ASUHAN KEPERAWATAN EVALUASI PADA SDR.

A DENGAN
HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG GATOTKACA
RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Nama : MELINDA AYU A

NIM : 202012042

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS A’ISYIYAH SURAKARTA

TAHUN 2023
 LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
RUANG RAWAT : Gatotkaca TANGGAL : Rabu,25 Januari 2023
B. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Sdr. A(L) Tanggal Pengkajian : Rabu,25 januari 2023

Umur : 23 Th No.RM : 01025xxx

C. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan diantar oleh orang tuanya ke Rumah sakit karena sering menyendiri
dan mendengar suara bisikan sedang mendongeng sehingga menjadi mengantuk dan lemas
dan mengamukkk berate dengan kakak perempuan angkatnya .
D. FAKTOR PRESIPITASI
Pasien mengatakan marah kepada kakak perempuannya karena selalu dipojokan dikeluarga
sehingga selalu menyendiri dikamar dan pasien mengatakan saat lemas dan selalu
mendengar bisikan seperti didongengkan .
E. FAKTOR PREDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumny Berhasil Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3. Riwayat psikologis
Pelaku Usia Korban Usia saksi Usia
Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan Kakak 28 Sdr.A 23 - -
pertama
Kekerasan - - - - - -
dalam keluarga
Tindakan - - - - - -
kriminal
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD: 123/90 mmHg, N : 88x/menit, S: 36.5⸰C, RR:22x/menit
2. Ukur : TB : 160 Cm, BB : 49 Kg
3. Keluhan fisik Ya Tidak √
Jelaskan : pasien mengatakan sering lemas dan ngantuk
G. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

= Pasien

_ _ _ _ = Orang tinggal serumah

= Garis keturunan
Sdr.A adalah seorang anak kedua dari 2 bersaudara yaaitu kaka pertama perempuan
angkat dan memiliki adik laki laki .Sdr.A tinggal bersama ayah ibunya dan adik laki
lakinya
2. Konsep diri
 a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, dan tidak mengeluh akan
bentuk tubuhnya
b. Identitas
Pasien mengatakan bahwa dirinya laki-laki berumur 23 tahun belum menikah dan
ingin cari pekerjaan .
Pasien mengatakan perperan sebagai seorang anak
c. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat keluar dari rumah sakit karena sudah merasa
sembuh dan ingin berubah menjadi lebih baik serta ingin bekerja
d. Harga diri
Pasien mengatakan minder kepada kaka tiri perempuannya kaena keluarga lbih
mempercayainya
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang paling berharga di dalam hidupnya saat ini adalah
ibu, bapak, kakak, dan adiknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien mengatakan mengikuti kegiatan di masyarakat seperti karang taruna, tetapi
selama sakit pasien menjadi jarang mengikuti.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan enggan berinteraksi dengan teman - temanya.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam dan dapat menjawab saat diberi pertanyaan
mengenai jumlah rakaat dalam shalat
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu
H. STATUS MENTAL
1. Penampilan
√
 Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara pakaian tidak seperti
biasanya
Jelaskan : Pasien berpenampilan rapi dengan berpakaian sesuai dengan tempatnya
2. Pembicaraan
√ Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis
Jelaskan : Pasien berbicara dengan gagap, intonasi pelan dan bicara terus diulang- ulang
3. Aktivitas motorik
√ Lesu Tegang Gelisah Kompulsih
Agistatik Grimasen tremor
Jelaskan : Pasien tampak lesu dan gelisah
4. Alam penasaran
√ Sedih √ Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien mengatakan sedih dan takut dirinya ditinggal orang yang
disayanginya sehingga membuatnya sedih dan khawatif
5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Pasien mampu mengekspresikan perasaannya
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
√ Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : Pasien tampak kontak mata menghidar saat diajak bicara
7. Persepsi
Halusinasi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Pasien sering mendengar suara didongengkan san merasa mengantuk dipagi
hari
8. Proses pikir
Sirkumstasial Tangensial Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas Blocking

