FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

“An. R” DENGAN KASUS DHF

Disusun oleh :
Agustin Bethari Wulandari
2010004

Dosen Pengampu :
Puji Hastuti, S. Kep., Ns., M. Kep

Prodi S1 Ilmu Keperawatan

STIKES Hang Tuah Surabaya
2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

Ruangan : Melati Pav 2

Diagnosa medis : DHF
Anamnesa diperoleh dari :
1. Klien
No register : 477XX
2. Keluarga Klien
Tgl/jam MRS : 3 Mei 2021
Tgl/jam pengkajian : 10 Mei 2021

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An. R
Umur/ tgl lahir : 5 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan darah :B
Bahasa yang dipakai : Bahasa Indonesia
Anak ke :1
Jumlah saudara :2
Alamat : Surabaya
II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. A Nama ibu : Ny. R

Umur : 35 thn Umur : 32 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI Pekerjaan : TNI
Penghasilan : Rp. 7.000.000 Penghasilan : Rp. 7.000.000
Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya

III. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh demam, sakit kepela, mual, muntah, dan malas makan, juga mengeluh susah tidur, dan
jantungnya selalu berdebar-debar.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

An, P, 5 tahun, datang dan dirawat di Melati Pavilliun 2 dengan DHF. Klien mengeluh demam, sakit
kepela, mual, muntah, dan malas makan, juga mengeluh susah tidur, dan jantungnya selalu berdebar-
debar. Saat ini klien di opname dan diberikan cairan infus. TB 124 cm, BB sebelum MRS 30 Kg,
setelah MRS 27 Kg. TN TD.110/70 mmHg, N 115 x/mnt, S.38,2 0C, RR.22 x/mnt. Laboratorium
tanggal 3 mei 2021, Hb 12 gldl.
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
A. PRENATAL CARE
a. Pemeriksaan kehamilan : 8 kali
b. Keluhan selama hamil : Ngidam, dan Muntah-muntah
c. Riwayat : Tidak ada
d. Kenaikan BB selama hamil : 15 Kg
e. Imunisasi TT : 5 kali
f. Golongan darah ibu :B
g. Golongan darah ayah :O

B. NATAL CARE
a, Tempat melahirkan : RS. IBU DAN ANAK SURABAYA
b. Lama dan jenis persalinan : 8Jam, Normal
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Induksi
e. Komplikasi waktu lahir : Tidak ada

C. POST NATAL CARE

a. Kondisi bayi : BB lahir 3,6 gram, PB 52 cm
b. Apakah anak mengalami : Penyakit kuning (Tidak)
Kebiruan (Tidak)
Kemerahan(Tidak)
Problem menyusui (Tidak),
BB tidak stabil (Tidak)

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit- penyakit waktu kecil
Tidak ada.
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Tidak pernah.
C. Penggunaan Obat-Obatan
Tidak pernah.
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)
Tidak ada.
E. Alergi
Tidak ada.
F. Kecelakaan
Tidak pernah.
G. Imunsasi
No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Klien

1. BCG Umur 6 bln sekali Panas

2. DPT (I,II,III) Umur 5 bln inter 5 mg Panas
3. POLIO (I,II,III,IV) Tidak diketahui Tidak diketahui
4. CAMPAK Tidakdiketahui Panas
5. HEPATITIS Tidak diketahui Panas
 VII. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (sesuai dengan penyakit)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

Kesimpulan :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau penyakit lain yang
dianggap berbahaya.
- Klien tingal serumah dengan kedua orang tuanya.
 B. Psikososial keluarga :

Ideal diri : Klien sadar akan kewajiban sebagai seorang anak

Gambaran diri : Klien mampu mengenali diri sendiri
Peran diri : Klien sadar akan kewajiban menjadi seorang anak dan khawatir bila sakit
bagaimana sekolahnya.
Identitas diri : Klien sadar akan peran menjadi seorang anak
Citra tubuh : Klien orang yang ceria
Orang paling dekat : Keluarga klien
Hubungan dgn lingkungan sekitar : baik
Keyakinan dan nilai : Klien beragama islam, mengatakan bahwa penyakit ini adalah ujian dan pasti
akan sembuh
Koping dan toleransi stres : Klien tidak mengalami stress karena mendapat dukungan dari keluarga.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Orang Tua

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Hubungan keluarga Harmonis

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

Hubungan dengan teman sebaya sering kali bertengkar.

