LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PADA TN. G DENGAN GANGGUAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
DI RUANG ALAMANDA RS TUGUREJO SEMARANG

OLEH :
MIRANDA AYU RISANG BESTARI
P1337420918084

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
PADA TN. K DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN
DI RUANG ALAMANDA RS TUGUREJO SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 2 September 2018 Ruang / RS : Alamanda

Jam : 16.30 WIB RS Tugurejo Semarang

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. G
b. Umur : 32 tahun 1 bulan 21 hari
c. Alamat : Wr Supratman RT 01/IV Gisikrdrono,
Semarang, Kota Semarang
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Tanggal Masuk : 2 September 2018 pukul 15.26 WIB
g. Diagnosa Medis : Obs Cefalgia Berat, Febris, Chest Pain
h. No. Register : 285015
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 30 th
c. Alamat : Wr Supratman RT 01/IV Gisikrdrono,
Semarang, Kota Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan tidak bisa tidur dan sulit untuk memulai tidur.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Hari senin tanggal 20 Agustus 2018 klien mengalami masalah
gangguan tidur dan sulit untuk tidur dikarenakan klien merasakan
pusing berputar. Kemudian klien memeriksakan diri ke IGD Rumah
Sakit Umum Daerah Tugurejo, dan kemudian dirujuk ke bagian poli
klinik untuk dilakukan pemeriksaan. Klien kemudian mendapatkan
pengobatan rawat jalan.
Hari sabtu tanggal 31 Agustus 2018 klien merasakan bahwa semakin
tidak bisa tidur pada siang maupun malam hari, klien hanya dapat
tertidur 2 – 3 jam per hari dikarenkan pusing kepala yang semakin
dirasa berputar – putar dan terus – menerus sampai dirasa tidak
tertahankan pada hari minggu tanggal 2 September 2018 keluarga
membawa klien ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo pada
pukul 14.56 WIB untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Di IGD
pasien diberi terapi dan resep :
a. Infus intra vena Ringer Laktat 20 tetes permenit
b. Betahistin Mesilat 6 mg 3 x 1 hari
c. Flunarisin 5 mg 2 x 1 hari
d. Metoklopramide HCL 2 x 1 Tablet
Setelah beberapa saat klien dirawat di ruang IGD klien dipindahkan ke
bangsal Alamanda untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Hari
minggu, tanggal 2 September 2018 pukul 16.00 WIB klien
dipindahkan keruang alamanda kamar 1.1
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit
namun klien beberapa kali sempat melakukan pemeriksaan terkait
dengan kesehatannya dan didapatkan bahwa klien mempunyai
kolesterol dan tekanan darah yang tinggi, kemudian klien kontrol dan
minum obat amlodipin 5mg dan simvastatin 20mg secara rutin.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis ataupun penyakit yang diturunkan, seperti DM
dan hipertensi. Namun, klien mempunyai riwayat kolesterol dari ibu.
D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa ketika ada salah satu anggota
keluarganya yang sakit maka akan segera dibawa pelayanan kesehatan
terdekat seperti puskesmas, poliklinik, atau rumah sakit.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit : Klien mengatakan makan secara teratur 3x sehari
dengan menu beragam seperti nasi, sayur, lauk daging, tempe, dan
tahu, buah, air putih dan klien mengatakn bahwa tidak mempunyai
alergi ataupun pantangan terhadap makanan.
b. Saat sakit : Klien mengatakan bahwa selama sakit klien tetap
makan secara teratur 3x sehari dengan menu beragam seperti nasi,
daging, sayuran, tahu, tempe, buah, dan air putih dengan porsi yang
cukup.
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : klien BAB normal 1x/ hari dengan konsistensi
lembek, berwarna kuning kecoklatan dan klien BAK normal 8-10
x/ hari dengan warna urin kuning tidak keruh dan bau khas urin.
b. Saat sakit : Selama dirumah sakit klien BAB normal 1x dalam
sehari dengan konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan dan
