ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN CIDERA KEPALA

SEDANG (CKS) DI RUANG RAWAT INAP SADEWA 1
RSD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG
Askep minggu III
Dosen : Ns. Dyah Restuning P.,M.Kep

Nama : Afansa Febrianti

Nim : 1907002

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
b. Identitas Klien
Tanggal dan waktu masuk Rumah Sakit : 29 Juni 2022 pukul 14.00
Tanggal dan waktu pengkajian : 29 juni 2022 pukul 21.00
Nama : Tn.S
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Alamat : Sayung
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Sedang
c. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sayung
Hubungan dengan klien : Anak kandung

2. Status Kesehatan saat ini

a. Keluhan Utama :
Nyeri tekan pada kepala sebelah kanan
b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Anak klien mengatakan klien jatuh dari ketinggian 3,5 meter dari
genteng rumah, sampai pingsan pada pukul 13.30 tanggal 29 juni
2022. Lalu pukul 14.00 klien dibawa ke IGD RS KRMT
wongsonegoro dalam keadaan tidak sadarkan diri dan terdapat
benjolan di kepala belakang. Di IGD klien dilakukan TTV dan
membersihkan luka klien. TD :155/101 S: 36,6 C SPO2 : 98% dan
GCS : E :3 M : 5 V : 3. Lalu klien di bawa ke bangsal bedah sadewa
1 pukul 15.56 sore dan mulai sadarkan diri tetapi masih sulit di ajak
berkomunikasi .
 3. Status Kesehatan masa lalu
Istri klien mengatakan klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit
apapun, kecuali batuk, pilek biasa yang langsung sembuh dalam 2 hari.
Istri klien mengatakan sudah sering jatuh saat bekerja, tetapi hanya lecet
biasa dan bisa disembuhkan dirumah, Istri klien mengatakan ini adalah
kecelakaan pertama kalinya yang membuat klien harus dirawat di rumah
sakit. Istri klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi apapun
dan klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien sudah
vaksin covid 19 dosis 2.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Genogram (3 generasi)

Ket : : Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Klien : Garis Serumah

: Meninggal
 b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
Istri klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit apapun, seperti diabetes mellitus, stroke , jantung
dan penyakit keturunan lainnya. istri klien mengatakan anggota
keluarga tidak pernah mengalami kecelakaan seperti sekarang yang
sedang dialami oleh klien.

