PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Wawan Adi Saputra Samsul NIM : 144 2020 2173

No. RM : 298625
Tanggal: 30 mei 2021
Tempat: Ruang Walet
I. DATA UMUM
1. Identitas Nama : Tn.H Umur : 47 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Makassar 11-12-2013 Jenis kelamin :l
Status perkawinan : cerai Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Bugis
Pekerjaan : Wiraswasta Lama bekerja :-
Alamat : Gebangrejo, poso
Tanggal masuk RS : 30 mei 2021 Ruangan : walet
Golongan darah :A Sumber info : Adiknya
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Tn.H Umur : 36 Ttahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien: Anak
Alamat : Gebangrejo, poso

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : bengkak dan luka pada kaki kiri
Alasan masuk RS : Pasien datang di rumah sakit dengan keluhan bengkak dan luka pada kaki
Yang dialami sejak lama, nyeri, demam, nyeri pada kedua bahu post jatuh
Riwayat DM.
2. Riwayat Penyakit
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit.
Provocative : klien mengatakan nyeri pada kaki bagian kiri ketika bergerak.
Region : klien mengatakan nyeri bagian kaki kiri
Quality : klien mengatakan nyeri seperti di sayat-sayat
 Saverity/ skala : skala 5
Timing : klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan sekitar 2- 5 menit

3. Data Medik
a. Dikirim oleh
b. Diagnose medik
III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Klien mengatakan tidak pernah sakit saat kecil
Penyebab
Riwayat perawatan
Riwayat operasi
Riwayat pengobatan
Riwayat alergi
2. Riwayat immunisasi
: UGD
: Diabetes Militus tipe II dan ulkus diabetikum
: Tidak ada
: Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit sebelumnya
: klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat operasi
Sebelumnya.
: tidak ada
: Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
: klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasai yang
pernah dilakukannya.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1

? ? ? ? ?
?
? ?
G2

G3 60 57 47 45 34 ?
50 ?

Keterangan :

: laki-laki : klien

: perempuan ? : tidak diketahui

: garis menikah - - - - : tinggal serumah

: garis keturunan X : Meninggal

 G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal
G2 : Ayah dan ibu klien sudah meninggal
G3 : Klien merupakan anak ke empat dari 8 bersaudara

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPRITUAL

1. Pola koping : Klien mengatasi masalah sendiri tanpa dibantu oleh

Keluarganya.
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : Klien berharap agar cepat sembuh
3. Faktor stressor : klien merasa cemas dan terlihat gelisah terhadap penyakit
Yang dideritanya saat ini, ditambah lagi keluarga yang
menjauhinya
4. Konsep diri : Klien memiliki konsep diri yang baik
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien mengatakan tidak mengerti tentang Penyakitnya ,dan
keluarga merasa khawatir apa yang akan terjadi pada diri
Nya .
6. Adaptasi : klien mencoba berada di ruang perawatan dengan sabar
Dikarenakan tidak ada keluarga membesuknya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga : klien mengatakan bahwasanya dia anak ke 4 dari 8 bersaudara

8. Hubungan dengan masyarakat : klien mengatakan bahwasanya dirinya jarang

9. Aktifitas sosial
10. Bahasa yang sering digunakan
11. Keadaan lingkungan
12. Kegiatan keagamaan / pola ibadah
13. Keyakinan tentang kesehatan
Bersosial dengan masyarakat sejak sakit
: Klien mengatakan sebelum sakit pasien selalu bersosialisasi
: Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa indonesia
: klien mengatakan keadaan lingkungan sekitar klien
nampak bersih dan nyaman
: klien mengatakan bahwa dirinya selama sakit tidak pernah
sholat
: Klien mengatakan bahwa segala penyakit Pasti ada obatnya
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS (Sehat)
a. Frekuensi : klien mengatakan makan 3x sehari
b. Pola makan/komposisi : klien mengatakan setiap makan porsi makan sedang
c. Makanan yang disukai : klien mengatakan suka memakan makanan pedas
d. Makanan pantangan : klien mengatakan memiliki makanan pantangan yang manis-manis.

