Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia: Cairan Dan Elektrolit

Dosen Pembimbing :

Bu Christina Y. S.Kep.Ns.M.Kep

Oleh :

Nama : Andreas Alfa Bramantio Darso

NIM : 2010010
Prodi : S1 Keperawatan – 1B

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
LAPORAN KASUS

A. Biodata

1. Identitas Pasien
Nama : An Y

Umur : 1 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan : belum sekolah

Alamat : Pedurungan lor, Semarang

Tanggal Masuk : 02-06-2010

No.Register : 28.38.81

Diagnosa Medis : gastroenteritis

Tanggal Perkajian : 03-06-2010

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. I

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pelatihan : Ayah

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Saat pengungkapan dilakukan pada tanggal 03-06-2010 ibu klien
 mengatakan An. Y BAB ± 6 hari, dalam satu hari BAB ≥10 kali cair dan

muntah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit ±6 hari mencret dan

dalam satu hari An. Y mencret lebih dari 10 kali cair dan muntah. Sudah

diperiksakan kedokter spesialis anak tidak ada perubahan lalu keluarga

membawa anak kerumah sakit roemani tanggal 02-06-2010, diperisa oleh

dokter dan disarankan untuk rawat inap.

3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan An. Y sebelumnya belum pernah menderita diare

ataupun gastroenteritis dan baru kali ini An. Y dirawat dirumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada

yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus.

5. Riwayat imunisasi
Keluarga mengatakan anak sudah mendapat imunisasi BCG, DPT, Polio,

Hepatitis. Sebenarnya pada bulan ini An. Y mendapat imunisasi Campak,

karena kondisinya yang sakit maka imunisasinya ditunda sampai An. Y

sembuh.

6. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Pre natal : saat hamil ibu sering memeriksakan

kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x, vitamin dan

penambahan darah.

b. Riwayat persalinan : An. Y lahir dengan BB 2900 gram,

panjang badan 48 cm lahir dengan normal dirumah bersalin dengan

umur kehamilan 9 bulan.

c. Post natal : tidak ada kelainan pada An. Y

 setelah kelahiran, anggota tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada.

7. Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan : berat badan saat ini : 8,6 kg. Gigi sudah tumbuh

Perkembangan : umur 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala

memasukkan tangan kemulut. Umur 6 bulan anak sudah bisa duduk

dengan kepala tegak, anak 8 bulan mulai merangkak.umur 12 bulan

pasien sudah bisa berdiri dan mulai berjalan sendiri.

Hospitalisasi : anak takut bila berpisah dengan orang tuanya

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya

An. Y karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan

kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi

tambahan bagi An. Y serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya

dan peralatan bermain anaknya.

2. Pola Nutrisi dan Metebolik

Sebelum sakit An. Y makan sesuai porsi yang diberikan oleh ibunya

3x/hari selalu habis dan terkadang lebih, jenisnya nasi yang dihaluskan,

kuah sayuran,lauk dan susu. Selama sakit An. Y mengalami penurunan BB

yang sebelumnya 10 kg menjadi 8,6 kg nafsu makan An.Y juga menurun,

pada saat makan disuapi ibunya An. Y selalu muntah.

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit An. Y BAB secara norma dan tidak ada gangguan dalam

satu hari ±1 kali dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek, selama

sakit An. Y BAB lebih dari 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair.

Untuk BAK an. Y tidak mengalami masalah, dalam satu hari ± 2 kali
 bak.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu

bermain-main dengan teman-temannya dan selama sakit klien banyak

tiduran didampingi oleh ibunya, ketika jenuh An. Y minta untuk

digendong untuk jalan-jalan keluar bangsal.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit An. Y tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama

sakit klien mengalami gangguan dalam tidurnya karena rewel selalu

menangis dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu

penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan.

Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan.

7. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Keluarga mengatakan An. Y tidak ada masalah dalam berhubungan

dengan teman sebayanya, pada saat pengkajian An. Y tidak merasa takut

dengan petugas perawat klien selalu tenang dan tidak menangis.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

An. Y berjenis kelamin perempuan dengan umur 1 tahun, tidak ada

gangguan diorgan reproduksinya.