klien BAK normal 6-9x dalam sehari dengan urin berwarna kuning
tidak keruh dan bau khas urin
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit : Klien tidak ada keluhan terkait dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari.
b. Saat sakit : Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
bahwa klien hanya bisa tidur 1 – 3 jam dalam sehari.
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri
tanpa didampingi atau dibantu oleh anggota keluarga yang lain.
 b. Saat sakit : Klien dibantu sebagian seperti ketika ingin pergi
ke kamar mandi.
6. Pola peran dan hubungan
Klien bisa menjalankan perannya dengan baik sebagai kepala
keluarga. Selama sakit klien tidak bisa bekerja seperti biasa, klien
beristirahat dirumah dan sekarang klien dirawat dirumah sakit
didampingi oleh kakak dan istri klien.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien terlihat lelah dan gelisah. Meskipun mampu menjawab
pertanyaan dari perawat dengan baik, klien terlihat menahan nyeri
kepala, sesekali memejamkan mata.
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Body Image : Klien menunjukkan sikap biasa ketika didekati
oleh perawat.
b. Identitas Diri : Klien adalah seorang laki-laki
c. Harga Diri : Klien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan
bersemangat untuk sembuh mengikuti terapi yang diberikan
d. Peran Diri : Tn. G adalah seorang kepala keluarga. Namun dia
tidak mampu menjalankan kewajibannya untuk mencari nafkah
karena kondisinya yang sakit.
e. Ideal Diri : Klien yakin akan sembuh dari penyakitnya dan
selalu bersemangat.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Saat ini klien dirawat di rumah sakit, maka pola seksualitas tidak
terpenuhi namun klien tidak merasa terganggu terhadap hal tersebut
dan klien tidak mempunyai masalah terkait dengan reproduksinya.
Klien belum mempunyai keturunan
10. Pola mekanisme koping
Klien selalu menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan oleh
perawat terkait dengan kondisinya maupun keluarga walaupun dengan
kondisi klien menahan kepala yang dirasa berat. Klien tetap kooperatif
serta mampu menjawab pertanyaan dengan baik.
 11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah setiap hari layaknya
kewajiban sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tetap
bisa melaksanakan kewajiban untuk ibadah dengan dibantu oleh
keluarga.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : Komposmentis, E4M6V5
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 88 x/ menit
Pernapasan : 22 x/ menit dengan irama reguler
Suhu tubuh : 370 C
Tekanan darah : 136/76 mmHg
3. Kulit : Turgor baik, tidak ada lesi atau edema
4. Kepala : Kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan , tidak
ada massa/benjolan, kulit kepala bersih, klien mengatakan bahwa
kepala terasa berat.
5. Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, dan
tidak ada lesi
6. Mata : Sklera ikhterik, mata simetris, konjungtiva tidak
anemis, pupil normal berbentuk bulat, dan reflek cahaya baik.
7. Hidung : Simetris, tidah ada polip, dan bersih tidak ada
secret
8. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi dan tidak ada gangguan pada pendengaran.
9. Mulut : Tidak terdapat stomatitis, lidah bersih, dan gigi
bersih
10. Dada :
a. Jantung :
I : Ictus cordis tampak di IC 5,6
P : Ictus cordis teraba di IC 5,6
 P : Redup
A : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Suara jantung I,II
regular
b. Paru-paru :
I : Expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area dada,
RR: 22x/mnt
P : Pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
P : Sonor
A : Vesikuler
11. Abdomen :
a. Inspeksi : Simetri, datar
b. Auskultasi : Peristaltik usus 14x / menit
c. Perkusi : Timpani
d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
12. Ekstremitas :
Atas : Klien terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan,
Bawah : Kekuatan otot

