LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ANDI DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI
DI RUANG BIMA RSUD KOTA
SEMARANG

Disusun Oleh

Deni Ristanto
P.17420110042

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2011

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

NUTRISI
PADA Tn. ANDI DI RUANG BIMA RSUD KOTA SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian

: 9 mei 2011

Praktikan : Deni Ristanto

Jam

: 10.00 WIB

NIM

Ruang

: Bima (8.3)

No. Register

I.

: P.17420110042

Identitas pasien
Nama Klien

: Andi

Umur

: 21 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kali Gawe Rt 7 Rw 6, Gayamsari-

Semarang
Tanggal masuk RS

: 24 April 2011

Diagnosa Medis

: Febris tiphoid

Penanggung Jawab
Nama

: Umiyati

Umur

: 54 Tahun

Hubungan dengan pasien : Ibu

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kali Gawe Rt 7 Rw 6, GayamsariSemarang

II.

Riwayat Kesehatan
1.

Keluhan Utama
Satu hari sebelum pasien masuk Rumah sakit Pasien
mengatakan pusing,mual,lemas dan panas, Kemudian selama dua
hari masuk Rumah sakit pasien mengatakan pusing dan mual sudah
berkurang, tapi masih merasa lemas dan suhu badanya turun dari
38 C.

2.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit tubuh klien
panas, mual (+), diare (-), makan hanya habis 1/3 porsi, minum
1, BAB 2x/hari, BAK 3x/hari, sebelumnya keluarga membawa
pasien ke dokter, setelah tak ada hasil pasien dirujuk ke RSUD
Kota Semarang dan mendapatkan therapi infus 2 A 1/2 N 16 tpm.

3.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum
pernah menderita penyakit ini, pada waktu balita ( 1 tahun) pasien
pernah demam 2 hari dan sembuh.

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Pasien tidak ada yang menderita febris tiphoid
tapi ada yang menderita penyakit hipertensi.

GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah

III. Pola Fungsi (Gordon)

1.

Pola Manajemen Kesehatan

Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat
penting, maka jika ada anggota keluarga yang sakit selalu di bawa
ke pelayanan kesehatan misal dokter, Puskesmas, rumah sakit.

2.

Pola Kebutuhan Nutrisi

Sebelum masuk rumah sakit klien makan habis 1/3 porsi
sehari 2x, setelah masuk rumah sakit klien makan habis 1/3 porsi
sehari 3x. Pola minum klien sebelum masuk rumah sakit 3gelas 1
hari, setelah masuk rumah sakit klien minum 4gelas air putih, 2
gelas susu. BB sebelum masuk RS : 53 KG dan setelah masuk RS
BB : 50 KG. Suhu badan : 38C
3. Pola Eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit klien BAB 5 hari sekali, BAK
3x sehari, setelah masuk rumah sakit BAB 1 hari sekali, BAK 5x
sehari.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum masuk rumah sakit klien biasa melakukan kegiatan
di rumah seperti makan dan minum sendiri, semenjak sakit dan di
rawat di rumah sakit aktifitas klien dibantu oleh ibunya seperti
makan, minum dan perawatan diri.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Semenjak sakit, sebelum di rawat di rumah sakit klien tidur
hanya 6 jam malam/hari, setelah masukrumah sakit tidur 8 jam
malam/hari.
6. Pola Perseptual
Klien merasa dirinya sakit dan ketika dirawat di rumah sakit
merasa takut dengan lingkungan tersebut.

7. Pola Kognitif
Pendengaran dan penglihatan pasien tidak mengalami
gangguan. Tapi pasien masih merasa mual sehingga sulit makan
dan minum sehinnga dapat mengganggu kebutuhan nutrisi pasien.
8. Pola Hubungan Sosial
Klien sebelum masuk rumah sakit bergaul dan
bermain dengan teman sebayanya. Setelah masuk rumah sakit
klien tidak bisa bermain dan bergaul dengan temannya.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien belum menikah
10.Pola Menangani Masalah
Klien mengetahuai bahwa dia sakit, klien hanya bisa
menangis dan diam dengan kondisinya sekarang.
11.Pola Kepercayaan dan Nilai
Pasien diasuh dan dibesarkan dalam lingkungan keluarga
yang beragama islam dan ibunya yakin penyakit anaknya karena
kuasa Tuhan dan berharap anaknya cepat sembuh.

