ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

1. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 15 Agustus 2022

Pengkaji : Daebi Tiara
Sumber Informasi : pasien

1. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Pasien :
- Nama : Tn. U
- No. RM :-
- Tempat, tanggal lahir : Bogor, 10-05-1978
- Alamat : Kabupaten Bogor
- Agama : Islam
- Status : Belum menikah
- Pendidikan : SD
2. Identitas Keluarga : Ny. Y (Istri)
3. Dx Medis : Scrizophrenia

2. KELUHAN UTAMA

- Klien mengatakan dirinya memiliki harta, ilmu-ilmu dan mengaku bahwa

dirinya keturunan dari kerajaan

- Klien mengatakan mendengar suara memanggil namanya dan berbicara

dengannya
- Klien mengatakan ingin marah-marah dan ingin teriak-teriak bila ada
mencari barang yang sedang dicari tetapi tidak ketemu

3. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI

 - Pasien tidak dirawat dirumah sakit
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? tidak
b. Pengobatan sebelumnya ? Berhasil/kurang berhasil/tidak berhasil
c. Pasien mengalami trauma
Jelaskan : Pasien tidak mengalami trauma
d. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? Tidak
Hubungan keluarga : -

Gejala :-

Riwayat pengobatan :-
e. Pengalaman masa lalu yg tidak menyenangkan ?
Pasien mengatakan tidak terlalu memikirkan masa lalu yang sudah berlalu
biarkan berlalu

f. Apakah pernah mengalami sakit/sakit berat,

kecelakaan/trauma: Ya/tidak
Jelaskan: Pasien mengalami sakitnya yaitu sering pusing (sakit kepala), badan
terasa lemas

4. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :
TD: 110/80mm/Hg N: 100x/mnt S: 36,5℃ P: 20x/mnt
2. Ukur BB: 60 kg TB: 167 cm

3.Keluhan Fisik : Sering pusing

5. PSIKOSOSIAL
 a. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan

× : Meninggal : Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

Jelaskan : Pasien merupakan anak petama dari 2 bersaudara, pasien ditinggal oleh ayahnya
sejak ia sudah menikah pasien ditinggal ibunya sejak ia sudah memiliki cucu.

b. Konsep diri
1) Citra Tubuh : Pasien mengatakan suka dengan keadaan tubuhnya karena
tidak ada kelainan pada tubuhnya.
2) Identitas : Pasien mengatakan bersyukur memandang keadaan nya yang
dilahirkan jenis kelamin laki-laki, pasien suka dengan keadaan tubuhnya
karena tidak ada kelainan pada tubuhnya dan mampu mengenal dirinya
bahwa dia laki laki
3) Peran : Pasien mengatakan dirinya adalah kepala keluarga, dan sebelum
sakit dirinya yang bekerja untuk menghidupi istrinya.

4) Ideal diri : Pasien berharap berharap bisa menunaikan ibadah umroh

bersama istrinya

5) Harga diri : Pasien mengatakan selalu percaya diri akan kemampuan yang
dimiliki dirinya
 Masalah keperawatan : -

c. Hubungan social
1) Orang yang berarti : Pasien mengatakan keluarga sangat berarti bagi dirinya
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien mengatakan tidak
dibolehkan keluar rumah saat sakit oleh istrinya

3) Hambatan dlm berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak

memiliki hambatan berkomunikasi

4) Spiritual : Pasien mengatakan beragama islam. Klien mengatakan jarang

melakukan ibadah sholat karena lupa

5) Nilai dan keyakinan : Pasien saat diam diri dikebun merasa kerasukan, mulai
disitulah pasien merasa adanya bisikan dan gangguan halusinasi pendengaran

6) Kegiatan Ibadah : Pasien mengatakan jarang beribadah sholat

6. STATUS MENTAL
 a. Penampilan
* Penggunaan pakaian sesuai dan cara berpakaian sesuai
b. Pembicaraan
* mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan: klien tampak mampu memulai komunikasi dengan orang lain
c. Aktivitas
Motorik lesu dan Agitasi , gelisah
Jelaskan: Pasien tampak mondar-mandir dari kamar ke ruang halaman depan
rumah, pada saat pengkajian pasien menjawab pertanyaan, sesekali tidak ingin
ditanyakan seperti pergi sebelum percakapan selesai

d. Alam Perasaan

e. Afek
* Datar
Jelaskan: Pasien tampak datar tidak bisa mengekspresikan keadaan dirinya