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan
Istri klien mengatakan rumah selalu dibersihkan setiap hari dan klien
membantu membersihkan rumah saat sedang libur, rumah klien
berada di di desa yang jauh dengan jalan raya besar. Lingkungan
klien bersih karena setiap minggu warga desa selalu kerja bakti
untuk kebersihan lingkungan. Klien dirumah tinggal bersama dua
anak dan satu istrinya.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Istri klien mengatakan rumah klien sudah cukup aman, karena jauh
dari jalan raya besar dan lingkungan desa selalu dilakukan ronda
malam. Didalam rumah klien tidak terlalu banyak menyimpan
benda-benda tajam seperti pisau, gunting dan besi.
6. Pola Kesehatan fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Istri klien mengatakan selalu menjaga kesehatan klien dan anak-
anaknya, klien selalu menjaga pola hidup sehat dan rutin
berolahraga dengan istri pada saat libur kerja di hari minggu, Istri
klien mengatakan tidak meminum minuman alcohol dan klien tidak
terlalu sering merokok. Istri Klien mengatakan klien belum tau
tentang penyakit yang sedang dirasakannya, Istri klien mengatakan
mempercayakan perawatan penyakitnya pada dokter dan perawat
yang berada di ruang rawat inap. Istri Klien mengatakan perawat
selalu memberikan informasi terkait tindakan yang akan dilakukan
untuk suaminya. Istri Klien mengatakan sebelumnya belum pernah
sakit sampai dirawat di rumah sakit, ini adalah kali pertama klien
melakukan pengobatan di rumah sakit, karena biasanya hanya jatuh
biasa dan mudah diobati dengan obat merah ataupun salep.Istri
Klien mengatakan berobat di RSD KRMT Wongsonegoro
menggunakan BPJS.
b. Pola nutrisi dan metabolik
a. Pola makan
 Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan makan selalu lahap dengan porsi
penuh, 3x/hari. Makanan yang biasanya dimakan oleh klien
adalah nasi dan ikan beserta sayur-sayuran.
 Selama dirawat :
Istri klien mengatakan tidak ada gangguan dalam nafsu
makan, klien tidak pernah merasa mual muntah saat
dirawat, klien makan kurang lebih 2x/hari atau mengikuti
pola makan yang diberikan oleh rumah sakit.
 Makanan yang disukai dan makanan alergi klien
Istri klien mengatakan klien paling menyukai ikan dan sayur
buatannya. Klien tidak memiliki alergi apapun pada
makanan
 Kebiasaan mengkonsumsi obat/vitamin
Istri klien mengatakan klien jarang mengkonsumsi obat,
tetapi saat merasa meriang dan pusing klien minum
paracetamol yang dibeli di apotek
 Adakah penurunan berat badan dalam 6 bulan
sebelum sakit :
Istri klien mengatakan berat badan klien 75 Kg
selama dirawat :
Istri klien mengatakan belum sempat menimbang berat
badan.
 Pola minum
Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan klien minum air putih sekitar 1-2
liter/hari dan sesekali meminum kopi hitam saat malam hari
untuk lembur kerja
Selama dirawat :
Istri klien mengatakan klien minum 3-5 gelas/ hari dan
mengikuti anjuran dari rumah sakit , klien terpasang infus
RL 20tpm
c. Pola eliminasi
Pola BAB
Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan klien tidak ada masalah dalam BAB, sehari
bisa 1x BAB atau seminggu bisa 4x BAB, frekuensi feses padat dan
jarang cair, klien jarang terkena mencret
Selama dirawat :
Istri klien mengatakan selama dirawat belum pernah BAB dan
belum merasa ingin BAB. Klien terpasang popok
d. Pola BAK
Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan klien BAK dengan normal yaitu 4-6x/hari
dengan warna kuning jernih.
Selama dirawat :
Klien memakai popok dan ganti popok tiap 5 jam
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Istri Klien mengatakan pekerjaan klien sering melakukan aktivitas
fisik yang berat dan di cuaca yang terik panas, klien rutin
berolahraga saat libur di hari minggu dengan istri, klien tidak pernah
merasa sesak nafas saat melakukan aktivitas, klien mandi,
berpakaian,makan, BAB/BAK secara mandiri. Istri klien
mengatakan klien bukan tipe orang yang mudah lelah.
Selama dirawat :
Klien terbaring di tempat tidur, mengeluh nyeri kepala dan nyeri saat
menggerakan tangan dan kaki GCS : E 3 M 6 V 4, klien makan
dibantu oleh istri, belum BAB selama dirawat dan klien memakai
popok.
f. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur
Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan klien tidur selalu tepat waktu, biasanya jam