5 5
5 5
13. Genetalia :
Tidak ada lesi dan bersih. Klien mengatakan tidak ada keluhan terkait
dengan genetalia
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan laboratorium
No. Laboratorium : 18038947
Tanggal : 2 September 2018
Jam : 18.00 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
EDTA (B)
DARAH

LENGKAP (WB
EDTA)
Leukosit 10.41 10ˆ3/uL 3.8 – 10.6
Eritrosit 6.40 10ˆ6/uL 4.4 – 5.9
Hemoglobin 17.50 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 52.30 % 40 – 52
MCV 81.70 fL 80 – 100
MCH 27.30 pg 26 – 34
MCHC 33.50 g/dL 32 – 36
Trombosit 357 10ˆ3/uL 150 – 440
RDW 12.40 % 11.5 – 14.5
PLCR 26.2 %

Diff Count
Eosinofil Absolute 0.17 10ˆ3/uL 0.045 – 0.44
Basofil Absolute 0.02 10ˆ3/uL 0 – 0.2
Netrofil Absolute 7.03 10ˆ3/uL 1.8 – 8
Limfosit Absolute 2.27 10ˆ3/uL 0.9 – 5.2
Monosit Absolute 0.92 10ˆ3/uL 0.16 – 1
Eosinofil 1.60 % 2–4
Basofil 0.20 % 0–1
Neutrofil 67.60 % 50 – 70
Limfosit 21.80 % 25 – 40
Monosit 8.80 % 2–8

KIMIA KLINIK
(SERUM) B
Glukosa sewaktu 114 mg/dL < 125

SERO-IMUN
(SERUM) B
WIIDAL
(serum/plasma)
S. Typhi O 1/80 Negatif
S. Typhi H 1/80 Negatif
G. PROGRAM TERAPI
1. Infus intra vena Ringer Laktat 20 tetes permenit
2. Betahistin Mesilat 6 mg 3 x 1 hari
3. Flunarisin 5 mg 2 x 1 hari
4. Metoklopramide HCL 2 x 1 Tablet
5. Diazepam
6. PCT
 DAFTAR MASALAH

N Tanggal / Masalah
Data Fokus Etilogi
o. jam Keperawatan
1. Minggu, 2 DS : Klien mengatakan Ketidaknyam Insomnia
September bahwa tidak bisa tidur yang anan fisik
2018 cukup atau kurang tidur
Jam selama 2 minggu terakhir.
16.30 Klien hanya dapat tertidur 2
WIB – 3 jam per hari pada malam
hari dan klien saat tidur
sering terbangun dikarenkan
pusing kepala yang semakin
dirasa berputar – putar dan
terus – menerus sampai
dirasa tidak tertahankan
DO : Klien tampak lelah
dan gelisah, mata klien
terlihat berat ingin
memejamkan mata namun
tidak bisa karena
mengeluhkan kepala yang
terasa berat.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal / No
Keperawata Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD
Jam .
n
Mingggu, 1 Insomnia Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mengetahui
2 berhubungan tindakan 1 x 24 jam monitor keadaan umum
September dengan diharapkan klien keadaan klien dan tanda –
2018 ketidaknyam dengan Insomnia umum dan tanda vital klien
16.30 anan fisik berhubungan tanda – tanda
WIB dengan vital
ketidaknyamanan 2. Dampingi 2. Menjaga kondisi
fisik dapat teratasi klien selama klien agar tetap
dengan kriteria tidak ada nyaman selama
hasil : kegiatan perawatan di
1. Jam tidur bangsal bangsal
meningkat dari 3. Sediakan 3. Memberikan
skala 1 menjadi tempat tidur kenyamanan
skala 4 dan untuk klien
2. Pola tidur lingkungan selama istirahat
meningkat dari yang bersih
 skala 2 menjadi dan nyaman
skala 4 4. Kurangi 4. Meningkatkan
3. Kualitas tidur rangsangan kualitas tidur dan
meningkat dari lingkungan kenyamanan
skala 1 menjadi klien
skala 4 5. Tentukan pola 5. Mengetahui pola
4. Efisiensi tidur tidur klien tidur klien
meningkat dari 6. Jelaskan 6. Meningkatkan
skala 2 menjadi pentingnya pengetahuan
skala 5 tidur yang klien mengenai
5. Tidur rutin cukup tidur
meningkat dari 7. Monitor atau 7. Mengetahui pola
skala 1 menjadi catat pola tidur dan jam tidur
skala 5 klien dan klien
6. Tidur dari awal jumlah jam
sampai habis di tidur
malam hari 8. Anjurkan klien 8. Klien dapat
secara konsisten memantau mengetahui pola
meningkat dari pola tidur tidur yang tepat
skala 2 menjadi 9. Bantu untuk 9. Mengurangi
skala 4 menghilangka faktor –faktor
7. Perasaan segar n situasi stres yang
setelah bangun sebelum tidur menghambat
tidur meningkat sebelum menuju
dari skala 1 10. Ajarkan klien 10. Memberikan
menjadi skala 4 relaksasi non terapi non
Keterangan : farmakologi farmakologi
Skala 1 : Sangat untuk guna
terganggu memancing peningkatan
Skala 2 : Banyak tidur tidur
terganggu 11. Diskusikan 11. Mengetahui
Skala 3 : Cukup dengan klien cara yang tepat
terganggu dan keluarga untuk klien
Skala 4 : Sedikit mengenai dalam
terganggu teknik untuk menangani
Skala 5 : Tidak meningkatkan masalah tidur.
terganggu tidur
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Kode Tindakan