f. Interaksi selama wawancara

* kooperatif

Jelaskan : Pada saat TAK pasien mengikutinya, tetapi mengeluh keadaan

fisiknya lemas, kepala terasa pusing

g. Persepsi
Halusinasi : Pendengaran

Jelaskan : Pasien merasa jika halusinasi pendengaran muncul secara tiba-tiba,

dengan waktu yang tidak menentu
h. Isi Pikir

* Obsesi, Phobia, Hipokondria, Depersonalisasi, Ide yang terkait, pikiran magis

Jelaskan: Pasien mempercayai bahwa pada saat kerasukan lalu membuat dirinya
jadi seperti ini, pasien belum mampu mengendalikan dirinya terhadap halusinasi

i. Arus pikir
* Blocking
Jelaskan: Pasien saat bercakap-cakap terjadi tiba-tiba berhenti, tidak mampu
berkomunikasi dengan lama
j. Tingkat Kesadaran
Jelaskan: Pasien tidak mengalami disorientasi
k. Memori
: Pasien memiliki daya ingat yang baik, pasien masih mampu mengingat
kejadian pada masa lalu, pasien mampu menceritakan kembali kegiatan satu
hari sebelumnya
l. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

* Mudah beralih
Jelaskan : Pasien mudah beralih, pasien tidak mau berlama-lama bercakap-cakap
dengan orang lain
m. Kemampuan penilaian
* Gangguan ringan
* Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien kurang mampu mengambil keputusan, pasien ingin tiduran
dikamar saja karena pusing.
n. Daya Tilik Diri
* Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
a. Pasien makan 3xsehari, jika orang tua masak, semua makanan pasien
suka, yang dipaling suka adalah nugget, makan dengan menggunakan
tangan (yang sebelumnya harus mencuci tangan)
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat
makan
2. BAB/BAK
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian secara mandiri
3. Mandi
- Klien mandi 2kali sehari, menggunakan air dan sabun untuk mandi, menyikat
gigi 2kali sehari (saat setelah sarapan pagi dan malam sebelum tidur),
dapat mencuci rambut 2kali sehari, mencukur (kumis, jenggot dan rambut)
ketika sudah Panjang.
4. Berpakaian
- Klien mengambil pakaian secara mandiri
- Dapat memilih, mengenakan pakaian dan alas kaki
- Klien mengatakan ganti pakaian setelah mandi
5. Istirahat dan tidur
- klien jarang tidur siang
- Persiapan sebelum tidur, klien harus sudah mandi
- Aktivitas setelah tidur, merapihkan tempat tidur
6. Penggunaan Obat
- Memastikan klien dan keluarga untuk memperhatikan jadwal minum obat
dan benar obat, jika terdapat reaksi obat klien dianjurkan untuk segera
Kembali ke fasilitas kesehatan

7. Pemeliharaan kesehatan
- Klien melakukkan perawatan lanjutan di FASKES terdekat yang bisa
menerima nya dengan diantar keluarganya
8. Aktivitas di dalam rumah
- Klien bercakap-cakap dengan keluarga
- Membantu menyajikan makanan
- Membantu merapihkan rumah
 - Sholat 5 waktu
9. Aktivitas di luar rumah
- Menggunakan kendaraan umum untuk beraktivitas keluar rumah

2. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
15 Agustus 2022
1
DS :
- Klien mengatakan dirinya memiliki
harta, ilmu-ilmu dan mengaku bahwa
dirinya keturunan dari kerajaan waham

DO :
Pasien tampak meyakini pembicaraannya

Pemeriksaan TTV :
TD : 106/76 mmHg
N : 108x/menit
S : 36,7oc
 2 15 Agustus 2022
DS :
Gangguan persepsi sensori :
- Klien mengatakan mendengar suara halusinasi
memanggil namanya dan berbicara
dengannya
DO :
- Pasien seolah mendengar suara
- Pasien tampak kurang berkonsentrasi

3 15 agustus 2022
Resiko perilaku kekerasan
DS :
- Klien mengatakan ingin marah-
marah dan ingin teriak-teriak bila
ada mencari barang yang sedang
dicari tetapi tidak ketemu

DO :
Pasien tampak tegang

3. INTERVENSI

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

1 Waham Sp 1 : perkenalan, identifikasi
Setelah dilakukan tindakan
orientasi dan realita
keperawatan selama 3 x 24 Sp 2 : identifikasi kemampuan
posistif
jam diharapkan keyakinan
Sp 3 : pendidikan kesehatan
sesuai dengan kenyataan tentang penggunaan obat
dengan kriteria hasil :

- Produktivitas
menigkat

- Verbalisasi waham
menurun

- Isi pikir sesuai

realita membaik

- Pembicaraan
membaik
2. Halusinasi Sp 1 : identifikasi isi, waktu
Setelah dilakukan tindakan
terjadi dan respons terhadap
pendengaran
keperawatan selama 3 x 24 halusinasi
Sp 2 : latih pasien mengontrol
jam diharapkan persepsi
halusinasi dengan cara
sensosri membaik dengan bercakap-cakap dengan orang
lain
kriteria hasil :
Sp 3 : mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan kegiatan
- Verbalisasi
harian
mendengar bisikan Sp 4 : mengontrol halusinasi
dengan cara minum obat
menurun