22.00 sudah tidur dan bangun pukul 05.00, klien tidak pernah
mengalami gangguan pola tidur
Selama dirawat :
Istri Klien mengatakan klien selalu tidur, lalu terbangun lagi untuk
makan dan minum. Klien sering terbangun karena kepala merasa
pusing dan sakit.
g. Pola kognitif dan perseptual sensori
Istri klien mengatakan klien sering merasa nyeri tekan pada sebelah
kanan kepala, pusing dan mata berkunang-kunang, klien
mengatakan biasanya nyeri berlangsung selama 3 menit an, hilang
 timbul. Penglihatan klien baik, pendengaran klien baik. Klien
mampu diajak berkomunikasi tetapi masih linglung dan terbata bata
dan klien tidak terlalu memahami setiap pertanyaan yang ditanyakan
saat melakukan pengkajian.
Pengkajian nyeri PQRST
P : nyeri pada kepala, hilang-timbul tidak menentu
Q: nyeri tekan pada kepala sebelah, frekuensi nyeri sekitar 3 menit
R: nyeri tekan pada kepala di sebelum kanan
S : skala angka nyeri 4/10
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak tentu, hilang
timbul sewaktu-waktu, dan frekuensi lamanya sekitar 3 menit
h. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan masih bisa berfikir dan belum bisa mengambil
keputusan dengan baik dan perlu dibantu oleh istrinya. Klien
mengatakan makan dan minum dibantu oleh istri, bisa menggerakan
tangan dan kaki pelan-pelan sendiri. Klien mengatakan hanya bisa
berdoa agar bisa secepatnya pulih dari sakitnya. Istri klien
mengatakan perawat telah melakukan semua perawatan untuk klien
dengan baik agar klien merasa nyaman.
i. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien merupakan ayah dari dua anaknya, klien mengatakan tidak ada
gangguan dan permasalahan yang berhubungan dengan reproduksi
dan seksualnya.
j. Pola peran-berhubungan dengan orang lain
Istri klien mengatakan, klien adalah orang yang mudah bergaul,
mudah berkomunikasi klien adalah orang yang akrab dengan
masyarakat di desanya. Klien mengatakan orang terdekat yang
selalu dia ajak bercerita dan berkeluh kesah adalah istrinya. Klien
mengatakan hubungan keluarga nya harmonis.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan klien sering shalat 5 waktu dan biasanya
disertai dengan shalat sunnah
Selama dirawat :
Klien terbaring di tempat tidur, tidak melakukan shalat 5 waktu.
7. Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe)
a. Kesadaran : Composmentis
b. Penampilan : lemah, sering tidur tapi sadar penuh saat
dibangunkan, ada luka lecet di daun telinga, punggung kaki kiri dan
kepala sebelah kanan dan klien tampak bersih.
c. Vital sign :
S : 36,5 C
TD : 174/101
R : 24x/menit
N : 110x/menit
d. Kepala : bentuk normocephal, rambut hitam, tidak tampak rontok,
rambut bersih, tampak tidak ada ketombe hanya ada luka lecet di kepala
sebelah kanan
e. Mata : mata tampak kanan kiri simetris, tidak ada luka, pupil isokor,
sclera tidak ikterik. Dan klien mengatakan tidak merasa adanya
gangguan pada penglihatannya.
f. Hidung : bersih, tidak ada luka atau bekas luka, tidak tampak secret di
lubang hidung, klien tidak memakai selang oksigen.
g. Mulut dan tenggorokan : tidak tampak adanya luka ataupun kelainan
pada bibir, bibir lembab. klien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam bicara, gigi klien tidak mengalami kerusakan, klien mengatakan
tidak mengalami gangguan saat mengunyah dan menelan.
h. Dada
Paru-paru
Inpeksi : simetris,pergerakan dada simetris dan tidak terdapat jejas
Palpasi : simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada dada
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Jantung
Inpeksi : tidak terdapat jejas atau luka pada area dada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara terdengar lup-dup
Auskultasi : tidak terdengar suara murmur ataupun gallop
i. Abdomen
Inpeksi : terdapat distensi abdomen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Perkusi :
Auskultasi : bising usus 10x/menit
j. Genetalia
Klien mengatakan tidak ada permasalahan di area genetalia, dan klien
memakai popok
 k. Ekstermitas atas dan bawah
Pada area ekstermitas atas, terdapat fraktur di humerus dextra,
terpasang infus di tangan kiri .kedua kaki kanan dan kiri normal tetapi
terdapat luka lecet di punggung kaki sebelah kiri
l. Kulit
Kulit klien berwarna sawo matang, pada ekstermitas bawah kaki kiri
dan kiri terdapat luka lecet, kulit kendur, dan terdapat luka di daun
telinga serta kulit kepala sebelah kanan.