Respon TTD
jam Dx. Keperawatan
2 1 1. Memonitor DS : Klien mengatakan
September tanda – tanda berkenan untuk dilakukan
2018 vital klien. pemeriksaan tanda – tanda vital
16.30 WIB dengan menganggukkan
kepala.
DO :
a. Nadi : 88 x/ menit
b. Pernapasan : 22 x/ menit
dengan irama reguler
c. Suhu tubuh : 370 C
d. Tekanan darah : 136/76
mmHg
e. Kesadaran :
Komposmentis, E4M6V5

16.30 WIB 2. Memonitor DS : Klien mengatakan bahwa

keadaan tidak bisa tidur yang cukup
umum, pola atau kurang tidur selama 2
tidur klien, minggu terakhir. Klien hanya
dan jumlah dapat tertidur 2 – 3 jam per
jam tidur hari pada malam hari dan klien
saat tidur sering terbangun
dikarenkan pusing kepala yang
semakin dirasa berputar – putar
dan terus – menerus sampai
dirasa tidak tertahankan
DO : Klien tampak lelah dan
gelisah, mata klien terlihat
berat ingin memejamkan mata
namun tidak bisa karena
mengeluhkan kepala yang
terasa berat. Namun klien
kooperatid ketika dilakukan
pengkajian, klien mampu
menjawab pertanyaan dengan
baik.

16.35 WIB 3. Memberikan DS : Klien mengatakan bahwa

atau akan semakin tidak nyaman
menyediakan untuk tidur jika kondisi
tempat tidur ruangan panas dan lingkungan
dan kotor serta sprei tidur yang
lingkungan tidak rajin di ganti.
 yang bersih DO : Klien masih terlihat
dan nyaman lemah dan gelisah. Namun
dengan tampak cukup sedikit nyaman
mengurangi dengan diberikan lingkungan
suara bising, yang tidak bising, bersih, dan
memberikan sejuk.
lingkungan
yang bersih
dan
mempertahank
an udara agar
selalu sejuk
(nyalakan
kipas angin
sesuai dengan
kebutuhan dan
kenyamanan
klien)

16.40 WIB 4. Mengajarkan DS : Klien mengatakan masih

klien relaksasi merasakan kurang nyaman
non dengan kondisinya setelah
farmakologi dilatih teknik relaksasi nafas
untuk dalam dan distraksi. Dan klien
memancing mengatakan akan melakukan
tidur teknik tersebut sebelum tidur.
DO : Klien masih tampak
lelah, gelisah, dan klien tampak
dapat melakukan
teknikrelaksasi nafas dalam
dengan baiksesuai yang
dicontohkan oleh perawat

17.00 WIB 5. Mendiskusika DS : Klien mengatakan bahwa

n dengan klien ketika sudah sangat lelah dan
mengenai ingin tertidur namun tidak bisa,
teknik untuk klien menutup mata agar
meningkatkan suasana menjadi gelap &
tidur tenang, serta mendengarkan
musik kesukaan klien yang
bernada santai. Namun masih
tetap saja sering terbangun.
DO : -

17.10 WIB 6. Libatkan DO : Keluarga mengatakan

keluarga bahwa akan selalu
dalam mendampingi klien dan
pemenuhan memberikan dukungan guna
 aktifitas dan kesembuhan klien.
latihan klien
serta support
dengan
mendampingi
klien saat akan
menuju tidur
selama di
ruangan
bangsal
Alamanda

18.00 WIB 7. Kolaborasi DS : -

dengan dokter DO : Diazepam masuk melalui
dalam intra vena.
pemberian
analgesik
3 1 1. Memonitor DS : Klien mengatakan pada
September keadaan malam ini cukup lama tidur
2018 umum, pola yaitu sekitar 3 – 4 jam dan
14.30 WIB tidur klien, klien mengatakan terbangun
dan jumlah sebanyak 5 kali, durasi waktu
jam tidur menuju terlelap tidur sekitar
setengah jam dikarenakan
kondisi yang sudah mulai
membaik (nyeri kepala sudah
sedikit menurun)
DO : Kesadaran
komposmentis, E4M6V5. Klien
tampak lebih rileks, tidak
terlalu lelah, dan gelisah
menurun.