Saat MRS (Sakit)

a. Frekuensi : klien mengatakan hanya bisa makan 1- 2x sehari
b. Pola makan : klien mengatakan porsi makan lumayan baik saat masuk RS

2. Minum
Sebelum MRS (Sehat)
a. Frekuensi : klien mengatakan 6 gelas/hari
b. Volume : klien mengatakan tidak mengetahui volume air yang klien
konsumsi
c. Minuman yang disukai : klien mengatakan suka minum teh
d. Minuman pantangan : klien mengatakan memiliki minuman pantangan yang manis-manis
Saat MRS
a. Frekuensi : klien mengatakan 5 gelas/hari
b. Volume : ibu klien mengatakan tidak mengetahui volume air yang klien
konsumsi
3. Tidur
Sebelum MRS (sehat)
a. Kebiasaan tidur malam/siang : klien mengatakan tidurnya baik di siang atau malam
b. Kesulitan tidur : klien mengatakan tidak sering begadang
c. Lama tidur : klien mengatakan waktu tidur kadang 3 jam/hari
d. Cara mengatasinya : klien mengatakan jika anaknya dia sesak maka dia akan
duduk.

Saat MRS (sakit)

a. Kebiasaan tidur malam/siang : klien mengatakan tidurnya tetap baik saat masuk rumah sakit
b. Kesulitan tidur : klien mengatakan tidak sulit tidur
c. Lama tidur : klien mengatakan selama sakit, klien hanya tidur
 kurang lebih 4-6 jam/hari
d. Cara mengatasinya : klien mengatakan kadang susah mengatasi nyeri yang
dirasakan

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS (Sehat)
a. Frekuensi : klien mengatakan BAB bisa 2x dalam 1 hari
b. Konsistensi : klien mengatakan konsistensi fesesnya lembek
c. warna : klien mengatakan berwarna coklat kekuningan
d. penggunaan pencahar : klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar
e. bau : klien mengatakan feses nya berbau khas
Saat MRS (sakit)
Terpasaang popok
a. Frekuensi : klien mengatakan BAB baik selama masuk di rs
b. Konsistensi : klien mengatakan konsistensi fesesnya normal
c. Warna : klien mengatakan berwarna coklat kekuningan
f. Penggunaan pencahar : klien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar
d. Bau : klien mengatakan feses nya berbau khas
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS (Sehat)
a. Frekuensi : klien mengatakan frekuensi BAK nya 5-6x/hari
b. Warna : klien mengatakan warnya urine nya berwarna kuning pucat
c. Bau : klien mengatakan urine nya berbau amoniak

Saat MRS (sakit)

Terpasang kateter urin
a. Frekuensi : klien mengatakan tidak mengetahuinya
b. Warna : klien mengatakan warnya urine nya berwarna kuning pucat
c. Bau : klien mengatakan urine nya berbau amoniak

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : klien mengatakan aktivitasnya ialah bekerja
Saat MRS (sakit) : klien mengatakan aktivitasnya selama sakit hanya berbaring
di tempat tidur.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS (Sehat)

a. Kebiasaan mandi : klien mengatakan mandi 2x/hari

 b. Mencuci rambut : klien mengatakan mencuci rambut 1x/seminggu

c. Memotong kuku : klien mengatakan memotong kuku 1x/seminggu

Saat MRS (sakit)

a. kebiasaan mandi : klien mengatakan selama sakit belum pernah mandi hanya di waslab
denngan perawat
b. mencuci rambut : klien mengatakan selama sakit belum pernah mencuci rambut
c. memotong kuku : klien mengatakan selama sakit belum pernah memotong kuku