8. Data Penunjang
Labolatorium
Tanggal : 29 juni 2022/15.45
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Haemoglobin 14,2g/dL 13,2-17,3
Hematokrit 40.20 40-52
Eritrosit 4,39/uL 4,7-6,1
Leukosit 25,0/uL 3,8-10,6
Trombosit 202/uL 150-400
MCV 91,6 fL 80-100
MCHC 35,3 32-36
Netrofil 85,7 50,0-70,0
Neutrofil absolut 21,40 1,8-8
Limfosit 6,3 25,0-40,0
Limfosit absolut 1,6 -
(ALC)
Monosit 7,7 2,0-8,0
Glukosa darah 131mg/dL 70-110
sewaktu
Ureum 21,7mg/dL 17,0-43,0
Creatinine 1,1mg/dL 0,6-1,1
Natrium 137,0mmol/L 135,0-147,0
Calium 4,00mmol/L 3,50-5,0
Calsium 1,22mmol/L 1,00-1,15

Radiologi
Tanggal 29 juni 2022/13.30 ( pemeriksaan X foto humerus dextra)
Kesan :
Tak tampak lesi/titik sklerotik di tulang
Tampak fraktur di 1/3 tengah os humerus dextra
Tak tampak dislokasi sendi
Fraktur di 1/3 tengah os humerus dextra
 Tanggal 29 juni 2022/13.45 ( CT-Scan Kepala)
Kesan :
Curiga EDH kecil di parietal sinistra
Sedikit perdarahan di parietal dextra-sinistra
Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
Sinusitis sphenoid sinistra
Tak tampak fraktur di os cranium
Tanggal 29 juni 2022/ ( thorax AP )
Kesan :
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
Fraktur costa 2,3,4,5,6,7 lateral dextra
Fraktur os clavikula dekstra
Jaringan lunak baik

9. Therapy
Infus : Ringer lactat 20 tpm
Injeksi : fenitoin 2x100mg : 14.45
Injeksi : ranitidin 30 mg/8 jam
Injeksi manitol : 4x100 mg/ 15.15
Injeksi dexketoprofen drip 20 tpm/15.15
 A. Analisa data
Tgl/jam Data fokus Problem Etiologi
1. DS : Nyeri akut Agen pencedera
Klien mengatakan nyeri tekan pada kepala fisik
sebelah kanan, klien mengatakan skala
nyeri 4
Istri klien mengatakan klien sering
terbangun saat tidur karena kepala merasa
pusing dan sakit.
Telah dilakukan pengkajian nyeri PQRST
:
P : nyeri pada kepala, hilang-timbul tidak
menentu
Q: nyeri tekan pada kepala sebelah kanan,
durasi nyeri sekitar 3 menit
R: nyeri tekan pada kepala di sebelum
kanan
S : skala angka nyeri 4/10
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan
tidak tentu, hilang timbul sewaktu-waktu,
dan frekuensi lamanya sekitar 3 menit

DO :
TD : 174/101
N : 110x/menit
Tampak ada luka lecet di kepala sebelah
kanan dan daun telinga dan punggung kaki
kiri
Pada data penunjang hasil CT-Scan kepala
:
Curiga EDH kecil di parietal sinistra
Sedikit perdarahan di parietal dextra-
sinistra

2. DS : Gangguan Nyeri
Klien mengatakan nyeri tekan pada kepala mobilitas fisik
sebelah kanan, pusing dan mata
berkunang-kunang,.
Klien, mengeluh nyeri saat menggerakan
tangan dan kaki. klien makan dibantu oleh
istri, belum BAB selama dirawat dan klien
memakai popok
 DO:
GCS : E 3 M 6 V 4
Penampilan: lemah, terbaring di tempat
tidur. Klien sering tidur tapi sadar penuh
saat dibangunkan, ada luka lecet di daun
telinga, punggung kaki kiri dan kepala
sebelah kanan
Terdapat fraktur humerus dextra dengan
data penunjang radiologi:
hasil CT-Scan kepala :
Curiga EDH kecil di parietal sinistra
Sedikit perdarahan di parietal dextra-
sinistra.
Fraktur di 1/3 tengah os humerus dextra.
TD : 174/101
N : 110x/menit

3. DS : Resiko perfusi Cedera kepala

Klien mengatakan nyeri tekan pada kepala cerebral tidak
sebelah kanan, pusing dan mata efektif
berkunang-kunang
DO :
Pada saat di IGD terdapat benjolan di
kepala belakang.
GCS : E3 M6 V4
Tampak ada luka lecet di kepala sebelah
kanan
dengan data penunjang radiologi:
hasil CT-Scan kepala :
Curiga EDH kecil di parietal sinistra
Sedikit perdarahan di parietal dextra-
sinistra.
TD : 174/101
N : 110x/menit