14.35 WIB 2. Memberikan DS : Klien mengatakan bahwa

atau sangat nyaman berada di
menyediakan bangsal dengan kondisi
tempat tidur lingkungan tenang, bersih, dan
dan suhu ruangan sejuk.
lingkungan DO : Klien tampak lebih
yang bersih nyaman beristirahat di ruangan.
dan nyaman Dan tidak mengeluhkan
dengan tentang kondisi ruangan.
mengurangi
suara bising,
memberikan
lingkungan
yang bersih
dan
 mempertahank
an udara agar
selalu sejuk
(nyalakan
kipas angin
sesuai dengan
kebutuhan dan
kenyamanan
klien)

15.40 WIB 3. Mengajarkan DO : Klien mengatakan dengan

dan melakukan relaksasi nafas
memonitor dalam serta distraksi di barengi
klien relaksasi dengan mendengarkan musik
non kesukaan yaitu musik dengan
farmakologi nada santai, merasa lebih baik
nafas dalam, dan nyaman saat menuju untuk
distraksi, dan tidur.
di barengi DS : Dari yang dikatakan klien,
dengan musik klien tampak lebih nyaman
kesukaan klien dengan melakukan terapi
yaitu musik relaksasi nafas dalam,
bernada santai distraksi, serta mendegarkan
untuk musik yang santai sebelum
memancing tidur.
tidur.

16.00 WIB 4. Libatkan DO : Klien mengatakan selama

keluarga dirumah sakit keluarga serta
dalam perawat sangat membantu
pemenuhan dalam aktifitas klien.
aktifitas, DS : Klien tampak terbantu
latihan, dan dan tidak kesusahan dalam
mendampingi melakukan aktifitas di ruangan.
klien saat akan
menuju tidur
selama di
ruangan
bangsal
Alamanda

18.00 WIB 5. Memonitor DS : Klien mengatakan

keadaan berkenan untuk dilakukan
umum dan pemeriksaan tanda – tanda
tanda – tanda vital.
vital DO :
a. Nadi : 98 x/ menit
b. Pernapasan : 20 x/ menit
 dengan irama reguler
c. Suhu tubuh : 36,20 C
d. Tekanan darah : 144/81
mmHg

18.00 WIB 6. Kolaborasi DS : Klien mengatakan

dengan dokter berkenan untuk disuntik obat
dalam penenang Diazepam
pemberian DO : Injeksi diazepam masuk
obat. melalui intravena.
4 1 1. Memonitor DS : Klien mengatakan bahwa
September keadaan kondisinya saat ini jauh lebih
2018 umum, pola membaik, dan pada malam hari
07.00 WIB tidur klien, untuk memulai tidur klien juga
dan jumlah sudah lebih mudah tidak
jam tidur membutuhkan waktu yang
cukup lama. Frekuensi tidur
naik menjadi 5 jam – 6 jam.
Klien juga mengatakan selama
tidur hanya terbangun 1 kali
karena ingin buang air kecil
kemudian kembali tidur
dengan baik.
DO : Klien tampak sudah
terlihat segar.

2. Memberikan DS : Klien mengatakan bahwa,

atau sangat nyaman berada
menyediakan diruangan.
tempat tidur DO : Klien tampak jauh lebih
dan rileks.
lingkungan
yang bersih
dan nyaman
dengan
mengurangi
suara bising,
memberikan
lingkungan
yang bersih
dan
mempertahank
an udara agar
selalu sejuk
(nyalakan
kipas angin
sesuai dengan
kebutuhan dan
 kenyamanan
klien)

3. Mengajarkan DS : Klien mengatakan bahwa

dan sebelum tidur melakukan terapi
memonitor lebih nyaman dan mudah untuk
klien relaksasi menuju tidur.
non DO : Tidak tampak ekspresi
farmakologi gelisah atau lelah.
nafas dalam,
distraksi, dan
di barengi
dengan musik
kesukaan klien
yaitu musik
bernada santai
untuk
memancing
tidur.