√ Pengulangan pembicaraan/persevariasi
Jelasakan : Pasien mengulangi kata – kata yang sama yaitu salah satu nama adiknya
9. Isi pikir
√ Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir

Jelaskan : Klien meyakini kejadian yang terjadi di lingkungan terkait dengan dirinya
yang memiliki riwayat gangguan penyakit gangguan jiwa
10. Tingkat kesadaran
√ Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Pasien tampak bingung dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik,
mengetahui orientasi tempat dan waktu
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
√ Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : Pasien tidak ada masalah dalam gangguan daya ingat baik dalam kejadian
jangka panjang atau kejadian jangka pendek. Pasien hanya sesekali lupa.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
√ Mudah terlatih Tidak mampu
Tidak mampu berhitung Berkonsentrasi sederhana
Jelaskan : Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik serta mampu berhitung saat
diberikan pertanyaan
13. Kemampuan penilaian
√
 Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien mengatakan kadang suka bingung dan ragu saat akan menilai sesuatu
14. Daya titik diri
√ Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :Pasien mengatakan mampu mengenali penyakit yang dideritanya dan tidak
mengingkari terhadap penyakit karena pasien mampu menyebutkan kenapa pasien bisa
seperti ini dan penyebab mengapa pasien bisa di bawa ke rumah sakit jiwa.
I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
1) Makan
Pasien mengatakan makan sendiri tanpa bantuan
2) Pakaian
Pasien mengatakan mampu memenuhi/menyediakan kebutuhan pakaian secara
madiri, pasien mengatakan bisa mencuci baju dan menyetrika baju sendiri
3) Uang transportasi
Pasien mengatakan belum mampu untuk transportasi di rumah. Masih butuh
pendampingan karena belum bekerja
4) Keamanan tempat tinggal
Pasien mengatakan lingkungan di sekitar tempat tinggal aman
5) Perawatan kesehatan
Pasien mengatakan keluarganya selalu memeriksakan kesehatannya di pelayanan
kesehatan terdekat
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
- Mandi
Pasien mengatakan mandi 2x sehari tanpa bantuan perawat
- BAB/BAB
Pasien mengatakan BAB/BAK pada tempatnya , pasien bisa membersihkan
setelah BAB/BAK
- Kebersihan
 Pasien bisa bersih – bersih secara mandiri
- Ganti pakaian
Pasien mengatakan mengganti pakaian sekali sehari sehabis mandi pagi dan
mandiri dalam mengganti pakaian

- Makan
Pasien mengatakan makan 3x sehari secara mandiri tanpa bantuan
b. Nutrisi
- Pasien mengatakan mampu makan secara mandiri, pasien puas dengan pola
makan di rumah sakit ini
- Pasien mengatakan ketika makan selalu bersama dengan teman yang lainnya
- Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis satu porsi
- Pasien mengatakan nafsu makan meningkat
- BB : 55 Kg
- BB Tertingi : 65 Kg
- BB Terendah : 48 Kg
- Pasien mengatakan makann sesuai dengan yang diberikan rumah sakit
c. Tidur
- Pasien mengatakan ada masalah saat tidur karena mendengan bisikan
- Pasien mengatakan merasa segar saat bangun tidur
- Pasien mengatakan tidak suka tidur siang paling tidur siang hanya 1 jam,
jika siang hari lebih suka ngobrol
- Pasien mengatakan yang menolong untuk tidur adalah suasana yang tenang
- Pasien mengatakan waktu tidur malam jam 21.00 WIB
- Pasien mengatakan waktu bangun jam 06.00 WIB
- Pasien mengatakan terkadang sulit tidur, terkadang tidak sulit untuk tidur
- Pasien mengatakan sering terbangun saat malam dan mendengar suara –
suara bisikan
- Pasien mengatakan tidak merasa bangun terlalu pagi
- Pasien mengatakan merasa bicara saat tidur
d. Kemampuan klien dalam
 - Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Pasien mengatakan bisa makan, mandi, dan memakai pakaian sendiri
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Pasien mengatakan sulit membuat keputusan untuk dirinya sendiri
- Mengatur penggunaan obat
Pasien mengtakan rutin minum obat sesuai yang diberikan perawat
- Melakukan pemeriksaan kesehatan
Pasien mengatakan memeriksakan kesehatanya saat ada keluhan saja
e. Klien memiliki sistem pendukung
Pasien mengatakan yang selalu mendukunya adalah keluarganya yaitu bapak,
ibu, kakak, adek dan teman – teman yang dekat dengan pasien
f. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Pasien mengatakan belum bekerja dan pasien mengatakan mempunyai hobi
bermain gitar
J. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