D. Pembawaan Secara Umum

Anak ceria dan mudah terbuka dengan orang baru.
IX. KEBUTUHAN DASAR
A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)

Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit

- Selera makan Baik Berkurang

- Menu makan Nasi+Lauk+Sayur+Susu Nasi+Lauk+Sayur+Susu

- Frekuensi makan 3 kali sehari 3 Kali Sehari tidak habis

- Makanan yang disukai Bakso Tidak ada
- Makanan pantangan
Tidak ada Makanan yang keras
- Pembatasan pola makan
Tidak ada Makanan yang lunak
- Cara Makan
Makan sendiri Disuapi
-
 B. Pola Tidur
(kebiasaan sebelum tidur, perlu dibacakan cerita, benda-benda yang dibawa tidur)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

- Jam Tidur
Siang 13.00 – 15.30 13.00 – 15.30
Malam 21.00 – 06. 00 19.00 – 05.00
- Pola Tidur Baik Cukup baik
- Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan tidur Tidak ada Sedikit terganggu

C. Pola Aktivitas/ Bermain

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

- Kegiatan Sehari-hari Sekolah + bermain Tidak ada

- Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
- Penggunaan alat bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tertahan oleh infus

D. Pola Eliminasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
- Tempat pembuangan Toilet Toilet
- Frekuensi (waktu) Sekali sehari Sekali dalam dua hari
- Konsistensi Lunak Lunak
- Kesulitan Tidak ada Terpasang infus
- Obat Pencahar
Tidak digunakan Tidak digunakan
BAK
- Tempat pembuangan
Toilet Toilet
- Frekuensi (waktu)
4 – 3 kali sehari 3 – 4 Kali sehari
- Konsistensi
Jernih pekat the
- Kesulitan
- Obat Pencahar Tidak ada Terpasang infus
Tidak digunakan Tidak digunakan
 E. Pola Kognitif Perseptual

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Gangguan Penglihatan Tidak ada Penglihatan sedikit buram

Tidak ada
Gangguan pendengaran Tidak ada

Gangguan pengecapan Tidak ada Saat makan terasa hambar

Gangguan Penciuman Tidak ada Daya penciuman berkurang

Tidak ada
Gangguan Peraba Tidak ada

Tidak ada
Gangguan Koordinasi Tidak ada

Tidak
Pikiran sukar berkonsentrasi Hanya beberapa kali menjelang tidur

Kemampuan berbicara Lancar Kurang jelas dan tanpa arah

Tidak
Menggunakan alat bantu Tidak

F.Pola Koping Toleransi Stress

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Masalah utama saat masuk RS Tidak ada Kebosanan yang dirasakan klien

Kehilangan/perubahan yang terjadi Tidak ada Kehilangan semangat

sebelumnya

Koping mekanisme yang digunakan Dengan bercerita kepada Dengan bercerita kepada keluarga
keluarga
X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)
A. Cara Masuk

Klien nampak kurang bersemangat.

B. Keadaan Umum
Klien nampak lemah dan murung.

XI. TANDA-TANDA VITAL

Tensi : 110/70 mmHg
Suhu/nadi : 38,2 0C / 115 x/mnt
RR : 22 x/mnt.
TB/BB : 124cm/ 27kg

XII. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a.Pemeriksaan Kepala dan Rambut
Inspeksi : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut.

b. Mata
Inspeksi : Visus : Normal 6/6, lapang pandang normal, klien mampu melihat jari penunjuk
pemeriksa.

c. Hidung
Inspeksi : Penciuman cukup baik,mampu membedakan bau obat dengan bau parfum, tidak
terdapat sekret dihidung.

d. Telinga
Inspeksi : Keadaan daun telinga baik, . tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik,
mampu mendengar suara jam tangan pemeriksa terdekat hinggajarak 30 cm..
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan

e. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi :Keadaan mulut dan tenggorokan baik. Tidak ada gangguan yang terjadi.

