PRODI D III KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tgl. Pengkajian : 23-12-2019 No. Register : 10xxxx

Jam Pengkajian : 13.15 WIB Tgl. MRS : 23-12-2019
Ruang/Kelas : Antariksa 3 Jam MRS : 08.30 WIB

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. U Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pekerjaan : Ibu rumah tangga A l a m a t : Baratajaya 2A No 55A

Gol. Darah :B Hubungan dengan Klien : suami

Alamat : Baratajaya 2A No 55A

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Pasien mengatakan nyeri ulu hati, lemas

III. DIAGNOSA MEDIS

Gastritis

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pada tanggal 23 Desember 2019 pukul 08.30 WIB pasien datang ke Rumah Sakit TNI

AU Soemitro Surabaya dengan keluhan nyeri ulu hati sejak kemaren, mual, muntah

satu kali pagi ini, lemas, diare, demam, nyeri hilang timbul. Dengan hasil TTV:

S:36,0C N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD: 140/80 mmHg. Saat di UGD pasien diberi

terapi atau obat atau tindakan sebagai berikut:

1) 09.00 cek Darah Lengkap

2) 09.00 Infus Flutrolit 500 cc / 7 tpm

3) 09.05 Injeksi Omeprazol

4) 11.20 Injeksi Ondansetron 1 ampul IV

5) 11.25 Injeksi Ceftriaxon

6) 11.25 Setelah dilakukan observasi TTV dengan hasil, TD: 160 / 90 MmHg RR: 20

X/mnt N: 98 X/mnt S: 360C

7) Setelah 2 jam, kemudian pasien dibawa ke ruangan rawat inap antariksa 3

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.

V. GENOGRAM
 Ny. U Tn. S
Tn. R

57 thn 59

Nn. A
Tn. D

Keterangan :

= laki-laki = meninggal

= perempuan

= pasien ------ = tinggal serumah

VI. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola persepsi - manajemen Pasien mengatakan mandi dua Pasien mengatakan hanya
kesehatan kali sehari, gosok gigi tiga kali diseka selama dua kali sehari,
sehari, mencuci rambut tiga gosok gigi dua kali sehari dan
kali seminggu, potong kuku potong kuku satu kali seminggu
satu kali seminggu
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola nutrisi – metabolic pasien mengatakan makan dan pasien mengatakan selama sakit
minum nafsu
tidak mengalami masalah. makan menurun. Makan 3 x/hari
Makan 3 x/hari dengan nasi, namun sedikit-sedikit kadang
sayur, dan ikan, satu porsi tidak habis, minum 3-4 gelas/hari
habis. Minum 6-8 gelas/hari

Pola eliminasi Pasien mengatakan BAB Pasien mengatakan BAB

2x/hari , BAK 6x/hari 1x/hari , BAK 3x/hari

Pola latihan – aktivitas Pasien mengatakan dapat Pasien mengatakan hanya

beraktivitas terbaring dan tidak
secara normal melakukan aktivitas apapun

Pola kognitif perseptual Pasien mengatakan dapat Pasien mengatakan masih dapat
berkomunikasi dengan baik berespon
dengan orang lain, dan dan berkomunikasi dengan baik,
mengerti apa yang dibicarakan, akan tetapi selama sakit pasien
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

berespon dan berorientasi jarang berbicara hanya

dengan baik dengan orang- seperlunya saja
orang sekitar

Pola istirahat tidur Pasien mengatakan dapat pasien mengatakan dapat

tertidur lelap tertidur lelap
selama kurang lebih 6-8 jam selama kurang lebih 6-8 jam

Pola konsep diri – persepsi diri Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan bahwa
pernah mengeluh pasien bisa
pada kondisi tubuhnya menerima keadaan yang
sekarang, dan harga diri pasien
semakin bertambah karena ada
dukungan dari keluarga

Pola peran dan hubungan Pasien mengatakan hubungan Pasien mengatakan : hubungan
 ADL
Pola reproduksi/seksual
Pola keyakinan dan nilai
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Baik
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Suhu = 36,0C
Nadi = 80 x/menit,
Di Rumah Di Rumah Sakit
pasien dan keluarganya pasien dan keluarga tampak
tampak
harmonis, selama sakit
harmonis, peran sebagai ibu
rumah tangga dan ibu bagi
anaknya
Pasien mengatakan sudah
menikah dan mempuyai 2
orang anak
Pasien mengatakan beragama Pasien mengatakan belum
islam dan pernah sholat
selalu sholat 5 waktu karna kondisi sakitnya, selama
sakit pasien banyak berdoa
untuk kesembuhannya
 pernapasan = 20 x/menit

tekanan darah = 140/80 mmHg

C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata :
Inspeksi : konjungtiva normal, pupil isokor
Palpasi : tidak ada gangguan penglihatan

b. Hidung :
Inspeksi : simetris, tidak ada sumbatan dan perdarahan
Palpasi : tidak ada bengkak dan nyeri tekan

c. Mulut :
Inspeksi : mukosa bibir lembab,warna bibir merah muda
Palpasi : tidak ada sariawan atau nyeri

d. Telinga :
Inspeksi : simetris, tidak ada tanda infeksi
Palpasi : tidak ada nyeri

