SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN, KEBUTUHAN POLA
TIDUR DAN THERMOREGULASI PADA KASUS POST OP HERNIA
NUCLEUS PULPOSUS (HNP) DI PAVILIUN ASOKA KELAS 1
KAMAR 307 RSUD UNDATA PALU

OLEH :

KELOMPOK X

YUNUS Y. BUMULO RAI CRISTOVEL

SYAFITRI DAMAYANTI SRI MANIKA AYU
DITYA YUNITA S.M.AMIN WELLY SAFIRA
KARMILA

PRECEPTOR RUANGAN PRECEPTOR INSTITUSI

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI PROFESI NERS
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk

Jam Masuk

Ruangan / Kamar

No RM

Diagnosa Medis

Tanggal Pengkajian

A. IDENTITAS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. P

Umur : 77 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Ampibabo

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

 Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku :Bugis

Alamat : Ampibabo

Hubungan dengan pasien : Anak Kandung

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS

Pasien mengatakan nyeri dibagian punggung bawah

2. Riwayat keluhan utama

Pasien masuk IGD RSUD UNDATA pada tanggal 21 Oktober

2022 pukul 15:00 dengan keluhan nyeri dibagian punggung bawah

dan tungkai terasa lemah. Nyeri dirasakan sejak ± 5 tahun yang lalu

akibat terjatuh dirumah. Nyeri yang dirasakan hilang timbul, sakit

dirasakan ± 1 bulan terakhir. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk

dan menjalar ke kedua tungkai hingga terasa keram dan kebas.

3. Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengatakan nyeri dibagian belakang

4. Keluhan lain yang menyertai

Pasien mengatakan akibat nyeri yang sangat menganggu sehingga

pasien susah tidur, pasien juga mengatakan badannya panas dan

merasa demam.
5. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan belum pernah di rawat di RS dan pasien

memiliki riwayat hipertensi

6. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan orangtuanya memiliki riwayat hipertensi

7. Riwayat alergi dan obat

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun

 C. GENOGRAM

A B
X X X X

C D

X X X X X X X X F
X
G

X
X

X X
X

Keterangan :

A = Orangtua ayah pasien = Laki-Laki

B = Orangtua Ibu pasien = Perempuan

C = Ayah pasien bersaudara X

= Pasien

D = Ibu pasien bersaudara X = Meninggal

E = Pasien bersaudara = Garis Keturunan

F = Orangtua suami pasien = Tinggal Serumah

G = Suami pasien bersaudara

H = Anak pasien
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Persepsi Kesehatan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
masih betapa pentingnya
mempertahankan menjaga kesehatan.
kondisi
kesehatannya.
2 Pola Metabolik Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Nutrisi nafsu makannya nafsu makan baik
baik. Makan 3x makan 3x sehari 1
sehari dalam 1 porsi porsi dihabiskan.
dihabiskan. Tidak Minum lancar 6-8
ada gangguan gelas sehari.
mengunyah atau
menelan. Pasien
minum 6-8 gelas
sehari dengan
ukuran 200 mil.
3 Pola Istirahat / Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Tidur tidak ada gangguan jarang tidur siang
tidur. Tidur siang ± 2 dan malam harinya
jam dan tidur malam pasien sering
± 8 jam. terbangun karena
merasakan nyeri
yang hebat.
4 Pola Kebersihan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Diri mandi 2x sehari, semenjak sakit
menggosok gigi, belum pernah mandi
keramas dan tetapi badannya
memotong kuku jika hanya di lap dengan
kuku sudah mulai air hangat.
panjang.
5 Pola Eliminasi Pasien mengatakan Pasien
BAK ± 3-4 kali menggunakan foley
sehari pada pagi, kateter (400 cc / 6
siang dan malam jam). Urine
hari. Warna urine berwarna kuning
kuning jernih, bau jernih dan berbau
khas urine. Pasien khas urine. Pasien
BAB 1 kali sehari mengatakan saat
dengan konsistensi sakit belum BAB.
padat dan berwarna
kuning kecoklatan.
6 Pola Aktivitas Pasien mengatakan Pasien mengatakan
 tidak memiliki tidak dapat
kesulitan dalam melakukan aktivitas
beraktivitas dan selama sakit dan
melakukan aktivitas hanya bisa dibantu
secara mandiri. keluarga dalam
beraktivitas.
7 Pola Hubungan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Peran selama di rumah selama sakit di
perannya sebagai damping oleh
istri dan ibu keluarga.
8 Pola Koping Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Toleransi Stres selalu senang ketika keterbatasan untuk
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
yang biasa dia karena rasa nyeri
lakukan. pada bekas operasi
tulang belakang.
9 Pola Nilai Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Kepercayaan selalu berdo’a pada selalu berdo’a untuk
saat sholat agar kesembuhannya.
Allah SWT selalu
melindunginya.