4. Memonitor DS : Klien berkenan untuk

keadaan dilakukan pemeriksaan tanda –
umum dan tanda vital
tanda – tanda DO :
vital a. Nadi : 80 x/ menit
b. Pernapasan : 22 x/ menit
dengan irama reguler
c. Suhu tubuh : 36,50 C
d. Tekanan darah : 140/95
mmHg

5. Kolaborasi DS : Klien bersedia untuk

dengan dokter diberikan terapi injeksi.
dalam DO : Terapi injeksi masuk
pemberian melalui intra vena.
obat.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Kode Subjektif, Objektif, Assasment, Planning, TTD

jam DX. SOAP
3 1 S : Klien mengatakan bahwa tidak bisa
September tidur yang cukup atau kurang tidur
2018 selama 2 minggu terakhir. Klien
21.00 hanya dapat tertidur 2 – 3 jam per hari
WIB pada malam hari dan klien saat tidur
sering terbangun dikarenkan pusing
kepala yang semakin dirasa berputar –
putar dan terus – menerus sampai
dirasa tidak tertahankan
O : Klien tampak lelah dan gelisah, mata
klien terlihat berat ingin memejamkan
mata namun tidak bisa karena
mengeluhkan kepala yang terasa berat.
Namun klien kooperatid ketika
dilakukan pengkajian, klien mampu
menjawab pertanyaan dengan baik.
a. Nadi : 88 x/ menit
b. Pernapasan : 22 x/ menit dengan
irama reguler
c. Suhu tubuh : 370 C
d. Tekanan darah : 136/76 mmHg
e. Kesadaran : Komposmentis,
E4M6V5
A : Masalah insomnia berhubungan
dengan ketidaknyamanan fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi terapi relaksasi
nafas dalam dan distraksi, bantu atau
dampingi aktifitas dalam ruangan, dan
pertahankan lingkungan yang nyaman,
bersih dan sejuk.
3 1 S : Klien mengatakan pada malam ini
September cukup lama tidur yaitu sekitar 3 – 4
2018 jam dan klien mengatakan terbangun
21.00 sebanyak 5 kali, durasi waktu menuju
WIB terlelap tidur sekitar setengah jam
dikarenakan kondisi yang sudah mulai
membaik (nyeri kepala sudah sedikit
menurun).
O : Klien tampak lebih rileks, tidak terlalu
lelah, dan gelisah menurun.
a. Nadi : 98 x/ menit
b. Pernapasan : 20 x/ menit dengan
 irama reguler
c. Suhu tubuh : 36,20 C
d. Tekanan darah : 144/81 mmHg
e. Kesadaran : Komposmentis,
E4M6V5
A: Masalah insomnia berhubungan
dengan ketidaknyamanan fisik teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi terapi relaksasi
nafas dalam dan distraksi, bantu atau
dampingi aktifitas dalam ruangan, dan
pertahankan lingkungan yang nyaman,
bersih dan sejuk.
4 1 S: Klien mengatakan bahwa kondisinya
September saat ini jauh lebih membaik, dan pada
2018 malam hari untuk memulai tidur klien
08.00 juga sudah lebih mudah tidak
WIB membutuhkan waktu yang cukup
lama. Frekuensi tidur naik menjadi 5
jam – 6 jam. Klien juga mengatakan
selama tidur hanya terbangun 1 kali
karena ingin buang air kecil kemudian
kembali tidur dengan baik.
O: Klien tampak jauh lebih segar.
a. Nadi : 80 x/ menit
b. Pernapasan : 22 x/ menit dengan
irama reguler
c. Suhu tubuh : 36,50 C
d. Tekanan darah : 140/95 mmHg
e. Kesadaran : Komposmentis,
E4M6V5
A: Masalah insomnia berhubungan
dengan ketidaknyamanan fisik teratasi.
P: Hentikan intervensi.