LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. E

DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
DI RUANG SADEWA 4 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG

HEVNY KARTIKA DEWI

P1337420923083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2023
Tanggal Pengkajian/ Jam : Selasa, 20 September 2023. Pukul 13.00 WIB

Ruang/RS : Sadewa 4 RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. E
b. Umur : 45 tahun
c. Alamat : Kp. Condongrejo – Muktiharjo. Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pedagang gorengan
f. Tanggal masuk : 18 September 2023
g. Diagnosa medis : Tumor Intra Abdomen, Selulitis pedis sinistra,
Obesitas, ulkus Diabetes melitus
h. Nomor register : 606693

2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. Y
b. Umur : 39 tahun
c. Alamat : jl. Dempel Lor - Mutiharjo, Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Buruh
f. Hubungan dengan klien : Tetangga

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sesak nafas, selulitis pada kaki, ulkus DM pada kaki kanan, obesitas, ada
nya lesi pada setiap lipatan tubuh, kaki kanan klien tersiram minyak goreng panas.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dibawa ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 18 Septem

ber 2023 pukul 20.00 WIB dengan keluhan kaki sebelah kanan tersiram minya
k goreng panas, klien mengeluh sesak napas >1 bulan yang lalu, nafas ngos-ng
osan ketika beraktifitas, tidak kuat berjalan jauh, telapak kaki sering kebas
 tidak terasa, klien tidak bisa jalan kurang lebih selama 1 minggu, kaki bengkak
merah keluar air dan berbau, karena obesitasnya, terdapat selulitis pada kaki
sebelah kanan. Obesitas yang di alami klien membuatnya merasa tidak nyaman
karena menyebabkan berat badannya terus bertambah hingga mencapai 200
kg dan semua aktifitas dibantu orang lain. Di IGD didapatkan hasil pemeriksaa
n tekanan darah 135/87 mmHg, nadi 97 x/menit, RR 34 x/menit, suhu 37,4 oC,
SpO2 87%. Pasien mendapatkan terapi oksigen nasal kanul 3lpm, infus RL 500
mL dengan tetesan 10 tpm, injeksi ranitidine 2x1amp. Kemudian pasien dipind
ahkan ke Ruang Sadewa 4 RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 18 Se
ptember 2023 pukul 22.30 WIB dan didapatkan hasil pemeriksaan tekanan dar
ah 130/82 mmHg, nadi 78x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,9oC, SpO2 98%.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, serta tidak memiliki riwaya
t alergi obat dan makanan. Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan orang tua (ayahnya) mengalami riwayat sakit Diabetes Melitus sud
ah 10 tahun.

Genogram
DM

Klien

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Klien

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien sering merasakan keluhan masalah kese
hatan, tapi klien tidak mau berobat. Klien hannya minum obat yang dibeli dari warung
bila merasakan keluhan sakit.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit: klien mengatakan asupan makan klien oral, frekuensi
3-5x/hari, dengan menghabiskan 1 porsi makanan, klien sering beli minuman
dingin yang dijual dipingggir jalan.
2) Saat sakit: klien mengatakan asupan makan klien oral, klien kurang nafsu mak
an.
b. Pola cairan
1) Sebelum sakit: klien mengatakan asupan cairan klien oral, klien minum air put
ih, minum 9 gelas/hari volume total 1500-2000 cc/hari.
2) Saat sakit: klien mengatakan asupan cairan klien oral, klien minum air putih,
minum 9 gelas/hari volume total 1500-2000 cc/hari
3. Pola eliminasi
a. BAK/BAB sebelum sakit
Klien mengatakan BAK sehari 4-6 kali, klien mengatakan warna urine jernih dan
bau khas urine. Klien mengatakan BAB 1 kali pada pagi hari, feses berwarna kuni
ng dengan tekstur padat dan bau khas feses.
b. BAK/BAB saat sakit
Saat klien dirawat di Rumah sakit terpasang selang cateter. Urine keluar lancar, w
arna urine jernih dan bau khas urine. Klien mengatakan belum bias BAB saat dira
wat di Rumah sakit.
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Saat pengkajian klien mengatakan lama tidur 6-8 jam/hari pada saat malam hari. P
ada saat siang hari klien tidak pernah tidur siang, karena klien berjualan gorengan.
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat tidur.

b. Saat sakit
 Lama tidur saat sakit 4-6 jam/hari, waktu malam klien mengatakan mudah terbang
un, kurang nyaman dan tidak bias tidur karena terkadang sesak nafas.