E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 65 Kg
BB saat sakit : 50 Kg
Tinggi badan : 165 cm
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
TD : 165/77 mmHg
N : 112 x/menit
S : 38̊C
RR : 24 x/menit
SPO2 : 94%
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam beruban,
rambut dan kepala terlihat kotor
Palpassi : Tidak teraba pembengkakan dikepala pasien, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan,dan rambut sedikit rontok
2. Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, sclera Nampak
putih, konjungtiva normal (merah mudah), tidak ada
anemis, tidak ada mata cekung, pupil isokor
 Palpasi : Tidak ada cidera dikantong mata, tidak terdapat nyeri
tekan pada kedua bola mata
3. Hidung
Inspeksi : Bentuk rongga hidung simetris, tidak ada cairan / lendir,
tidak terdapat deviasi septum, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada
perdarahan yang keluar dari lubang kiri dan kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung dan tidak ada
benjolan
4. Telinga
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, bentuk telinga kiri dan
kanan normal, tidak ada tanda-tanda peradangan,fungsi
pendengaran baik, tidak ada secret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak adda
peradangan tonsil lidah bersih, tidak ada labio schizer,
keadaan gigi bersih
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dibibir, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak Nampak pembengkakan
kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening,
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak terdapat benjolan
7. Dada (Jantung dan Paru-paru)
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak menggunakan alat bantu pernafasan,
iktus cardis tidak Nampak
Palpasi : Pada dada tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa,
vocal premitus teraba sama, pada jantung iktus cardis
teraba pada area intercostal ke-5 mid klavikula
Perkusi : Bunyi paru terdengar sonor, bunyi jantung redup
Auskultasi : Pada dada bunyi nafas vesikuler, dan tidak ada
terdengar suara nafas tambahan, pada jantung terdengar
suara seperti lup-lup
8. Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak ada benjolan
Auskultasi :
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian perut, tidak terdapat
pembesaran hepar
 Perkusi : Timpani
9. Genitalia / anus
Inspeksi : Terpasang kateter
10. Ekstremitas atass
Inspeksi : Kedua tangan dapat di gerakkan, kekuatan otot kuat,
sebelah kiri terpasang IVFD RL 20 Tpm
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Kedua kaki dapat digerakkan,kekuatan otot kuat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua kaki klien
12. Kulit
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada leesi, tidak ada
bintik-bintik kemerahan, tidak ada tanda-tanda alergi
obatt
Palpasi : Turgor kulit lembab
F. Data penunjang
1. Hasil laboratorium
Hari / Tanggal : Minggu 30 oktober 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

HGB 12-3 12-16 g/Dl
WBC 15.2 4.0 – 11.0 ribu/uL
RBC 4.45 4.1 – 5.1 juta/uL
HCT 37.8 36 – 47 %
PLT 167 150 – 450 ribu/uL
MCV 84.9 81 – 99 fL
MCH 27.6 27 – 31 Pg
MCHC 32.5 31 – 37 g/dL
RDW-CV 14.4 11.5 – 14.5 %
MPV 6.8 6.5 – 9.5 fL
GDS 135 70 – 200 mg/dL
Na 137 136 – 146 mmol/I
K 4.1 3.5 – 5.0 mmol/I
CL 99 98 – 106 mmol/I
Neutrofil 9.5 20 – 40 %
Monofit 11.6 2–8%

2. Hasil rontgen
Tidak dilakukan pemeriksaan rontgen
3. Hasil USG
Tidak dilakukan pemeriksaan USG
G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

NO Nama Obat Dosis Terapi Kegunaan

1. Meropenem 1gr / 12 jam Inj Mengatasi infeksi bakteri

Mengobati infeksi

2. Anbucim 1 gr / 12 jam Inj saluran nafas atas atau

bawah, saluran kemih
dan kelamin, kulit dan
jaringannya lunak
3. Gentamicin 1 gr / 12 jam Inj Mengobati jenis infeksi
bakteri infeksi tulang,
endocarditis, infeksi
saluran kemih dan sepsis
4. Ketorolac 10 mg / 8 jam Inj
Meredakan peredangan
dan nyeri
5. Ranitidine /12 jam Inj
Menurunkan produksi
asam lambung berlebih
6. Kaltrofen 100 mg 2x1
Mengobati nyeri dan
radang sendi
7. Alprozolam 1x1
Mengatasi gangguan
kecemasan dan gangguan
8. IVFD RL 20 Tpm panic
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif :

- Pasien mengatalan nyeri pada bekas post op

- Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri agak mengganggu (skala 6)
- Pasien mengatakan sangat berhati-hati bila bergerak
- Pasien mengatakan merasa pusing
- Pasien mengatakan susah tidur
- Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari
- Pasien mengatakan merasa demam

Data Obyektif :

- Pasien Nampak meringis

- Pasien Nampak gelisah
- Terdapat nyeri tekan pada bekas post op
- Tampak diskontinuitas jaringan yang ditutupi verban
- Kesadaran composmentis
- Luka op sepanjang
- Tidur kurang lebih 5 jam sehari
- Mata Nampak merah
- Badan Nampak kaku dan tegang
- Pasien Nampak menggigil
- TTV :
TD : 165/77 mmHg
N : 112 x/menit
S : 38̊C
R : 24 x/menit
SPO2 : 94%
 ANALISA DATA

N Data Etiologi Masalah

O
1. DS :
- Pasien
mengatakan nyeri
luka bekas op di
bagian belakang
- Pasien
mengatakan nyeri
seperti di tusuk-
tusuk
- Pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul
- Pasien
mengatakan nyeri
agak
mengganggu
(skala 6)
- Pasien
mengatakan
sangat berhati-
hati bila bergerak
- Pasien
mengatakan
merasa pusing
DO :
- Pasien Nampak
meringis
- Pasien Nampak
gelisah
- Terdapat nyeri
tekan pada
bagian bekas op
di bagian
belakang
- Tampak
diskontinuitas
jaringan yang
ditutupi verban
- Kesadaran
composmentis
- TTV
 TD : 165/77
mmHg
N : 112 x/menit
S : 38̊C
R : 24 x/menit
SPO2 : 94%
- Luka op
sepanjang 19 cm
dibagian
punggung
belakang