IV.

Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran GCS: 6M : 5V : 4E
TTV

nadi

: 98

suhu

: 38C

RR

: 20 x/

2. Rambut

: bersih, tidak berbau

3. Kepala

: bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran

lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil
misal mikrosefali, fontanel rata, halus dan bedenyut.

4. Leher

: tidak ada pembengkakan leher, kel. Tyroid tidak teraba

5. Telinga

: simetris, sistem pendengaran baik, aurikel dan tulang

mastoid tidak nyeri.

6. Mata

: tidak

bengkak

pada

kelopak

mata,

sklera

putih,

konjungtiva bersih, transparan.

7. Hidung

: simetris, tidak ada kotoran dan cuping hidung.

8. Roga mulut

: gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran tonsil,

bibir tidak sianosis, simetris, dan kering. Lidah merah
muda tidak ada bereak putih.

9.

Torak

: bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bunyi

wheezing dan bunyi jantung

S1 di apecs cordis

terdengar jelas, S2 di basic cordis terdengar jelas.

Inspeksi

: pernapasan diafragma : abdomen timbul dengan inspirasi

Palpasi

: gerakan simetris pada setiap pernapasan.

Perkusi

: resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.

Auskultasi

: vesikuler diseluruh lapisan paru.

10. Abdomen
Inspeksi

: tidak ada lesi, simetris

Auskultasi

: bising usus 3x menit

Palpasi

: nyeri tekan pada kuadran bawah.

Perkusi

: timpani diseluruh abdomen, pekak pada simfisis pubis

11. Ekstermitas

: tidak ada udem dan terpasang infus 20 tetes/ menit.

12. Kulit

: Berwarna sawo matang dan turgor kulit tidak baik.

13. Berat badan

: 50 kg

14. Tinggi badan : 168 cm

V.

Data Psychologis
1. Status Emosi
Klien bisa menjawab pertanyaan tanpa gangguan dan dapat
memberikan respon komunikasi, tapi terkadang pasien diam dan merintih
karena pusing dan mual.

2. Gaya Komunikasi
Komunikasi dengan verbal dan non verbal (gerakan bibir, tangan dan
anggota tubuh)
3. Interaksi Sosial
Interaksi dengan kedua orang tua saat di rumah sakit baik, sedangkan
interaksi dengan teman seruang/sebangsal kurang.
4. Orientasi
Orientasi pasien terhadap waktu,tempat dan orang lain selama di
Rumah sakit baik.

VI.

Pemeriksaan Diagnostik:
-

Laboratorium Darah : 10 Mei 2011

1. Hemaokrit :

34,7

2. Hb

10,5

3. Trombosit :

299.000

4. Leukosit

740

5. WIDAL

1/320

1/320

H
-

VII.

LAB Darah Kimia

: 10 mei 2011

1. Ureum

: 37,8

2. Asam urat

: 6,6

3. Colestrol total

: 125

4. Triglycerid

: 169

5. SGOT

: 30

6. SGPT

: 17,2

7. Total protein

: 5,33

8. Albumin

: 37,1

9. Protein

: 5,53

Program Terapi
1.

Formacrol

: 3x1

2. PCT

: 3x1 Tab

3. Colsan

: 3x1 gr

4. Renatac

:3x1 amp

VIII.