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

a. Kepala :
Inspeksi : simetris, warna rambut hitam
Palpasi : tidak ada benjolan di area kepala
b. Leher :
Inspeksi : simetris, tidak ada kelenjar gondok
Palpasi : tidak ada benjolan di area leher

E. Pemeriksaan Thoraks
a. Pemeriksaan paru :

Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan

 Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikular

b. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada pembekakan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung berbunyi pekat
Auskultasi : bunyi jantung S1 lub dan S2 tunggal

F. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Palpasi : nyeri tekan di perut bagian kiri atas
Perkusi : suara timpani
Auskultasi : bising usus normal 8 x/mnt

G. Pemeriksaan Kulit/Integument

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : lembab, tidak ada luka

H. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

Seluruh anggota tubuh bekerja dengan baik

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

Pemeriksaan laboratorium

Hematologi Hasil Normal

Hemoglobin 12,9 L: 13,4 – 17,0 gr / dl

P: 11,4 – 15,1 gr / dl

Leukosit 13.000 L: 4.700 – 10.300 mm

P: 4.300 – 11.300 mm

LED L: 2 – 13 mm

P: 2 – 20 mm

Diff Count

Eosinopshil 1–3%

Basophil 0–1%

Stab 3–5%

Segmen 55 – 60 %

Lymfosit 25 – 33 %

Monosit 3–7%

Trombosit 365.000 150 – 350 ribu

PCV 39,6 L: 40 – 70 %

P: 40 – 42 %

KIMIA KLINIK

SGOT 30,3 L: 5 – 39 P: 5 – 30 U/I

SGPT 32,5 L: 5 – 49 P: 5 – 30 U/I

Gula Darah Acak 126 < 140 mg/dl

Urine Lengkap Hasil Normal

Berat jenis 1.025 1.000 – 1.030

Ph 6,5 4,5 – 8,0

Leukosit esterase Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Albumin Negatif Negatif

Glucose Negatif Negatif (normal)

Keton Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Darah (Blood) Negatif Negatif

 Sedimen

Mikroskopis

Eritrosit 0–1 0 – 2 I/P

Lekosit 1–2 0 – 5 I/P

Epithel 1–2 3 – 5 I/P

Kristal Negatif Negatif

Lain – lain Negatif Negatif

Makroskopis

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

1) Infus Flutrolit 14 tpm

2) Injeksi Omeprazol 2x1 vial
3) Injeksi Ondansetron 2x1 ampul
4) Sucralfat syrp 3x sendok makan
5) Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram
6) Injeksi Scntagesic 3x1 ampul k/p panas
7) Diet + BH
8) Oral bisoprolol
 Perawat yang mengkaji
ttd

( Nama Lengkap )

ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan nyeri di perut Iritasi mukosa lambung Nyeri akut

D.0077
berulang bagian ulu hati

P : penyakit yang diderita

Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : nyeri di perut bagian ulu hati

S:6

T : sewaktu-waktu

DO : Suhu : 36,0C

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Tekanan darah : 140/80 mmHg

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nyeri (akut) b/d inflamasi mukosa lambung.

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut

PERENCANAAN

NO DIAGNOSIS TT
KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA RASIONAL NAMA
JELAS