5. Pola aktifitas dan latihan

Penilaian 0 1 2 3 4
Mandir Dibantu Dibantu Or Dibantu Alat da Ketergantunga
i Alat ang Lain n Orang Lain n Total
Mobilisasi 
Makan/minum 
Toileting 
Mandi 
BAB/BAK 
Berpakaian 

6. Pola peran dan hubungan

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menemani selama di rumah sakit dan tida
k ada keluarga yang mendukung, mensuport atas kesembuhan klien.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien masih dapat jelas menjawab pertanyaan yang diberikan, pendengaran klien masih bagus
Klien sadar penuh, bicara lancar tidak ada gangguan, penglihatan normal, tidak terdap
at gangguan pada pendengaran, pasien tidak menggunakan kaca mata atau lensa kotak Klien b
ertanya kepada petugas kapan harus kontrol.
8. Pola persepsi diri/ konsep diri
a. Identitas diri: pasien mampu menyadari dirinya seorang perempuan
b. Gambaran diri: klien merasa dirinya sedang sakit namun pasien merasa akan dapat
sembuh dan sekarang sedang menjalankan pengobatan.
c. Ideal diri: klien berharap dapat sembuh dari sakitnya.
d. Harga diri: klien menerima keadaannya saat ini dan berusaha untuk sembuh.
e. Peran diri: selama ini pasien menjalani perannya sebagai ibu sendirian (karena
sudah bercerai dari suaminya).

9. Pola mekanisme koping

 Klien mengatakan optimis dapat sembuh karena klien ingin hidup lebih sehat dan lebi
h baik lagi. Klien memiliki koping yang adaptif dengan tetap mematuhi prosedur peng
obatan.
10. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam, selama sakit klien dibantu istri untuk wudhu atau tayamum dan
tetap menjalan sholat 5 waktu.
11. Pola seksual & reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah. Klien mengalami sakit pada b
agian reproduksi, ada mioma.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
 Keadaan umum: klien tampak lemah, karena klien tidak bisa melakukan aktifitas
diatas tempat tidur sendirian
 Kesadaran: composmentis ( GCS : E4 M6 V6)
 TD: 130/80 mmHg
 HR: 97x/menit
 RR: 34x/menit
 Suhu: 36,3oC
 SpO2: 87%
2. Pemeriksaan per sistem
a. Kepala : simetris, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, bentuk kepala mes
osephal, tidak ada benjolan, dan tidak terdapat lesi.
1) Mata : penglihatan baik, sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda, ti
dak ikterik, palpebral tidak oedem, pupil isokor, pergerakan bola mata norm
al.
2) Hidung : simetris, penciuman baik, mukosa hidung bersih, tidak terdapat pe
rnapasan cuping hidung, tidak terdapat polip, terpasang oksigen nasal kanul
10 lpm.
 3) Telinga : simetris, pendengaran kurang baik, tidak ada benjolan dan lesi, tid
ak ada penumpukan serumen.
4) Mulut : mukosa mulut merah muda, gigi bersih, tidak ada lesi di bibir, lidah
putih, tidak ada pembesaran tiroid, tidak nyeri tekan, membrane mukosa bib
ir kering.
b. Leher :
 Inspeksi: simetris, tidak tampak adanya lesi, tidak tampak adanya pembesar
an kelenjar tiroid.
 Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/pembesaran tiroid pada daerah leher,
tidak nyeri saat ditekan.
c. Dada :
1) Paru-paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris tidak ada kelainan
 Palpasi : vocal vremitus kanan dan kiri simetris
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara nafas vasikuler
 Suara tambahan ronchi
2) Jantung
 Inspeksi : ictus cordis teraba, bentuk simetris
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : lup dup
d. Abdomen :
 Inspeksi: simetris, ada lesi dilipatan perut, lemak perut melebar penuh kesa
mping kanan dan kiri
 Auskultasi: terdengar peristaltic usus 30x/menit
 Palpasi: suara timpani
 Perkusi: ada nyeri tekan
e. Genetalia : ada edema.
f. Anus dan rectum : bersih dan tidak terdapat hemoroid
 g. Integument :
Warna kulit sawo matang, turgor jelek, terdapat selulitis pada kedua kaki dan kuli
t kering.
h. Ekstremitas :
1) Atas : tangan kakan klien terpasang infus RL 20 tetes/menit, terdapat edema
pada kedua telapak tangan.
2) Bawah : terdapat ulkus DM pada kaki sebelah kanan, terdapat selulitis pada
kedua kaki.
.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

