OLEH:
EVI LUTFITASARI
P1337420115008
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. AS
b. Umur : 21 tahun
c. Alamat : Kendal
d. Pendidikan terakhir : SMK
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Tanggal masuk : 15 Desember 2016
g. Diagnosa medis : Injury cruris dextra
h. Nomor rekam medis : C615318
i. Status : Belum menikah
j. Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
k. Agama : Islam
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.B
b. Umur : 56 tahun
c. Alamat : Kendal
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Karyawan swasta
f. Hubungan dengan klien : Bapak
B. CATATAN MASUK
Pasien adalah pasien rujukan dari RS Dr.Adhyatma Tugu rejo Semarang,pasien
merupakan korban kecelakaan lalu lintas .Sebelumnya pasien dibawa orang ke RS
Dr.Adhyatma kemudian dari RS Dr.Adhyatma langsung di rujuk ke RSUP Dr.Kariadi
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut karena pasien mengalami cidera yang sangat
berat.Pasien ke RSUP Dr.Kariadi menggunakan ambulance pukul 16.00 WIB kemudian
pasien di rawat di ruang Rajawali 2B/1.5 pukul 19.00 WIB.
C. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan susah bergerak dengan bebas karena kaki bagian bawah klien di
amputasi dan nyeri pada bagian kaki yang di amputasi .
D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengeluh susah bergerak dan nyeri pada bagian yang diamputasi .Klien sudah
di rawat di RSUP Dr.Kariadi sejak tanggal 15 Desember 2016 di ruang rajawali 2B/1.5
dan klien menjalani operasi pada tanggal 5 Januari 2017.Pada saat pengkajian dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil: TD : 12O/80 mmHg, HR : 82x/menit, RR :
20x/menit ,S :370C dengan berat badan 65 kg, tinggi badan 165 cm. Selama di RS klien
mendapat berbagai macam tindakan seperti amputasi , debridement dan terapi obat
analgetik, Cefrteason 2 gr/24 jam,Ranitidin 50 mg/12 jam , parasetamol 500 mg/8 jam
,mobilisasi duduk dan ganti balut /hari.Riwayat,infuse RL 20 tpm , Transfusi darah.
2. Keperawatan Dahulu
Klien tidak pernah mengalami keadaan sakit seperti yang dideritanya saat ini. Klien
mengatakan baru pertama kali ini sakit sampai dirawat di rumah sakit. Jika klien merasa
tidak enak badan saat di rumah, klien minum obat beli di apotek.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti yang diderita klien saat ini
maupun penyakit kronis seperti: TBC, DM dan penyakit jantung.
E. Pola Fungsi (Gordon)
1. Pola Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, maka jika sakitnya
ringan misalnya batuk, hanya dibelikan obat warung. Namun jika ada anggota
keluarga yang sakit berat selalu dibawa ke pelayanan kesehatan misal dokter umum
atau klinik terdekat, Puskesmas dan rumah sakit. Keluarga mengatakkan selama di
rawat klien melaksanakan program yang diberikan rumah sakit dengan baik.
2. Pola Kebutuhan Nutrisi
Sebelum Sakit :Klien mengatakan makan 3x sehari, bahkan bisa 4-5x
sehari dengan nasi, lauk(tahu goreng, tempe goreng, telur goreng, sayur), setiap
makan habis satu porsi makan, minum air putih 7-8 gelas dalam sehari. BB 68 kg.
Selama Sakit :Klien mengatakan penurunan nafsu makan karena merasakan
nyeri pada bagian kaki yang di amputasi klien makan 3x sehari dengan susu dan
makanan yang sudah disediakandan habis ½ porsi oleh RS. klien juga mengatakan
minum sehari sekitar kurang lebih 5 gelas .
3. Pola Eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit klien BAB 1 x sehari dengan konsistensi feses padat,
warna kuning dengan bau yang khas, BAK 5x sehari, sejak dirawat di rumah sakit
klien bisa BAB 1x 2 hari , BAK 7x sehari dengan urin tidak ada darah dan berwarna
jernih.
Sebelum di rawat di rumah sakit klien tidur 8 jam /hari dari pukul 22.00 WIB
dan terbangun pukul 05.00 WIB tanpa terbangun dan klien mengatakan tidak pernah
tidur siang kecuali pada saat libur kerja , setelah masuk rumah sakit klien tidur 5 jam
/hari dan sering terbangun ketika merasa nyeri dan klien tidak nyaman dengan
penyakit yang di alaminya. Klien mengatakan tidak bisa tidur di siang hari.
1. Kesadaran E: 4, V: 5, M: 6. ( Composmetis )
2. TTV Nadi : 82 x / menit
Suhu : 37 ̊C
RR : 20x/menit
TD : 120/80 mmHG
TB : 165 cm
BB :65 kg
3. Sistem Pernafasan (B1)
Nafas pasien normal dengan RR 20 x / menit. Tidak ada pernafasan cuping
hidung dan tidak ada retraksi otot bantu nafas. Gerak dada kiri dan kanan simetris,
tidak terdapat suara nafas tambahan berupa ronki di bagian paru. Irama nafas teratur
tidak terdapat dispnoe, suara nafas vesikuler.
4. Sistem Kardiovaskuler (B2)
Pasien tidak mengalami nyeri dada, irama jantung regular. CRT kurang dari
tiga detik dan akral merah, hangat dan kering.
Pasien merasa ada gangguan dengan anggota gerak bagian kanan bawah,
pasien susah melakukan aktivitas kesehariannya karena kaki kanan bawah pasien di
amputasi. Pasien tidak mengalami gangguan pada indra penglihatan, pendengaran,
pengecap ,peraba ataupun penciuman. Istirahat pasien sebelum sakit 8 jam/ hari,
setalah sakit 5 jam/hari dan sering terbangun di malam hari.