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri
3. Resiko perfusi cerebral tidak efektif b/d cedera kepala
 C. Intervensi Keperawatan
Tgl / Diagnosa Kriteria hasil
jam keperawatan
29/06 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria
hasil:
 Keluhan nyeri menurun
 Tekanan darah membaik
 Perasaan takut
mengalami cedera
berulang menurun
29/06 Gangguan Setelah dilakukan asuhan
mobilitas fisik keperawatan 3x24 jam
diharapkan mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria
hasil :
 Pergerakan ekstermitas
meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM)
meningkat
 Nyeri menurun
 Kelemahan fisik
menurun
29/06 Resiko perfusi Setelah dilakukan asuhan
cerebral tidak keperawatan selama 3x24 jam
efektif diharapkan perfusi cerebral
meningkat dengan kriteria
hasil:
 Tingkat kesadaran
meningkat
 Tekanan intracranial
menurun
 Sakit kepala menurun
 Tekanan darah membaik
Intervensi
Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi nyeri
2. Identifikasi Skala Nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
4. Berikan teknik nonfarmakologis
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
Dukungan Mobilisasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan lainnya
2. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
3. Libatkan keluarga dalam
melakukan pergerakan
4. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
Manajemen peningkatan tekanan
intracranial
1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
2. Monitor status pernafasan
3. Monitor intake dan output cairan
4. Berikan posisi semi fowler
5. Pertahankan suhu tubuh tetap
normal
 D. Implementasi Keperawatan
Tgl/jam Dx Keperawatan Implementasi Respon
29/06/22 Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi DS :
21.00 lokasi, Klien mengatakan nyeri tekan
karakteristik, pada kepala sebelah kanan,
durasi, frekuensi tangan kanan, kaki kiri. klien
nyeri mengatakan durasi saat sakit 3
2. Mengidentifikasi menitan
Skala Nyeri Klien mengatakan skala nyeri 4
DO :
Klien tampak menunjukkan
lokasi rasa nyerinya
Di daun telinga, kepala sebelah
kanan tampak ada luka lecet
dan di punggung kaki klien
TD : 157/101
N : 110x/menit

29/06/22 Gangguan mobilitas fisik 1. Identifikasi DS:

21.10 adanya nyeri atau Klien mengatakan nyeri tekan
keluhan lainnya pada sebelah kepala kanan dan
2. Monitor kondisi tangan kanan membuatnya
umum selama tidak dapat bergerak aktif,
melakukan hanya menggerakkan jari,
mobilisasi tangan, kaki dan posisi kepala.
Klien mengatakan tubuhnya
terasa lemah dan kepalanya
pusing
DO:
Klien tampak menunjukkan
lokasi nyeri dan keluhannya.
Tampak luka lecet di kepala
sebelah kanan, daun telinga
dan kaki kiri.
TD : 174/101
Klien tampak terbaring di
tempat tidur, penampilan
lemah
29/06/22 Resiko perfusi cerebral 1. Identifikasi DS :
21.30 tidak efektif penyebab Klien mengatakan sempat
peningkatan TIK muntah saat membuka mata
2. Monitor status terlalu lama dan klien
pernafasan mengatakan selalu merasa
3. Monitor intake ingin tidur.
dan output cairan Klien mengatakan tidak
mengalami sesak nafas,
Klien mengatakan minum 3-4
gleas/harinya
DO :
Mata klien tampak tak focus
saat diajak berbicara, klien
terlihat sering tidur
RR klien : 22x/menit
Klien terpasang infus RL
20tpm dan tampak air di botol
yang diminum klien habis 300
ml/ 6 jam
Klien tampak terpasang popok,
dan penuh setelah 5 jam

30/06/22 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi DS :

08.00 faktor yang Klien mengatakan nyeri sudah
memperberat dan mulai berkurang, dengan skala
memperingan 3, tetapi saat membuka mata
nyeri terlalu lama nyeri tekan pada
2. Memberikan kepala masih terasa sakit, klien
teknik mengatakan nyeri juga pada
nonfarmakologis bagian lengan kanan
(kompres dingin Klien mengatakan nyeri
dan aromaterapi ) berkurang saat tidur dan
sedang makan
Klien mengatakan kepalanya
di kompres air dingin terasa
nyaman
DO :
Klien tampak tidak merasakan
nyeri yang berlebihan, klien
tampak sering tidur, klien
tampak terasa nyaman saat
diberikan kompres air dingin.
TD : 140/95
30/06/22 Gangguan mobilitas fisik
10.00
Monitor kondisi DS :
umum selama Klien mengatakan badan masih
melakukan terasa lemas, pusing dan nyeri
mobilisasi. Libatkan pada bahu kanan
keluarga dalam Klien mengatakan makan dan
melakukan minum masih dibantu istri
pergerakan Istri klien mengatakan sudah
membantu klien untuk
bergerak sedikit-sedikit
DO :
klien masih tampak lemas,
klien tampak bergeser posisi
lebih ke atas
keluarga klien tampak
mengajarkan klien untuk
bergerak