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Rabu , tanggal : 02-05-2021, jam : 11.00 WITA
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : Tidak ada perubahan berat badan
Kelemahan : Klien tampak lemah
Vital sign : TD : 120/80 mmhg , N : 112x/m , R : 19 x/m , S : 36,40c
Tingkat kesadaran : Composmentis kesadaran penuh dengan nilai 15 E : 4 M : 6 V : 5
2. Head to toe
a. Kulit/integumen Kulit/integumen
1) Inspeksi : Kulit klien berwarna kuning langsat, terdapat adanya lesi pada kaki
,kiri Kulit pasien terkelupas dan kemerahan di daerah punggung
Pasien.
b. Kepala & rambut
1) Inspeksi : Kepala klien berebentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak
ada lesi dikepala, rambut tampak lurus dan berwarna hitam, tidak
teraba adanya benjolan dikepala, rambut tampak kusam
2) Palpasi : Klien tidak ada teraba benjolan, maupun luka jahitan
c. Mata/penglihatan:
1) Inspeksi : Mata klien simetris kiri dan kanan.
2) Palpasi : Mata klien tidak ada nyeri tekan ,konjungtiva tidak anemis, sclera
Tidak ikterik, reflek cahaya (+/+)
d. Hidung/penghiduan :
1) Inspeksi :Hidung klien terlihat bersih, tidak ada pembekakan, tidak ada luka
lecet
2) Palpasi : Hidung klien tidak ada nyeri tekan
e. Telinga/pendengaran:
1) Inspeksi : Telinga klien terlihat simetris kiri dan kanan, tidak terlihat luka lecet,
 ada sedikit serumen di dalam telinga pasien, tidak ada terlihat lecet
dan pendarahan
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada terlihat pembengkakan.

f. Mulut dan gigi:

1) Inspeksi : Mukosa bibir kering, Mulut klien terlihat kotor, tampak terlihat karies.
g. Leher :
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka atau jahitan
2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada leher pasien, tidak ada teraba kelenjar
getah bening, dan vena jugularis.

h. Dada:
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Dada klien Barel chast, pengerakan dada normal,
tidak ada terlihat bekas luka atau lecet, terdapat
b) Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada sekitar dada, pergerakan dada sama
ketika klien mengucapkan 6666, getaran dinding dada sama.
c) Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada kedua lapang paru.
d) Auskultasi : Tidak terdapat Bunyi nafas tambahan , whezing(- ), rhonki(-).
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat ,tidak terdapat sianosis
b) Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS 4 linea medio clavicularis sinistra.
c) Perkusi : tidak Terdengar bunyi redup ketika di perkusi.
d) Auskultasi : Bunyi jantung klien regular (I lup II dup), tidak terdapat suara
murmur (suara gemuruh,)
i. Abdomen:
1) Inspeksi : Tidak adanya pembengkakan (swelling) di rongga perut
2) Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen.
3) Perkusi : Ada terdengar suara hiper timpani ketika di perkusi.
4) Auskultasi : Di dengarkan dengan stetoskop bising usus klien 9x/menit
j. Genetalia
Terpasang popok, dan kateter urine.
1) Inspeksi : terdapat kemerah-merahan pada kulit dan kulit yang dikerlupas di
area
Buah zakar.
 k. Ekstermitas atas dan bawah
Kekutan otot
5 5
5 3

1) Pemeriksaan ekstremitas atas : Kuku pada tangan pasien panjang dan kotor, tangan kanan
terpasang infus dengan cairan RL 20 tpm dengan kekuatan otot normal, fungsi motorik
normal dengan interprestrasi klien mampu mengangkat kedua tangan , mampu menahan
beban dan gravitasi. Sedangkan tangan bagian kiri terdapat fraktur radius ulna post op
pelepasan orif (pen) dengan kekuatan otot 3 dimana pasien mampu menggerakan
ekstremitas namun mampu melawan gravitasi dengan tahanan ringan.
2) Pemeriksaan ekstremitas bawah : dengan kekuatan otot bagian kanan normal (5) dan
bagian kaki kiri dimna pasien hanya mampu menahan gravitasi tapi tidak mampu
melawan tahanan (3), pada kaki bagian kiri pasien terdapat luka dengan luas 6 cm beserta
push.
3. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium

