LAPORAN KASUS

A. Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : An Y

Umur : 1 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : aceh, Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan : belum sekolah

Alamat :Merbo

Tanggal Masuk : 9-10-2019

No.Register : 28.38.81

Diagnosa Medis : gastroenteritis

Tanggal Perkajian :9-10-2019

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. I

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Saat pengungkapan dilakukan pada tanggal 09-10-2019 ibu klien

mengatakan An. Y BAB ± 6 hari, dalam satu hari BAB ≥10 kali cair dan

muntah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit ±6 hari mencret dan

dalam satu hari An. Y mencret lebih dari 10 kali cair dan muntah. Sudah

diperiksakan kedokter spesialis anak tidak ada perubahan lalu keluarga

membawa anak kerumah sakiti , diperisa oleh

dokter dan disarankan untuk rawat inap.

3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan An. Y sebelumnya belum pernah menderita diare

ataupun gastroenteritis dan baru kali ini An. Y dirawat dirumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada

yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus.

5. Riwayat imunisasi

Keluarga mengatakan anak sudah mendapat imunisasi BCG, DPT, Polio,

Hepatitis. Sebenarnya pada bulan ini An. Y mendapat imunisasi Campak,

karena kondisinya yang sakit maka imunisasinya ditunda sampai An. Y

sembuh.

6. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Pre natal : saat hamil ibu sering memeriksakan

kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x, vitamin dan

penambahan darah.

b. Riwayat persalinan : An. Y lahir dengan BB 2900 gram,

panjang badan 48 cm lahir dengan normal dirumah bersalin dengan

umur kehamilan 9 bulan.

c. Post natal : tidak ada kelainan pada An. Y

setelah kelahiran, anggota tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada.

7. Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan : berat badan saat ini : 8,6 kg

Gigi sudah tumbuh

Perkembangan : umur 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala

memasukkan tangan kemulut. Umur 6 bulan anak sudah bisa duduk

dengan kepala tegak, anak 8 bulan mulai merangkak.umur 12 bulan

pasien sudah bisa berdiri dan mulai berjalan sendiri.

Hospitalisasi : anak takut bila berpisah dengan orang tuanya

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya

An. Y karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan

kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi

tambahan bagi An. Y serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya

dan peralatan bermain anaknya.

2. Pola Nutrisi dan Metebolik

Sebelum sakit An. Y makan sesuai porsi yang diberikan oleh ibunya

3x/hari selalu habis dan terkadang lebih, jenisnya nasi yang dihaluskan,

kuah sayuran,lauk dan susu. Selama sakit An. Y mengalami penurunan BB

yang sebelumnya 10 kg menjadi 8,6 kg nafsu makan An.Y juga menurun,

pada saat makan disuapi ibunya An. Y selalu muntah.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit An. Y BAB secara norma dan tidak ada gangguan dalam

satu hari ±1 kali dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek, selama

sakit An. Y BAB lebih dari 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair.

Untuk BAK an. Y tidak mengalami masalah, dalam satu hari ± 2 kali

bak.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu

bermain-main dengan teman-temannya dan selama sakit klien banyak

tiduran didampingi oleh ibunya, ketika jenuh An. Y minta untuk

digendong untuk jalan-jalan keluar bangsal.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit An. Y tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama

sakit klien mengalami gangguan dalam tidurnya karena rewel selalu

menangis dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu

penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan.

Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu

penglihatan.

7. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Keluarga mengatakan An. Y tidak ada masalah dalam berhubungan

dengan teman sebayanya, pada saat pengkajian An. Y tidak merasa takut

dengan petugas perawat klien selalu tenang dan tidak menangis.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

An. Y berjenis kelamin perempuan dengan umur 1 tahun, tidak ada

gangguan dengan reproduksinya.

9. Persepsi dan Konsep Diri

An. Y tidak mengalami ketakutan pada perawat ataupun petugas kesehatan

lainnya, Setiap dilakukan tindakan keperawatan pada An. Y selalu tenang.

10. Pola Mekanisme Koping

An. Y ketika merasa takut hanya memandangi petugas perawat yang

merawatnya sambil memegangi tangan ibunya.

11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya

Keluarga An. Y beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien

tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan

maupun dalam pengobatan yang dijalani.

D. Pengkajian Fisik

1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah

2. Tingkat kesadaran : composmetis

3. Tanda – tanda vital

Suhu : 37 oC

Respirasi rate : 36 x /menit

Nadi : 118 x/menit

4. Pengukuran Autopometri

Berat Badan : 8,6 kg

Tinggi Badan : 78 cm

Lingkar Lengan Atas : 14 cm

5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan

Rambut : Hitam, bersih

Mata : Cekung, konjungtiva anemis, ada sedikit secret.

Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada

epistakses

Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada

nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan

Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak

penggunaan otot bantu pernafasan

7. Abdomen

Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris

Bising usus > 30 x /menit

8. Genital : tidak menggunakan kateter

9. Anal : ada kemerahan dan lecet.

10.Ekstremitas : Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3 detik,

untuk mobilitas dan keamanan (koordinasi otot,

pergerakan tubuh) di semul ekstremitas baik, terpasang

infus RL di ekstremitas atas dekstra

E. Data penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaan hasil satuan normal

Hemoglobin : 12,3 gr/dl 11.00-1300

Hematokrit : 36,8 % 36.0-44.0

Leukosit : 8.400 ribu /mmk 6.00-18.00

Trombosit : 438.000 ribu /mmk 150.000-400.000

Erytrosit : 3,86 juta/mmk 3.60-5.00

MCV : 88 FL 77.00-101.000

MCH : 28 pg 23.00-31.00

MCHC : 31 g/dl 23.00-36.00

2. Pemeriksaaan feses

Warna : kuning

Konsistensi : cair

Bakteri : (+)

Sudan III : (+)

3. Diet :bubur tempe, LLM (susu rendah laktosa)

4. Therapy

VitBc 3x1/2tab

Paracetamol 3x100 mg

Kalmoxicilin 3.200 mg

RL : 12 TPM

G. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan eliminasi diare berhubungan dengan proses inflamasi, peningkatan

peristaltik usus

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap

diare

3. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi daerah perianal, sering nya defekasi