f. Tengkuk dan leher

Inspeksi : Keadaan Tengkuk dan leher baik. Tidak ada gangguan yang terjadi.
g. Pemeriksaan Thorax/ dada
Paru
Wawancara : Klien saat berkomunikasi lancer dengan nafas teratur.
Inspeksi : tidak menggunakan alat bantu nafas .
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dibagian dada
Auskultasi : antero posterior dengan transfersal 1 : 2, gerakan dada simetris pada saat otot bantu
pernafasan berfungsi. Tidak ada suara nafas ronchi, whezing, sdtender dan rales.
Perkusi : Anterior dan posterior terdengar bunyi sonor

Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat nyeri dada
Palpasi : Tidak terdapat peningkatan JVP, Tekanan darah : 110/70mmH
Perkusi : Ukuran jantung normal.
Auskultasi : Irama Jantung reguler ; Bunyi jantung S1 lup dan S2dub .

h. Punggung

Inspeksi, Palpasi :Keadaan punggung baik. Tidak terjadi gangguan masalah kesehatan.

i. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tidak terpasang kateter

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah pubica

j. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)

Inspeksi : Tidak ada gangguan kesehatan yang terjadi.

k. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Inspeksi : kemampuan pergerakan sendi (bebas) , skala kekuatan otot 4 (gerakan penuh yang
normal)
Palpasi : Turgor kulit Baik

l. Pemeriksaan Neurologi
- Fungsi serebral
Orientasi baik, klien sadar bahwa bahwa dirinya sedang berada dirumah sakit dan mengalami
perawatan, daya ingat klien baik, mampu mengingat nama-nama temannya disekitarnya,serta
mampu berbahasa Indonesia dengan baik. Kesadaran baik dengan nilai GCS Score 15, bicara
resiptiive.
 - Fungsi cranial
NI : Mampu membedakan bau parfum denganbau obat.
N II : Visus 6/6, lapang pandang masih mampu melihat jari pemeriksa hingga
kurang lebih 30 o dari samping pemeriksa.
N III,IV,VI : Gerakan bola mata normal tidak ada isochor dan anisochor.
NV : Motorik yaitu mampu mengatup gigi, sensorik refleks kornea baik.
N VIII : Mampu mendengar jam tangan pemeriksa hingga jarak 30 Cm.
N IX : Refleks menelan baik.
NX : Gerakan palatum normal bergerak.
N XI : Klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepalanya ke sisi yang
ditahan pemeriksa.
N XII : Klien mampu menggerakkan lidahnya dari satu sisi ke sisi yang lain.
m. Pemeriksaan Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, temperatur hangat, tampak kotor, nampak
bintik-bintik merah pada kulit.

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi sosial
Klien sudah mampu beradaptasi dengan lingkungan tempatnya dirawat.
B. Bahasa
Bahasa yang digunakan klien adalah Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
C. Motorik halus
Klien sudah bisa melakukan kegiatan ringan secara mandiri.
D. Motorik kasar
Selama perawatan berlangsung klien hanya bisa duduk dan tidur. Untuk berdiri, klien masih
membutuhkan bantuan perawat atau keluarga.
Kesimpulan Dari Pemeriksaan Perkembangan
Klien mampu mandiri dalam kegiatan yang ringan, dank lien mampu menyesuaikan diri didalam
ruang perawatan anak.
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Laboratorium tanggal 3 mei 2021,
Hematokrit : 38,8% (normal: 36-40%)
HB : 12g/dl. (normal 11-13g/dl)
LED : 8 mm/jam
Leukosit : 5.700/uL (normal: 4.000-12.000/uL)
Plt : 160.000/uL (normal: 150.000-450.000)
Rontgen : -
Terapy :-
Surabaya, 10 Mei 2021

( Agustin Bethari W )

ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Ruangan / kamar : ......../.........

UMUR : No. Register :........................
No Data Penyebab Masalah

1. Ds.

Do.

2. Ds

Do
.
PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Ruangan / kamar : ......../.........

UMUR : No. Register :......................
TANGGAL DITEMUKAN
No Diagnosa keperawatan Nama perawat

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :................. No Rekam Medis :............ Hari Rawat Ke :............

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ruangan / kamar : ......../.........

UMUR : No. Register :....................

No Tgl Tindakan TT Perawat Tgl Catatan TT Perawat

Dx Jam Jam Perkembangan
S.
O