Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
1 Perubahan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
interupsi aliran darah,
hemoragik, vasospasme
cerebral, edema
cerebral.

Tujuan keperawatan:
a. Klien dapat
mempertahankan perkusi
yang normal.
b. Gangguan perfusi
jaringan dapat diatasi.

Kriteria hasil:
a. Klien tidak gelisah.
b. Tidak ada keluhan
nyeri kepala, mual,
kejang.
c. GCS Motorik: 6,
a. Berikan penjelasan kepada
keluarga klien tentang sebab-
sebab peningkatan TIK dan
akibatnya.

b. Anjurkan kepada klien
untuk bed rest total.

c. Observasi dan catat tanda-
tanda vital dan kelain tekanan
intrakranial tiap dua jam.

d. Berikan posisi kepala lebih
tinggi 15-30 dengan letak
jantung (beri bantal tipis).
Rasional: Keluarga lebih berpartisipasi
dalam proses
penyembuhan


Rasional: Untuk mencegah perdarahan
ulang

Rasional: Mengetahui setiap perubahan
yang terjadi pada klien secara dini dan
untuk penetapan tindakan yang tepat.

Rasional: Mengurangi tekanan arteri
dengan meningkatkan drainage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral.
Verbal: 5, Eye: 4
d. Pupil isokor, reflek
cahaya (+).
e. Tanda-tanda vital
normal (nadi: 60-100
kali permenit, suhu: 36-
36,7 C, pernafasan 16-20
kali permenit).


e. Anjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan.

f. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan batasi pengunjung.


g. Kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor.

Rasional: Batuk dan mengejan dapat
meningkatkan tekanan intra cranial.


Rasional: Rangsangan aktivitas yang
meningkat dapat meningkatkan kenaikan
TIK.

Rasional: Memperbaiki sel yang masih
viable.


2 Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan
dengan keterlibatan
neuromuskuler,
kelemahan, parestesia,
flaksid/paralisis
Tujuan keperawatan:
a. Klien mampu
melaksanakan
parestesia, flaksid
aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuannya.
a. Ubah posisi klien tiap 2 jam.




b. Ajarkan klien untuk
Rasional: Menurunkan resiko
terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah
yang tertekan.

Rasional: Gerakan aktif memberikan
hipotonik (awal),
paralisis spastic.


Kriteria hasil:
a. Tidak terjadi
kontraktur sendi.
b. Bertambahnya
kekuatan otot.
c. Klien menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan mobilitas

melakukan latihan gerak aktif
pada ekstrimitas yang tidak
sakit.

c. Lakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit.

d. Tinggikan kepala dan
tangan .

e. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
klien.

massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan
pernapasan.

Rasional: Memperbaiki fungsi jantung
dan pernapasan.

Rasional: Mempermudah pemenuhan
oksigen ke jaringan seluruh tubuh

Rasional: Otot volunter akan kehilangan
tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
3 Perubahan persepsi
sensori berhubungan
dengan penerimaan
perubahan sensori
transmisi, perpaduan (
Tujuan:
a. Meningkatnya
persepsi sensorik secara
optimal.

a. Tentukan kondisi patologis
klien.


b. Kaji gangguan penglihatan
Rasional: Untuk mengetahui tipe dan
lokasi yang mengalami gangguan,
sebagai penetapan rencana tindakan

Rasional: Untuk mempelajari kendala
trauma / penurunan
neurology), tekanan
psikologis (
penyempitan lapangan
persepsi disebabkan
oleh kecemasan).

Kriteria hasil:
a. Adanya perubahan
kemampuan yang nyata.
b. Tidak terjadi
disorientasi waktu,
tempat, orang

terhadap perubahan persepsi.


c. Latih klien untuk melihat
suatu obyek dengan telaten
dan seksama.
d. Observasi respon perilaku
klien, seperti menangis,
bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat.

e. Berbicaralah dengan klien
secara tenang dan gunakan
kalimat-kalimat pendek.

yang berhubungan dengan disorientasi
klien.

Rasional: Agar klien tidak kebingungan
dan lebih konsentrasi

Rasional: Untuk mengetahui keadaan
emosi klien



Rasional: Untuk memfokuskan perhatian
klien, sehingga setiap masalah dapat
dimengerti.

4 Kurang perawatan diri
berhubungan dengan
kerusakan
neuromuskuler,
Tujuan:
a. Kebutuhan perawatan
diri klien terpenuhi.

a. Tentukan kemampuan dan
tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri.

Rasional: Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual.

penurunan kekuatan
dan ketahanan,
kehilangan control atau
koordinasi otot

Kriteria hasil:
a. Klien dapat
melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai
dengan kemampuan
klien
b. Klien dapat
mengidentifikasi sumber
pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan
sesuai kebutuhan

b. Beri motivasi kepada klien
untuk tetap melakukan
aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh.

c. Hindari melakukan sesuatu
untuk klien yang dapat
dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai
kebutuhan.




d. Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau
keberhasilannya.

Rasional: Meningkatkan harga diri dan
semangat untuk berusaha terus-menerus.



Rasional: Klien mungkin menjadi sangat
ketakutan dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi,
adalah penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk
diri-sendiri untuk emepertahankan harga
diri dan meningkatkan pemulihan

Rasional: Meningkatkan perasaan makna
diri dan kemandirian serta mendorong
klien untuk berusaha secara kontinyu


e. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi .

.
Rasional: Memberikan bantuan yang
mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus

5 Gangguan pemenuhan
nutrisi berhubungan
dengan reflek menelan
turun hilang rasa ujung
lidah.

Tujuan:
a. Pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria hasil:
b. Pasien dapat
berpartisipasi dalam
intervensi specifik untuk
merangsang nafsu
makan.
c. BB stabil.
d. Pasien
mengungkapkan
a. Observasi tekstur, turgor
kulit.

b. Lakukan oral hygiene.

c. Tentukan kemampuan klien
dalam mengunyah, menelan
dan refleks batuk.

d. Letakkan posisi kpala lebih
tinggi pada waktu, selama dan
sesudah makan.

e. Anjurkan klien
Rasional: Mengetahui status nutrisi
klien.

Rasional: Kebersihan mulut merangsang
nafsu makan.
Rasional: Untuk menetapkan jenis
makanan yang akan diberikan pada
klien.

Rasional: Untuk klien lebih mudah
untuk menelan karena gaya gravitasi


Rasional: Menguatkan otot fasial dan
pemasukan adekuat.

menggunakan sedotan
meminum cairan.

f. Anjurkan klien untuk
berpartisipasi dalam program
latihan/kegiatan.

g. Kolaborasi dengan tim
dokter untuk memberikan
cairan melalui IV atau
makanan melalui selang.

otot menelan dan menurunkan risiko
tersedak.

Rasional: Dapat meningkatkan
pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan.

Rasional: Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika klien tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu melalui
mulut.