30/06/22 Resiko perfusi cerebral 1. Berikan posisi DS :

14.00 tidak efektif semi fowler Klien mengatakan pusingnya
2. Pertahankan suhu sudah lumayan mendingan,
tubuh tetap klien nyaman di posisi semi
normal fowler
Klien mengatakan tidak merasa
gerah atau kedinginan
DO :
Klien tampak nyaman di posisi
semi fowler
Klien tak tampak pusing dan
menunjukkan nyeri di
kepalanya
S; 36,6 C
TD : 150/95

01/7/22 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi DS :

21.00 skala nyeri Klien mengatakan nyeri sudah
2. Mengajarkan mereda, skala nyeri 2
teknik Klien mengatakan sudah
nonfarmakologis memahami teknik untuk
3. Ajarkan teknik mengurangi rasa nyeri nanti
nonfarmakologis saat pulang ke rumah
untuk mengurangi DO :
rasa nyeri Klien tampak membaik,
keluhan nyeri tidak ada
 Klien dan istri tampak
mengerti cara meredakan nyeri
secara mandiri

01/7/22 Gangguan mobilitas fisik 1. Libatkan keluarga DS :

21.30 dalam melakukan Klien mengatakan sudah dapat
pergerakan (ROM menggerakan kepala, kaki dan
pasif) tangannya secara mandiri,
2. Ajarkan Istri klien mengatakan klien
mobilisasi sudah sering menggerakkan
sederhana yang tangan dan kakinya, namun
harus dilakukan masih kesulitan untuk
menggerakan kepalanya
DO :
Klien tampak menggerakan
pelan-pelan kaki, tangan dan
kepalanya
Keluarga tampak membantu
klien dalam melakukan
pergerakan

01/7/22 Resiko perfusi cerebral 1. Identifikasi DS :

14.00 tidak aktif penyebab Klien mengatakan pusing dan
peningkatan TIK mata berkunang-kunang sudah
2. Posisikan klien mendingan, klien jika pagi
dengan semi memposisikan diri semi fowler.
fowler Suhu ruangan klien terasa
3. Pertahankan suhu normal
ruangan tetap DO :
normal Klien tampak sadar penuh dan
mengalami perkembangan saat
diajak berkomunikasi
Klien tidak tampak mata yg
linglung
Klien saat pagi tampak posisi
semi fowler
S : 36,5 C
TD : 140/85
 E. Evaluasi
Tgl/jam Dx keperawatan Evaluasi keperawatan
02/7/22 Nyeri akut S : klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada kepala,
12.00 kaki,tangan sudah berkurang, skala nyeri 2, klien mengatakan
akan melakukan teknik yang sudah diajarkan untuk meredakan
nyeri saat timbul kembali
O: klien tampak membaik, keluhan nyeri tidak ada dan TD :
130/80 N : 82x/menit
A: nyeri akut teratasi
P: intervensi dihentikan, klien pulang

29/06/22 Gangguan S : klien mengatakan sudah dapat bergerak pelan pelan secara
12.00 mobilitas fisik mandiri, klien mengatakan istrinya selalu membantunya dalam
melakukan ROM pasif dan aktif
O : klien tampak membaik dan tampak sedang menggerakan
kakinya tetapi makan masih di bantu oleh itrinya TD :
130/850N : 82x/menit
A : gangguan mobilitas fisik teratasi
P : intervensi dihentikan. Klien pulang

29/06/22 Resiko perfusi S: klien mengatakan pusing dan mata berkunang-kunang sudah
12.00 cerebral tidak hilang, tetapi saat di palpasi kepala sebelah kanan klien merasa
efektif sakit
O: klien tampak bisa menjawab seluruh pertanyaan yang
diajukan
A: resiko perfusi cerebral tidak efektif teratasi
P: intervensi dihentikan klien pulang