TANGGAL NAMA HASIL SATUAN NORMAL KET

PEMERIKSAAN
19 HbA1C 7,9 % 4,5 – 6,3 Kimia
September Asam Urat 8,4 mg/dL 1,4 – 5,8 klinik
2023 Trigliserida 93 mg/dL <150
Kolesterol Total 103 mg/dL <200
HBsAg Kualitatif negatif S/CO negatif Imunologi
GDS (pkl. 12.00) 235 mg/dL 70 – 110 Diabetes
GDS (pkl. 20.00) 209 mg/dL 70 – 110 Diabetes
20 GDS (pkl. 08.00) 232 mg/dL 70 – 110 Diabetes
September GDS (pkl. 12.00) 141 mg/dL 70 – 110 Diabetes
2023

21 GDS (pkl. 06.00) 166 mg/dL 70 – 110 Diabetes

September GDS (pkl. 12.00) 169 mg/dL 70 – 110 Diabetes
2023

22 Diabetes
September GDS (pkl. 06.00) 210 mg/dL 70 – 110
2023
 2. Radiologi :
Tidak terdapat pemeriksaan radiologi.

G. PROGRAM TERAPI
- Infus RL 50mL 20 tpm
- Nasal O2 10 lpm
- Furosemide inj. 1x1 mg
 DAFTAR MASALAH

No. Tanggal/ Jam Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. 20 September 2023 DS : Faktor mekanis D.0129
Gangguan Integritas Kulit
13.00 WIB
- Klien mengatakan luka kaki kana
nnya berdarah post terkena siram m
inyak goreng panas.
- Klien mengatakan nyeri pada tiap
lipatan lemak tubuh.

- Klien mengatakan Tidak pusing, ti

dak mual dan tidak muntah.

DO :
Terdapat luka robek 2 x 0,5 cm
kedalaman 0,5 cm pada pedis
dextra dan terdapat lesi pada setiap
lipatan bagian lemak tubuh.
Tanda-tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36.30 C
Nadi : 97 x/menit
RR : 34 x/menit
SaO2: 87%
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawa
Tanggal/ Jam No. Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi TTD Perawat
tan
20 September 2023 1. Gangguan integritas Setelah dilakukan asuhan k Penjahitan Luka I.14556
Observasi :
13.00 WIB kulit berhubungan eperawatan selama 3 x 7 ja
1. Identifikasi riwayat alergi dan
dengan faktor m diharapkan integritas ku keloid
2. Identifikasi jenis luka
mekanis ditandai lit dan jaringan (L.14125)
dengan kerusakan meningkat dengan kriteria
Terapeutik :
integritas kulit hasil: 1. Cukur rambut yang
1. Perfusi jaringan menin berada disekitar luka
2. Bersihkan daerah luka
gkat dari skala 3 (seda dengan larutan antiseptic
ng) ke skala 5 (mening 3. Lakukan teknik steril
pada saat perawatan luka
kat) 4. Gunakan topical yang tepat
pada saat perawatan luka
2. Kerusakan lapisan kuli
sesuai instruksi dari dokter
t menurun dari skala 4
(cukup menurun) ke sk
ala 5 (menurun).

3. Jaringan parut menuru

n dari skala 4 (cukup m Edukasi :
1. Jelaskan Tanda-tanda
enurun) ke skala 5 (me
infeksi pada luka
nurun) 2. Ajarkan cara merawat luka

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat
TINDAKAN KEPERAWATAN
 Tanggal / Jam Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan Perawat
20/09/2023 D.0129 - Mengidentifikasi riwayat alergi dan keloid
13.00 WIB Tidak ada alergi dan keloid Hevny
Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36.30 C
Nadi : 97 x/menit
RR : 34 x/menit
SpO2: 87 %
- Terdapat luka robek 2 x 0,5 cm kedalaman
0,5 cm di bagian pedis dextra, dan terdapat
lesi pada setiap lipatan lemak tubuh
- Melakukan perawatan luka

- Mengajarkan cara merawat luka

CATATAN PER KEMBA
- Menjelaskan tanda-tanda infeksi pada luka
NGAN

- Kolaborasi pemberian obat

 Tanggal/ Jam Kode Diagnosa Kep Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD Peraw
erawatan SOAP at
20 September 2023 D.0129 S : Klien mengatakan nyeri luka pada kakinya Hevny
sudah berkurang, tidak pusing, tidak mual
Pkl. 13.00 WIB
dan tidak muntah

O : Tanda – tanda vital

TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36.2 0 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
Terdapat lesi pada bagian lipatan lemak tubu
h sudah berkurang

A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi

sebagian
P : Lanjut dan Pertahankan Intervensi
1. Mengobservasi adanya tanda-tanda
infeksi pada luka
2. Melakukan prosedur cara merawat luka