9. Persepsi dan Konsep Diri

An. Y tidak mengalami ketakutan pada perawat ataupun petugas kesehatan

lainnya, Setiap dilakukan tindakan keperawatan pada An. Y selalu tenang.

10. Pola Mekanisme Koping

An. Y ketika merasa takut hanya memandangi petugas perawat yang

merawatnya sambil memegangi tangan ibunya.

11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya

Keluarga An. Y beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien
 tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam
pengobatan yang dijalani.

D. Pengkajian Fisik

1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah

2. Tingkat kesadaran : composmetis

3. Tanda – tanda vital

Tekanan Darah: 110/70

Suhu : 37,5 oC

Respirasi rate : 36 x /menit

Nadi : 118 x/menit

4. Pengukuran Autopometri

Berat Badan : 8,6 kg

Tinggi Badan : 78 cm

Lingkar Lengan Atas : 14 cm

5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan

Rambut : Hitam, bersih

Mata : Cekung, konjungtiva anemis, ada sedikit secret.

Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada

epistakses

Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada

nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan

Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak
 penggunaan otot bantu pernafasan

7. Abdomen

Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris

Bising usus > 30 x /menit

8. Genital : tidak menggunakan kateter

9. Anal : ada kemerahan dan lecet.

10.Ekstremitas : Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3 detik,

untuk mobilitas dan keamanan (koordinasi otot,

pergerakan tubuh) di semul ekstremitas baik, terpasang

infus RL di ekstremitas atas dekstra

E. Data penunjang

1. Laboratorium 02-06-2010 jam : 10:11:55 am

Pemeriksaan hasil satuan normal

Hemoglobin : 12,3 gr/dl 11.00-1300

Hematokrit : 36,8 % 36.0-44.0

Leukosit : 8.400 ribu /mmk 6.00-18.00

Trombosit : 438.000 ribu /mmk 150.000-400.000

Erytrosit : 3,86 juta/mmk 3.60-5.00

MCV : 88 FL 77.00-101.000

MCH : 28 pg 23.00-31.00

MCHC : 31 g/dl 23.00-36.00

2. Pemeriksaaan feses

Warna : kuning

Konsistensi : cair
 Bakteri : (+)

Sudan III : (+)

3. Diet :bubur tempe, LLM (susu rendah laktosa)

4. Therapy

VitBc3x1/2tab

Paracetamol 3x100 mg

Kalmoxicilin 3.200 mg

RL : 12 TPM

F. Analisa Data

NO Data Masalah Etiologi

1 Data Subyektif : Gangguan peningakatan
Ibu klien mengatakan An. Y mencret eliminasi BAB : peristaltik usus.
± diare
6 hari dan dalam satu hari mencret
lebih dari 10 kali cair.
Data Obyektif :
Abdomen kembung
Peristaltik usus (≥ 30 kali/menit)
2 Data Subyektif : Defisit volume Kehilngan cairan
Ibu klien mengatakan An. Y mencret cairan sekunder terhadap
± diare.
6 hari dan dalam satu hari mencret
lebih dari 10 kali cair.
Data Obyektif :
Turgor jelek
Mukosa bibir kering
CRT > 3 detik
TD: 110/70mmHg
S : 37,5oC
N : 118 x/menit
3 Data Subyektif : Resiko Mual muntah
Ibu klien mengatakan, An. Y sesaat kekurangan
setelah disuapi makan olehnya nutrisi
langsung muntah
Data Obyektif :
BB sebelum sakit : 10 kg
BB selama sakit : 8,6 kg
 LILA : 14 cm
Mual-muntah
Konjungtiva anemis
4 Data Obyektif: Gangguan Iritasi daerah
Ibu mengatakan anak bab satu hari inegritas kulit perianal, seringnya
lebih daroi 10 kali cair, ibu defekasi.
mengatakan anus anak kemerahan ada
lecet.
DataSubyektif :
Area perianal an. Y kemerahan ada
lecet.

G. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan eliminasi diare berhubungan dengan proses inflamasi, peningkatan

peristaltik usus

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap

diare

3. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi daerah perianal, seringnya

defekasi

H. Intervensi

No Tanggal Tujuan Dan KH Intervensi Rasional

1 3-06-2010 Setelah dilakukan tindakan 1. observasi dan 1. membantu
keperawatan diharapkan catat membedakan
BAB menjadi normal. frekuensi penyakit
Dengan K.H : defekasi individu da
1. Frekuensi defekasi 2. tingkatkan mengkaji
BAB normal. tirah beratnya tiap
2. Feses berbentuk. baring, berikan defekasi
3. Diare teratas alatalat 2. : istirahat
disamping menurunkan
temapat tidur motilitas usus
3. ganti popok juga
sesering menurunkan laju
 mungkin metabolisme bila
4. identifikasi infeksi atau
makanan perdarahan
dan cairan yang sebagai
mencetuskan komplikasi
diare, 3. Menjaga kulit
misal : sayur- daerah
segar anal agar tetap
danbuah, sereal, kering.
bumbu, 4. menghindari
minuman iritasi
karbonat, meningkatkan
produk susu istirahat usus
5. mulai lagi 5. memberikan
pemasukan istirahat
cairan peroral kolon dengan
secara menghilangkan
bertahap, atau
tawarkan menurunkan
minuman jernih rangsang
tiap makanan atau
jam hindari minuman.
minuman Makan
dingin. kembali secara
6. kolaborasi bertahap
pemberian mencegah
obat sesuai terjadinya kram
indikasi dan
misal : diare berulang
antikolinergik 6. menurunkan
mortilitas
atau peristaltik
usus
dan
menunjukkan
sekresi degestif
untuk
menghilangkan
kram
dan diare
2 03-06-2010 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda – 1. untuk
keperawatan diharapkan tanda mengetahui
dapat mempertahankan dehidrasi tingkat dehidrasi
cairan dan elektrolit. 2. monitor dan
Dengan K.H : intake dan mencegah syok
1. Turgor baik output hipovolenik
 2. CRT < 2 detik 3. Anjurkan 2. Untuk
3. Mukosa lwmbab klien untuk mengetahui
minum setelah balance cairan
BAB, 3. Untuk
minum yang mengembalikan
bnyak cairan yang
4. Pertahankan hilang
cairan 4. Untuk
parental dengan mempertahankan
elektrolit cairan
3 03-06-2010 Setelah dilakukan 1. Beri diit 1. Meringankan
tindakan keperwawatan makanan yang absorbsi
out-put berkurang. tidak usus untuk
Dengan K.H : merangsang mencerna.
1. Kebutuhan nutrisi (lunak) 2. keadaan
teratasi/ normal 2. Anjurkan hangat dapat
2. BB normal dan tidak keluarga atau meningkatkan
ada tanda-tanda klien untuk nafsu
malabsorbsi nutrisi makan makan
dalam keadaan 3. Memudahkan
hangat penyerapan
3. Anjurkan nutrien
beristirahat 4. Mengetahui
sebelum makan peningkatan
4. Timbang BB nutrisi
yang telah
diprogramkan.
4 04-06-2010 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi 1. Menetapkan
keperawatan kesehatan integritas penatalaksanaan
jaringan kulit daerah kulit selanjutnya
perianal menjadi normal. 2. Berikan 2. Menurunkan
Dengan K.H : perawatan kerusakan
1. Tidak ada lesi di anus daerah anus integritas kulit
2. Tidak ada kemerahmerahan 3. Berikan dianus
dianus pakaian yang 3. Untuk
longgar memudahkan
4. Beri stek bebas gerak
laken diatas 4. Mencegah
perlak klien gerakan
5. Kolaborasi tiba-tiba pada
pemberian bokong.
diet tinggi 5. Protein
protein berfungsi untuk
pembentukan
jaringan
baru.
I. Implementasi