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Agar pasien dan

tindakan selama saling percaya keluarga pasien
3x24 jam 2. Anjurkan kompres percaya dengan
diharapkan hangat perawat
3. Ajarkan teknik 2. Membantu
nyeri yang dirasakan
relaksasi mengurangi rasa
pasien dapat
berkurang 4. Lakukan observasi nyeri
tanda-tanda vital 3. Membantu pasien
dengan kriteria
5. Kaji karakteristik menjadi rileks
hasil:
nyeri yang 4. Untuk mengetahui
1. P: tidak ada dirasakan pasien tanda-tanda vital
nyeri yang 6. Bantu kolaborasi seperti: tekanan
dikeluhkan dengan tim medis darah, suhu, nadi
2. Q: tidak ada dalam pemberian 5. Untuk mengetahui
keluhan kualitas terapi analgetik tingkat nyeri pasien
nyeri 6. Obat analgetik
3. R: tidak ada dapat membantu
lokasi nyeri mengurangi nyeri
4. S: 0 pasien
5. T: tidak ada
keluhan
seberapa sering
rasa nyeri yang
muncul
6. Suhu: 36,5-
37,5oC
7. RR : 16-24
x/menit
8. Nadi : 60-100
x/menit
9. TD : 120/80
mmHg
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(IMPLEMENTASI)
NO HARI/TGL/JAM DX KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN TT NAMA
JELAS
1 KAMIS 23-12- Nyeri Akut 1. Membina hubungan
2019 (D.0077) saling percaya
13.15 2. Melakukan observasi
13.25 tanda-tanda vital
3. Mengkaji
15.20
karakteristik nyeri
14.00 yang dirasakan
pasien
16.15
4. Mengajarkan teknik
17.08 relaksasi
5. Menganjurkan kompres
hangat
6. Membantu kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
terapi analgesik
 2 JUM’AT, 24- 1. Membina hubungan
12-2019 saling percaya
11.39 2. Melakukan observasi
12.55 tanda-tanda vital
13.05 3. Mengkaji
13.15 karakteristik nyeri
13.35 yang dirasakan pasien
4. Mengajarkan teknik
relaksasi
5. Menganjurkan
kompres hangat
6. Membantu kolaborasi
dengan tim medis dalam
pemberian terapi
analgesik
3 SABTU, 25-12- 1. Melakukan
2019 observasi tanda-tanda
15.55 vital
16.29 2. Mengkaji
16.29 karakteristik nyeri
yang dirasakan pasien
3. Membantu kolaborasi
dengan tim medis dalam
pemberian terapi
analgesik

EVALUASI

NO DX KEPERAWATAN HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI TT

(SOAP/SOAPIER) NAMA
JELAS

1. Gastritis Akut Kamis 23 Desember 2019 S : pasien mengatakan nyeri di perut

Pukul 13.15 – 17.00 WIB berulang

bagian ulu hati

 P : penyakit yang diderita

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri di perut bagian ulu hati

S:6

T : sewaktu-waktu

O : Suhu : 36,0C

RR : 80 x/menit

Nadi : 20 x/menit

TD : 140/80 mmHg

pasien dan keluarga pasien percaya

dengan

perawat, pasien melakukan istirahat

yang

dianjurkan oleh perawat, pasien

melakukan

kompres hangat yang dianjurkan

oleh perawat,

pasien diberikan obat oleh perawat

injeksi

Santagesic untuk meredakan nyeri

 dan obat oral

Dexamethasone untuk peradangan

lambung.

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi di lanjut no. 2,3,4,5,6

2 Gastritis Akut Jumat 24 Desember 2019 S : pasien mengatakan nyeri di bagian

Pukul 11.30 – 13.00 ulu hati

berkurang

P : penyakit yang diderita

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri di perut bagian ulu hati

S:3

T : sewaktu-waktu

O : suhu : 36,0C

RR : 20 x/menit

Nadi : 84 x/menit

TD : 140/60 mmHg

pasien melakukan istirahat yang

dianjurkan oleh

perawat, pasien melakukan

 kompres hangat yang dianjurkan

oleh perawat, pasien diberikan oleh

perawat obat injeksi Santagesic

untuk meredakan nyeri dan obat

Sucralfat syrp untuk mencegah

adanya tukak lambung.

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: intervensi dilanjut no. 4,5,6

Gastritis akut Sabtu 25 Desember 2019 S : pasien mengatakan tidak ada

Pukul 15.15 – 16.30 keluhan

3 P : penyakit yang diderita

Q : sudah tidak ada rasa nyeri

R : nyeri di bagian perut berkurang

S:0

T : nyeri yang dirasakan berkurang

O : Suhu : 36,0C

RR : 20 x/menit

Nadi : 84 x/menit

TD :110/60 mmHg

pasien diberikan oleh perawat

injeksi Omeprazole untuk mencegah

 adanya gangguan pada lambung.

A : Masalah nyeri akut teratasi

P : intervensi dihentikan pasien KRS,

pasien

kontrol, senin 30 – 12 – 2019

Obat pulang:

Amlodipin 1x10 mg

Bisoprolol 1x2,5 mg

Imbost 2x1

Cefixime 2x100 mg

Omeprazole 2x1

ISDN 2x5 mg