- Perilaku halusinasi
menurun

- Melamun menurun

- Curiga menurun

- Konsentrasi
membaik
 3 Resiko perilaku
Setelah dilakukan tindakan
kekerasan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan kontrol diri
meningkat dengan kriteria
hasil :
- Verbalisasi agresif /
amuk menurun
Sp 1 : tindakan penyebab
perilaku kekerasan
Sp 2 : melatih pasien mengontrol
PK dengan cara fisik
Sp 3 : melatih pasien dengan
cara verbal
Sp 4 : melatih pengontrolan Pk
dengan cara rohani
Sp 5 : pengontrolan PK dengan
cara minum obat

- Suara keras
menurun

- Bicara ketus
menurun

4. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA TANGGAL/WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Waham S : pasien menceritakan
15/08/2022 DS :
mengenai waham nya
10.00 wib - Klien
O : - pasien tampak
mengatakan
tenang
dirinya memiliki
- Pasien tampak
harta, ilmu-ilmu
mendominasi
dan mengaku
pembicaraanny
bahwa dirinya
a
keturunan dari
- Pasien pergi
kerajaan
sebelum
DO :
pembicaraan
Pasien tampak meyakini
selesai
pembicaraannya
A : waham kebesaran
Pemeriksaan TTV
P : membantu pasien
TD : 106/76 mmHg
latihan orientasi realitas,
N : 108x/menit
orientasi orang, tempat
S : 36,7oc dan waktu serta
lingkungan sekitar
Tindakan keperawatan

SP 1: perkenalan,
identifikasi orientasi
realita

RTL:

Sp 2 : identifikasi
kemampuan positif
pasien
waham 16/08/2022 S : pasien tampak senang
DS :
10.00 wib dan tenang
- Klien O : pasien belum bisa
berkonsentarasi secara
mengatakan
sepenuhnya
dirinya memiliki A : waham kebesaran
P : melatih keyakinannya
harta, ilmu-ilmu
sesuai dengan kenyataan
dan mengaku dan mengontrol waham
nya dengan minum obat
bahwa dirinya
keturunan dari
kerajaan

DO :
Pasien tampak meyakini
pembicaraannya

Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 100x/menit

S : 36,7oc

Tindakan keperawatan

SP 2 : identifikasi
kemampuan posistif

RTL:
Sp 3 : melatih
keyakinan dengan cara
memberikan
pendidikan kesehatan
tentang obat

waham S : pasien tampak senang

17/08/2022 DS :
dan tenang
10.00 wib - Klien O : pasien sudah bisa
berkonsentrasi
mengatakan
sepenuhnya dan mulai
dirinya memiliki menyadari waham nya
sedikit-sedikit
harta, ilmu-ilmu
A : waham kebesaran
dan mengaku
P : mengevaluasi pasien
bahwa dirinya setelah diberikan
 keturunan dari tindakan dari sp 1-3
kerajaan

DO :
Pasien tampak meyakini
pembicaraannya

Pemeriksaan TTV
TD : 110/90 mmHg
N : 100x/menit

S : 36,7oc

Tindakan keperawatan

SP 3 : : melatih
keyakinan dengan cara
memberikan pendidikan
kesehatan tentang obat

RTL:
Evaluasi keadaan pasien dari
sp 1- 3
 Diagnosa Tanggal/waktu Implementasi Evaluasi

Gangguan persepsi 15 Agustus 2022 S: pasien mengatakan

DS :
sensori: halusinasi 12.30 bisikan jarang muncul
Klien mengatakan mendengar
pendengaran kembali
suara memanggil namanya
O: pasien tampak mampu
dan berbicara dengannya
memperagakan cara
DO :
menghardik halusinasi
- Pasien seolah
A: Gangguan persepsi
mendengar suara
sensori: halusinasi
- Pasien tampak
pendengaran teratasi
kurang
Sebagian
berkonsentrasi
P: Latih pasien cara
Tindakan Keperawatan menghardik 2xsehari
SP 1
1. Mengidentifikasi
jenis halusinasi
pasien
 2. Megidentifikasi isi
halusinasi pasien
3. Mengidentifikasi
waktu halusinasi
pasien
4. Mengidentifikasi
respon pasien
terhadap halusinasi
5. Mengajarkan pasien
menghardik
halusinasi
6. Menganjurkan
pasien memasukan
cara menghardik
halusinasi dalam
jadwal kegiatan
harian