No.RM : 298625 JK :L
Nama : Tn.H Tgl periksa : 03-05-2021

Parameter Result Unit Ref. Range

WBC H 15.92 10^3/uL 4.00-10.00
Neu# H 13.77 10^3/uL 2.00-7.00
Lym# 1.89 10^3/uL 0.80-4.00
Mon# 0.27 10^3/uL 0.12-0.80
Eos# 0.04 10^3/uL 0.02-0.50
Bas# 72.7 10^3/uL 0.00-0.10
Neu% H 86.5 % 50.0-70.0
Lym% L 9,1 % 20.0-40.0
Mon% 3.2 % 3.0-12.0
Eos% 1.4 % 0.5-5.0
Bas% 0.5 % 0.0-1.0
RBC L 3.43 10^6/uL 4.00-5.50
HGB 14.0 g/Dl 11.0-16.0
HCT L 29.3 % 37.0-54.0
MCV 64.7 fL 80.0-100.0
MCH L 21.5 Pg 27.0-34.0
MCHC L 25.2 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV 15.5 % 11.0-16.0
 RDW-SD 42.1 fL 35.0-56.0
PLT H 473 10^3/uL 150-400
MPV 8.8 fL 6.5-12.0
PDW 15.7 9.0-17.0
PCT H 0.415 % 0.108-0.282

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu 181 mg/dl 100-140

4. Penatalaksanaan/terapi
a. Ceftriaxone 2x 1 injeksi / 12 jam adalah obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai
infeksi bakteri yang terjadi pada tubuh.
b. Santagesik 3 x 1 injeksi/ 8 jam adalah obat untuk mengatasi nyeri akut atau kronik.
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. P : klien mengatakan nyeri 1. Klien tampak Gelisah dan
bagian kaki kiri ketika bergerak meringis
Q : klien mengatakan nyeri nya 2. Nadi : 112x/m
terus menerus 3. TD : 120/80 mmHg
R: Klien mengatakan nyeri pada 4. Suhu 36,40c
kaki bagian kiri 5. Kulit tampak kemerahan dan
S : Klien mengatakan skala terkelupas dibagian punggung
nyeri dan sekitaran area genetalia.
5 6. Terdapat luka dengan luas 6 cm
T : Klien mengatakan rasa nyeri bagian kaki kiri yang sudah
yang di rasakan sekitar 5 menit bernanah.
2. Klien mengatakan terdapat 7. Badan pasien tampak kotor
pengelupasan kulit pada daerah 8. Mulut pasien tampak kotor
punggung, dan sekitar area 9. Aktivitas klien dibantu perawat
genetalia. 10. Klien tampak lemah
3. Klien mengatakan nyeri pada 11. Kekuatan otot
kaki bagian kiri terutama ketika 5 5
bergerak 5 3
4. Klien mengatakan mampu Klien mampu melawan gravitasi
mengangkat kaki sebelah namun tidak mampu menahan
kirinya dan tidak dapat menahan tahanan.
tahanan.
5. Klien mengatakan kakinya luka
sejak 6 bulan yang lalu.
6. Pasien mengatakan selama di Rs
tidak pernah mandi ,menggosok
gigi.
 ANALISA DATA

Nama : Tn.H
Umur : 47 Tahun
No. RM : 298625
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Senin Ds : Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
02/ juni /2021 / 11.00 - P : klien mengatakan nyeri
WITA bagian kaki kiri ketika
bergerak
- Q : klien mengatakan nyeri
hilang timbul
- R: Klien mengatakan nyeri pada
kaki bagian kiri
- S : Klien mengatakan skala nyeri
5
- T : Klien mengatakan rasa nyeri
yang di rasakan sekitar 5 menit
- Do :
- Klien tampak meringis kesakitan
- Nadi : 112 x/m
- TD : 120/80 mmHg
Senin Ds : Rusaknya Kerusakan integritas
02/ mei /2021 / 11.05 WITA - Klien mengatakan terdapat kapiler kulit
pengelupasan kulit pada
daerah punggung, dan area Kerusakan jaringan
genetalia
Do : Kekeringan kulit

- Kulit mengelupas
Kerusakan integritas kulit
- Kulit berwarna kemerahan dan
terkelupas dibagian punggung
dan sekitaran area genetalia.
- Terdapat luka di bagian kaki
PRIORITAS KASUS
1. Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisiologis
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan DM
3. Deficit perawatan diri b/d kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : An.N
Umur : 7 Tahun
No. RM : 360382