Menurut pasien, alat genetalia nya dalam kondisi bersih, dan tidak mengalami
keluhan kencing. Volume urin pasien normal, dan tidak terpasang kateter.
Mulut pasien lembab,tidak ada karies gigi , oral hygien pasien kurang baik, tidak
ada masalah dengan mulut dan saluran pencernaan lainnya . Terdapat luka operasi di
bagian kaki kanan bawah pasien bekas amputasi , peristaltic 9x/ menit dengan suara
peristaltic terdengar lemah, BAB 1x 2 hari terakhir pada tanggal 7-01-2017 dengan
konsistensi lembek , warna kecoklatan, dan bau khas, nafsu makan menurun,BAK 7x
sehari dengan bau urin yang khas , tidak ada darah dan berwarna jernih terkadang
kekuning-kuningan.
Pergerakan sendi pasien tidak normal . Klien mengalami kelainan pada kaki kan
bawah akibat tertindas truck tronton maka kaki pasien harus diamputasi, permukaaan
kulit terlihat bersih ,turgor kulit kurang dari 3 detik dan tekstur halus. Rambut hitam
,tidak rontok , tidak terdapat dekubitus.
G. Data Psychologis
1. Status Emosi
komunikasi.
2. Gaya Komunikasi
Komunikasi dengan verbal dan non verbal ( gerakan bibir, tangan dan anggota
tubuh).
3. Interaksi Sosial
4. Orientasi
Orientasi pasien terhadap waktu tempat dan orang lain selama di rumah sakit
baik.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 6.9 g/dL 13.00-16.00
Hematokrit 20.9 % 40-54
Eritrosit 2.49 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 27.7 pg 27.00-32.00 H
MCV 83.9 fL 76-96
MCHC 33 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 9.2 10^3/uL 3.8-10.6
Trombosit 525 10^3/uL 150-400
RDW 15.2 % 11.60-14.80 H
MPV 9 fL 4.00-11.00
2. Pemeriksaan Radiologi :
15 Desember 2016 : Pukul 05.14 WIB
XFOTO CRURIS KANAN AP LATERAL
KLINIS : FRAKTUR CRURIS POST KLL
Tampak terpasang fiksasi eksterna pada gegio cruris kanan
Tampak diskontinuitas segmental pada 1/3 proksimal medial os tibia
kanan,disertai avulasi disekitarnya
Tampak diskontinuitas komplit bentuk linier pada 1/3 proksimal os fibula
kanan,disertai displacement fragmen distal fraktur ke medionterior .aposisi
dan alignment tidak baik
Tak tampak dislokasi pada sendi femorotibi ankle kanan
Tampak soft tissue swelling
Tak tampak lusensi soft tissue
KESAN :
KESAN:
I. PROGRAM TERAPI
Infus RL 20 tpm
Ceftreason 2 gr/24 jam IV
Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Parasetamol 500 mg/8 jam
Mobilisasi duduk
Ganti balut / hari
DAFTAR MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
Keperawatan Perawat
1 9 Jan 2017 Hambatan mobilitas Setelah dilakuan -Kaji kemampuan Fita
16.00 WIB asuhan pasien dalam
fisik b.d gangguan
keperawatan melakukan
muskulosceletal diharapkan klien mobilisasi
mampu : -Ajarkan pasien
-bergerak bebas merubh posisi dan
sesuai beri bantuan jika
kemampuan klien diperlukan
-mengerti tujuan -Latih pasien dalam
meningktkan pemenuhan
mobilitas kebutuhan ADL
-peningkatan secara mandiri
melakukan sesuai dengan
aktivitas kemampuan
-Dampingi dan
bantu psien saat
melakukan
mobilisasi
2 10 Jan 2017 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan -Lakukan Fita
21.30 WIB cidera fisik asuhan pengkajian nyeri
keperawatan PQRST
diharapkan : -Observasi TTV
-Mampu -Memposisikan
mengontrol nyeri klien pada posisi
(tahu penyebb nyaman
nyeri, mampu - Berikan terapi
menggunakan obat analgetik
tehnik -Ajarkan tekhnik
nonfarmakologi relaksasi nafas
untuk mengurangi dalam
nyeri) -Evaluasi
-Mampu keefektifan control
mengetahui skala nyeri
nyeri
-Menyatakan rasa
nyaman setelh
nyeri berkurang
IMPLEMENTASI
21.45 WIB 4.Memberikan terapi obat DS: Klien mengatkan nyeri Fita
analgetik
saat obat dimasukkan
DO: Ketorolak 30 mg / 12
jam lewat iv melalui selang
infus
Nadi : 82 x/menit
06.20 WIB 2.Mengobservasi TTV Suhu : 36,2 ̊C Fita
RR : 24x/menit
TD : 100/80 mmHg
P = Lanjutkan intervensi
1.Mengajarkan pasien merubah posisi
dan beri bantuan jika diperlukan
( ajarkan tirah baring )
2.Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
dengan kemampuan
(latihan rentang gerak baik secara aktif
maupun secara pasif )
P : Lanjutkan intervensi
1.Pemberian obat analgetik
2.Memposisikan klien pada posisi
nyaman untuk mengurangi nyeri
S :Klien mengatakan nyeri pada kaki
3 bagian kanan bawah berkurang dan
sesak nafas bertambah
O:
TD : 90/60 mmHg
RR : 34 x/mnt
T : 39ºC
N : 70x/mnt
-Wajah pucat
-Posisi tidak nyaman
P : Lanjutkan intervensi
1.Monitor TTV
2.Memberikan obat anti nyeri
3.Memberikan oksigen sesuai
kebutuhan
4.Memposisikan pasien semi fowler