No Tanggal Implementasi Respon TTD

Perkembangan
1&2 03-06-2010 Mengobservasi keadaan S:
07.40 umum klien. Ibu klien
mengatakan An. Y
mencret ± 6
hari dan dalam satu
hari mencret lebih
dari
10 kali cair.
O:
Turgor jelek
Mukosa kering
CRT > 3 detik
S : 37,5oC
1 09:30 Menganjurkan kepada S:
keluarga untuk memberikan ibu klien
minum yang banyak apalagi mengatakan akan
setelah BAB memberikanan. Y
banyak minum.
O:
S : 375 0C, RR : 36
x/ menit, N :
118x/menit
2 11:20 Mempertahankan cairan S:-
parenteral dengan mengganti O:
yang baru karena habis Cairan infuse
terpasang RL yang
baru
dengan tetesan 12
tpm
3 12:10 Menganjurkan keluarga S:
untuk Ibu mengatakan iya
memberikan makan dalam ..
keadaan hangat O:
Keluarga terlihat
mendengarkan
1,2,3 12:50 Monitor tanda-tanda vital S:-
dan O:
menimbang BB S : 379 0C, RR :
26x/ menit, N :
104x/menit
 BB : 8,6 kg
1 04-06-2010 Mengkaji frekuensi S:
08:20 konsistensi BAB Ibu mengatakan an.
Y BAB sejak tadi
malam sampai pagi
ini 2 kali dan sedikit
berampas.
O:
Konsistensi BAB
sudah berampas.
4 09:30 Perawatan perianal S : ibu klien
mengatakan anus an.
Y
kemerahan.
O : tampak area
perianal kemerahan
ada
lecet.
1 09:50 Menganjurkan keluarga S:-
menjaga kelembaban daerah Ibu mengatakan
anus selalu membersihkan
anus
dan daerah belakang
setiap an. Y BAB
O:
Ibu membersihkan
anus dan daerah
belakang saat an. Y
BAB
3 12:00 Memberi diet LLM 3x 100 S : ibu klien
cc mengatakan anak
& Menganjurkan keluarga sudah mau
untuk memberi makan anak makan tapi sedikit O
sedikit tapi sering :
Anak makan habis ½
porsi
3 12:20 Monitor intake dan output S:
Ibu mengatakan
anak sudah tidak
muntah
saat diberi makan.
O:
Anak sudah mau
makan
1,2,3 12:50 Monitor ttv dan menimbang S:-
BB O:
 S : 367 0C, RR :
28x/menit, N :
98x/menit
BB : 8,6 kg
1 13:40 menganjurkan ibu agar S:-
mengganti popok sesering O:
mungkin Ibu menganggukkan
kepala tanda
mengerti
akan mengganti
popok sesering
mungkin.
4 14:00 menganjurkan keluarga S:
untuk ibu mengatakan iya
memberi pakaian yang ..
longgar pada klien. O:
keluarga kooperatif

J. Evaluasi

No Tanggal Catatan Perkembangan TTD

diagnosa
1 04-06-2010 S : keluarga klien mengatakan anaknya bab sejak tadi
09.00 malam sampai
pagi ini ± 2x dan sudah berampas
O : klien tampak lebih tenang , feses sudah berampas
sedikit.
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji frekuensi konsistensi bab, anjurkan keluarga
memberi banyak
minum setelah bab.
2 10:40 S : keluarga klien mengatakan anak sudah mau minum
habis 2 gelas
blimbing
O : turgor kulit normal S : 367 0C, N : 104x/menit, RR
: 26x/menit.
mukosa bibir lembab, tampak anak mau minum
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
Kaji keadaan umum klien, pertahankan cairan
parenteral, timbang
bb seriap hari.
3 04-06-2010 S :keluarga mengatakan anak sudah mau makan
14.30 O : porsi makan habis 1 porsi
A : masalah teratasi (BB : 9 kg)
P : pertahanka intervensi
berikan anak makan sedikit tapi sering
kaji masukan cairan peroral
timbang bb tiap hari
4 5-06-2010 S : ibu mengatakan daerah sekitar anus tidak lagi
16.20 kemerahan, lecet
berkurang
O : daerah sekitar anus tidak didapati kemerahan
A : masalah teratasi yaitu daerah perianal an. Y tidak
kemerahan, lecet
berkurang.
P : pertahankan intervensi : bersihkan daerah anal
dengan air hangat
lalu keringkan dan kemudian olesi minyak / salep.