YAYASAN PURNA DHARMA HUSADA

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
SK. Mendiknas No. 127/D/0/2002
Kampus : Jl. Terusan Jakarta No. 75 Telp/Fax. (022) 7804803

FORMAT PENILAIAN
UJIAN PRAKTIKUM INJEKSI INSULIN

NO ITEM PENILAIAN NILAI

0 1 2
 Persiapan Alat :

1. Spuit berisi insulin kombinasi

2. Swab alkohol
3. Bengkok
4. Perlak
5. Catatan / orderan obat

 Persiapan Pasien :

1. Penjelasan prosedur pada klien

2. Penjelasan prosedur pada keluarga
3. Mempersiapkan lingkungan
4. Posisi diatur sesuai kebutuhan

 Pelaksanaan :

1. Cuci tangan
2. Perhatikan Prinsip 5 benar (pasien, dosis, obat,
waktu, rute)
3. Kaji indikasi untuk menentukan rute pemberian
obat yang tepat (daerah deltoid, femur, abdomen ,
bokong), setiap tempat harus bergiliran.
4. Kaji riwayat medis dan riwayat alergi
5. Pasang perlak dan tempatkan bengkok di dekat
pasien
6. Desinfeksi area penyuntikan
7. Injeksikan jarum dengan sudut 45º
8. Pegang bagian ujung bawah badan spuit sampai
ujung pengisap dengan tangan tidak dominan.
Hindari menggerakan spuit ketika menarik
pengisap secara perlahan ke belakang untuk
mengaspirasi obat . Apabila darah terlihat di spuit ,
lepas jarum, buang obat dan spuit dan ulangi
prosedur
9. Apabila tempat injeksi sudah benar maka injeksi
obat perlahan-lahan
10. Cuci tangan

Keterangan :
Nilai 0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tapi tidak optimal
2 = dilakukan dengan optimal

Nilai : ........... x 100 = ...........

............ Mengetahui,
Penguji

( )