DIAGNOSIS RENCANA TTD

TGL/JAM
KEPERAWATAN Tujuan/kriteria hasil Intervensi Nama
Kamis ,03 /06/ Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
2021 pencedera fisiologis intervensi keperawatan Observasi
jam 09.00 selama 1x8 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
menurun dengan kriteria intensitas nyeri.
hasil : Terapeutik
- Keluhan nyeri 2. Berikan teknik non farmakologis
menurun untuk mengurangi nyeri
- Gelisah menurun (misalnya, kompres
Nyeri dapat hangat/dingin, teknik relaksasi
dikontrol napas dalam)
Edukasi
3. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
4. Kolaborasimpemberian obat
santagesik 3x1 iv/12 jam

kamis,03 /06/ 2021 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan PERAWATAN LUKA
jam 09.00 berhubungan dengan DM intervensi keperawatan Observasi
selama 1 x 8 jam 1. Monitor karakteristik luka (mis.
diharapkan integritas Warna, drainase, ukuran, bau)
kulit pasien membaik Terapeutik
dengan kriteria hasil : 2. Lepaskan balutan dan plester
- Nyeri menurun secara perlahan
- Peradangan luka 3. Bersihkan dengan cairan NaCl
menurun atau pembersih nontoksik, sesuai
- Nekrosis kebutuhan
menurun 4. Bersihkan jaringan nekrotik

- Infeksi menurun 5. Pasang balutan sesuai jenis luka

Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian antibiotic
ceftriaxone 2x1 iv / 12 jam.

senin,03 /juni/ 2021 Deficit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri
jam 09.00 berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
kelemahan. selama 1x8 jam 1. Monitor tingkat kemandirian
diharapkan deficit Terapeutik
perawatan diri pasien 2. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
membaik dengan kriteria tidak mampu melakukan
hasil : perawatan diri.
- Kelemahan fisik 3. Sediakan alat bantu (popok)
 menurun Edukasi
4. Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan.
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian cairan
intravena, jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Nama : Tn.H
Umur : 47 Tahun
No. RM : 298625
Tgl/hari Implementasi pukul Evaluasi

Kamis,03/06/ 2021 Manajemen Nyeri 13.45

S : Pasien mengatakan kakinya masih sakit ketika
10.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
digerakan secara spontan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
O : pasien tampak meringis
10.02 2. penatalaksanaan teknik relaksasi napas dalam
Skala nyeri 2
10.09 3. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
A : Nyeri akut , nyeri teratasi
11.00 4. Penatalaksanaan obat santagesik
P : Intervensi dilanjutkan
Point 2 dan 4
Kamis, 03/06/2021 Dukungan perawatan diri 13.45
S : pasien mengatkan dirinya masih susah untuk
10.00 1. Memonitor tingkat kemandirian
Melakukan adl nya secara mandiri, seperti
10. 15 2. Penatalaksanaan membersihakan badan pasien
Mengganti popok.
dengan tissue basah.
10.20 3. Penatalaksanaan pemasangan popok untuk BAB. O : Pasien tampak bersih
10.25 4. Memberikan edukasi perawatan diri secara
A : Deficit perawatan diri, teratasi
konsisten sesuai kemampuan.
5. penatalaksanaan pemberian cairan intravena RL P: lanjutkan intervensi

Jum’at 04/06/2021 Perawatan Luka Senin S : pasien mengatakan kakinya masih sakit.
15.00 1. Memonitor karakteristik luka mulai dari Warna, 07/06/21 O :
ukuran, bau. 10.00 - Luka berwarna putih
15.02 2. Penatalaksanaan lepaskan balutan dan plester secara - Area luka melebar dari 6 cm ke 6,5 cm
perlahan. - luka pasien terdapat push/nanah
15.09 3. Penatalaksanaan bersihkan dengan cairan NaCl atau - terdapat jaringan nekrotik
 pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
A : Gangguan integritas kulit belum teratasi.
15.15 4. Penatalaksanaan pemberisihan jaringan nekrotik
15.20 5. Penatalaksanaan pemasangan balutan sesuai jenis P : intervensi lanjutkan, point 2 – 5 dan 7
luka.
6. Memberikan edukasi kepada pasien mengenai tanda
15.23 dan gejala infeksi
22.00 7. Penatalaksanaan pemberian ceftriaxone iv/12 jam