√ Olahraga Mencelakai diri

K. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
 Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
-
L. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medis : F20.3 Undifferentiated Schizophrenia
2. Terapi Medik :
- Risperidone 2x2 mg
- Soroquel 2x400 mg
- THP 2X2 mg
M. ANALISA DATA
NO Tanggal/Jam Data Masalah TTD
Keperawatan
1. Rabu,25 DS : Gangguan persepsi Meli
januari 2023 - Pasien mengatakan sensori: halusinasi
10.00 wib sering mendengar pendengaran
suara-suara dan
bisikiakm seperti
didongengksn

DO :
- Terlihat pasien
tampak gelisah dan
mondar mandir
- Pasien tampak lesu
dan lemas

2. -
N. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

 Gangguan persepsi sensori:
Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

P. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
1. Gangguan Setelah dilakukan SP 1 : SP1: Meli
persepsi tindakan 1. Identifikasi 1. Mengidentifik
sensori : keperawatan halusinasi jenis, asi halusinasi
halusinasi selama 1x5 jam isi, waktu, respon, untuk
pendengaran klien mampu dan frekuensi mengetahui
mengatasi/mengon 2. Jelaskan cara jenis, isi,
trol halusinasi mengontrol waktu, respon,
pendengaran halusinasi dan frekuensi
dengan kriteria menghardik, 2. Menjelaskan
hasil : Latih cara cara
mengontrol mengontrol
1. Klien mampu
halusinasi dengan halusinasi
mengontrol
menghardik dengan cara
halusinasi
3. Masukkan jadwal menghardik,
dengan SP 1
kegiatan dan melakukan
(menghardik)
untukmenghardik kegiatan
 3. Melatih cara
mengontrol
halusinasi
dengan cara
menghardik
4. Membantu
klien untuk
memasukkan
kegiatan harian
untuk
menghardik

Q. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tanggal DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1. Rabu,25 Gangguan DS : S: meli
januari 2023 persepsi sensori : - Pasien Pasien mengatakan
Jam 11.00 halusinasi mengatakan sering mendengar
WIB pendengaran sering mendengar suara-suara bisikan,
suara-suara bisik terdengar sewaktu-
bisikan seperti waktu
didongengkan O:
Pasien mampu
DO :
menyebutkan
- Terlihat pasien
penyebab
tampak gelisah
halusinasi,
dan mondar
frekuensi halusinasi
mandir
A:
- Tanpak lemas
Halusinasi
dan selalu
P:
mengantuk
SP 1 Evaluasi SP 1,
1. Mengidentifikasi lanjutkan SP 2 dan
halusinasi jenis, masukan kedalam
isi, waktu, jadwal kegiatan
respon, dan
frekuensi
2. Menjelaskan cara
mengontrol
halusinasi
menghardik,
minum obat,
bercakap-cakap,
dan melakukan
kegiatan
3. Melatih cara
mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
4. Memasukkan
pada jadwal
kegiatan untuk
menghardik

RTL : Evaluasi SP 1
 JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN

Jam Kegiatan M B A
07.00 Bangun dan merapikan tempat tidur ✓
07.30 Mandi ✓
08.00 Sarapan ✓
10.00 Menghardik ✓
12.00 Makan siang ✓
12.30 Minum obat ✓
14.00 Tidur siang ✓
16.00 Membereskan tempat tidur ✓
17.00 Mandi ✓
20.00 Makan malam ✓
21.00 Tidur ✓

Keterangan :

M : Mandiri

B : Bantuan

A : Alfa (tidak dilakukan)