➢ RTL
SP 2
1 mengevaluasi jadwal
kegiatan harian
pasien
2 melatih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan
 cara bercakap-cakap
dengan orang lain
3 menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan
harian

Gangguan 16 agustus 2022 S : pasien mengatakan

DS :
persepsi sensori: 12.30 bisikan jarang muncul
Klien mengatakan mendengar
halusinasi kembali
suara memanggil namanya
pendengaran O : pasien mampu
dan berbicara dengannya
mempraktikan cara
DO :
mengontrol halusinasi
- Pasien seolah
dengan bercakap-cakap
mendengar suara
A : Gangguan persepsi
- Pasien tampak
sensori: halusinasi
kurang
pendengaran teratasi
berkonsentrasi
Sebagian

Tindakan keperawatan
SP 2
1 mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
2 melatih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan cara
 bercakap-cakap dengan P : latih cara
orang lain mengendalikan
3 menganjurkan pasien halusinasi dengan
memasukkan dalam bercakap-cakap setiap
jadwal kegiatan harian 2xsehari
➢ RTL
SP 3
1 mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
2 melatih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
3 menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal harian
SP 4
Mengontrol halusinasi
dengan cara minum obat
Gangguan 17/08/2022 S : pasien mengatakan
DS :
12.30
persepsi jarang mendengar
Klien mengatakan mendengar
sensori: bisikan
suara memanggil namanya
halusinasi O : pasien mampu
dan berbicara dengannya
pendengaran melakukan cara
DO :
mengontrol halusinasi
- Pasien seolah
dengan melakukan
mendengar suara
kegiatan yaitu olah raga
- Pasien tampak
A : Gangguan persepsi
kurang
sensori: halusinasi
berkonsentrasi
Tindakan Keoerawatan : pendengaran teratasi

SP 3 P : latih cara

1 mengevaluasi jadwal mengendalikan

kegiatan harian pasien halusinasi dengan

2 melatih pasien melakukan kegiatan yaitu

mengendalikan olah raga 1 x sehari

halusinasi dengan (diwaktu pagi hari)

melakukan kegiatan
3 menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal harian

SP 4
1 mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
memberikan
Pendidikan Kesehatan
tentang penggunaan
obat secara teratur
2 menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
RTL :
Mengevaluasi tindakan
yang telah diberikan dari
sp 1 – sp 4
Resiko perilaku DS : S : pasien terlihat
15/08/2022
kekerasan Klien mengatakan ingin semangat
15..30 wib
marah-marah dan ingin O:
teriak-teriak bila ada - pasien mampu
mencari barang yang menyebutkan
sedang dicari tetapi tidak penyebab
ketemu perilaku
DO : kekerasannya
- pasien mampu
Pasien tampak tegang
memukul
Tindakan keperawatan
bantal
SP 1: Tindakan penyebab A : resiko perilaku
perilaku kekerasan kekerasan
P : membantu pasien
Sp 2 : melatih pasien
untuk mengontrol
mengontrol perilaku
perilaku kekerasan
kekerasan dengan cara
dengan cara verbal dan
fisik
rohani
RTL:

SP 3 : melatih pasien
mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara
verbal
Sp 4 : : melatih pengontrolan
Pk dengan cara rohani
Resiko perilaku DS : S : pasien terlihat
16/08/2022
kekerasan Klien mengatakan ingin semangat
15..30 wib
marah-marah dan ingin O:
teriak-teriak bila ada - pasien mampu
mencari barang yang berbicara
sedang dicari tetapi tidak dengan baik-
ketemu baik
DO : - Pasien mampu
berdoa untuk
Pasien tampak tegang
meminta
Tindakan keperawatan
kesembuhan
SP 3 : melatih pasien A : resiko perilaku
mengontrol perilaku kekerasan
kekerasan dengan cara P : membantu pasien
verbal untuk melakukan
Sp 4 : melatih pengontrolan Pk pengontrolan PK dengan
dengan cara rohani cara minum obat
RTL:

Sp 5 : pengontrolan PK
dengan cara minum obat
Resiko perilaku DS : S : pasien terlihat
17/08/2022
kekerasan Klien mengatakan ingin semangat
15..30 wib
marah-marah dan ingin O:
teriak-teriak bila ada - pasien mau
mencari barang yang meminum obat
sedang dicari tetapi tidak secara rutin
ketemu A : resiko perilaku
DO : kekerasan
P : evaluasi tindakan
Pasien tampak tegang
dari sp 1-5
Tindakan keperawatan

Sp 5 : pengontrolan PK
dengan cara minum obat

RTL:

Mengevaluasi tindakan
yang telah diberikan dari
sp 1-5