Daftar Masalah

No Tgl/Jam
Data Fokus
1 09-05-11 DS : - klien
mengatakan
10.15

bahwa

klien

Etiologi
Bakteri sekunder

sulit

untuk makan, mual,

kurang dari
Usus halus

dan muntah
DO : - Klien

lemas,

Masalah
Perubahan nutrisi

kebutuhan tubuh b.d

gangguan absorbsi

agak

Peradangan

nutrien

pucat
- Berat badan 58 kg

Malabsorbsi nutrisi
kurang dari kebutuhan

09-05-11 DS : - Klien
13.30

mengatakan

tubuh
Demam remitten

tubuhnya lemah dan

badannya panas

keseimbangan cairan
Hipertermi

DO : - Klien terlihat terbaring

dan muntah.

tubuh b.d intake

cairan tidak adekuat

capat lelah

- Klien terlihat lemas

-Suhu badan 38C

Gangguan

Gangguan keseimbangan
cairan tubuh

IX.

RENCANA KEPERAWATAN

No
Tgl/Jam
09-05-11

Rencana Intervensi
Diagnosa Keperawatan

Tujuan
Dx
1 Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan

13.35

dari kebutuhan b.d

tindakan keperawatan

gangguan absorbsi

1 x 24 jam klien

nutrien

mampu memenuhi

Tindakan Keperawatan
a. Dorong tirah baring
b. Memberikan kebersihan
oral
c. Sediakan makanan dalam

kebutuhan nutrisi

ventilasi yang baik

dengan kriteria hasil :

lingkungan konduktif

untuk makan

Klien makan
dengan porsi sedang
dan sering

d. Jelaskan pentingnya
nutrisi yang adekuat

BB klien tidak
turun

Kondisi klien
tidak lemah

09-05-11
13.40

Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan

a. Anjurkan untuk

cairan tubuh b.d intake

tindakan keperawatan

memperbanyak minum

cairan tidak adekuat.

1 x 24 jam klien

kurang lebih 9 gelas

mampu memenuhi

blimbing / hari.

kebutuhan cairan

b. Memeriksa turgor kulit

TTD

Tgl/Jam

No

Diagnosa Keperawatan

Dx

Rencana Intervensi
Tujuan
Tindakan Keperawatan
dengan kriteria hasil : c. Memeriksa suhu badan
-

TTD

Klien dapat
minum kurang lebih
9 gelas blimbing /
hari

Turgor kulit
menjadi baik

X.

CATATAN KEPERAWATAN

No
DP
1
Perubahan

Hari/Tgl
Senin, 9

Jam
Tindakan
10.00 a.Mengkaji pola

Respon
Klien

nutrisi

mei 2011

WIB

kooperatif dan

makan pasien

kurang dari

b.Mengukur BB

diperoleh

kebutuhan

pasien tiap hari

hasil klien

b.d

c. Memantau

makan satu

gangguan

adanya distensi

hari 3 kali

absorbsi

abdomen

tetapi kadang-

nutrien

d. Memonitor
intake makanan

kadang hanya
habis 3-5
sendok makan
Klien
kooperatif dan
diperoleh
hasil BB klien
50,5 Kg yang

Ttd

sebelumnya
adalah 50 kg

Gangguan

Selasa, 10

keseimbang mei 2011

an cairan
tubuh b.d
intake
cairan tidak
adekuat.

09.00

a.Mengkaji pola

WIB

minum pasien
b.mengukur BB
setiap hari

Klien
kooperatif dan
diperoleh
hasil klien

c.Memonitor intake minum satu

cairan
d.memonitor TTV

hari 7 gelas
blimbing.
Klien
kooperatif dan
diperoleh
hasil BB klien
50,5 Kg yang
sebelumnya
adalah 50 kg

I. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Tgl
DP
11-05-11 Perubahan nutrisi kurang
15.10

dari kebutuhan b.d

EVALUASI
S : Keluarga mengatakan
bahwa klien sudah mau

gangguan absorbsi
nutrien

makan, klien mengatakan

masih sedikit lemas
O : Klien makan habis porsi
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

11-05-11 Gangguan keseimbangan

15.50

cairan tubuh b.d intake

S : Klien merasa lebih nyaman

dari sebelumnya

cairan tidak adekuat.

O : Klien terlihat tidak lemah
lagi dan dapat beraktifitas
seperti biasanya
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

TTD